老外科圍手術期相關感染劉朝陽

預防用藥目的主要是預防手術部位感染。包括：淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染。不包括：與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。第一頁，共六十三頁。抗菌藥物的預防性應用并不能代替無菌原則：嚴格的消毒滅菌技術精細的無菌操作其它預防措施：術中保溫血糖控制……第二頁，共六十三頁。預防用藥決定因素手術切口類別手術創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間感染發(fā)生機會和后果嚴重程度抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估......第三頁，共六十三頁。手術切口類別第四頁，共六十三頁。圍手術期預防感染抗生素使用原則《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)，鐘南山圍手術期抗菌藥物的預防性應用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用第五頁，共六十三頁。預防性應用抗生素的基本原則清潔手術

原則上不需用抗生素

切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)①手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者②手術涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術（人工瓣膜、人工關節(jié)、疝補片）④高齡或免疫缺陷等高危人群預防性應用抗生素清潔-污染手術污染手術第六頁，共六十三頁。抗菌藥物品種選擇應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。第七頁，共六十三頁。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌，頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，首先一代頭孢菌素。結(jié)腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物，可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G-桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數(shù)復雜、大型手術也用三代頭孢。第八頁，共六十三頁。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。第九頁，共六十三頁。給藥方法術前0.5-1小時麻醉開始時手術時間超過3小時失血量大(>1500ml)＞超過藥物半衰期的2倍不超過24小時抗菌藥物能有效覆蓋整個手術過程第十頁，共六十三頁。老年圍手術感染的相關問題第十一頁，共六十三頁。一、經(jīng)驗性應用抗生素

經(jīng)驗性應用抗生素≠個人習慣≠濫用抗生素第十二頁，共六十三頁?？股匕l(fā)熱≠炎癥≠感染第十三頁，共六十三頁。術后發(fā)熱原因分析切口部位感染肺部感染尿路感染導管相關感染手術副損傷偽膜性腸炎……第十四頁，共六十三頁。無菌組織/體液/血液中

發(fā)現(xiàn)致病微生物

+

臨床表現(xiàn)

感染診斷的金標準第十五頁，共六十三頁。感染診斷的難點－－是感染性疾病嗎？－－感染部位？－－感染的病原體？

老年外科感染隱匿性強，癥狀不典型，獲取可靠標本難，往往難以確定感染部位及病原體。第十六頁，共六十三頁。應初步判定是否為感染分析感染的部位（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關檢查）估計感染的病原體（細菌、真菌、病毒？）判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者根據(jù)患者的年齡、是否有基礎病,藥物過敏史根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況應在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進行細菌培養(yǎng)確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則第十七頁，共六十三頁。與病原體有關的感染分類社區(qū)獲得性感染

--傳染性疾病醫(yī)院獲得性感染

--耐藥性細菌、多重耐藥菌免疫功能低下患者感染

--機會性感染第十八頁，共六十三頁。不同部位感染的病原菌第十九頁，共六十三頁。肺部感染時間和病原體構(gòu)成48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520CAP<48h主要致病菌多為非多重耐藥菌，預后好肺炎支原體G＋菌為主,G－菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團菌第二十頁，共六十三頁。外科病人圍手術期導管多，如氣管插管、深靜脈置管、傷口引流管、胃管、尿管等，是圍手術期感染的重要原因二、導管相關感染第二十一頁，共六十三頁。呼吸機相關性肺炎氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一第二十二頁，共六十三頁。病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌第二十三頁，共六十三頁。危險因素第二十四頁，共六十三頁。診斷方法金標準：組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)第二十五頁，共六十三頁。臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%第二十六頁，共六十三頁。簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)

數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

第二十七頁，共六十三頁。初始治療：不伴有MDR高危因素可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416第二十八頁，共六十三頁。初始治療：伴有MDR高危因素可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或

?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧第二十九頁，共六十三頁。Day1

留取微生物標本開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善Day3

微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用療程7~8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)

必要時調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案第三十頁，共六十三頁。哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復發(fā)風險高患者第三十一頁，共六十三頁。導管相關血流感染

導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

第三十二頁，共六十三頁。致病菌凝固酶陰性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革蘭陰性菌如：大腸埃希菌、假單胞菌屬

真菌如：白色念珠菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。第三十三頁，共六十三頁。CRBSI的臨床表現(xiàn)1、插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出2、臨床感染癥狀：發(fā)熱>38℃，寒戰(zhàn)，低血壓≤90mmHg，少尿<20ml/h。3、導管相關并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。第三十四頁，共六十三頁。導管相關性感染診斷

（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

確診（具備1項）證明外周血細菌來源于導管或置管部位第三十五頁，共六十三頁。（1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。臨床診斷（具備任1項）有提示導管極有可能為感染的來源第三十六頁，共六十三頁。（1）具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。擬診（具備任一項）不能除外導管為感染的來源第三十七頁，共六十三頁。導管感染的處理導管的種類感染的程度和性質(zhì)導管對于患者的意義再次置管可能性及并發(fā)癥更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用拔除導管需要考慮的臨床相關因素第三十八頁，共六十三頁。1、懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的CRBSI，應當拔除導管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導管CRBSI，應當拔除導管。4、伴有以下情況的CRBSI患者均應拔除長期導管：嚴重感染，化膿性血栓靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病菌原體經(jīng)敏感抗微生素治療72小時以上仍有血流感染。拔除導管的條件第三十九頁，共六十三頁。僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性，同時送檢導管內(nèi)與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。不拔除導管的情況

第四十頁，共六十三頁?？股刂委?/p>

1.經(jīng)驗性抗生素治療

臨床診斷導管相關感染的患者，應根據(jù)患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。第四十一頁，共六十三頁。（1）抗菌素治療反應好，無免疫低下或心臟瓣膜病或血管內(nèi)假體可進行短療程治療，一般2周內(nèi)。（2）金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周（3）一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（4）凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對偏低，建議拔管后抗菌素治療5-7天。（5）腸球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治療7-14天。（6）多重耐藥的G-桿菌CRBSI，最初2種不同抗G-桿菌的抗菌素聯(lián)合用藥，降階梯治療至一種，療程7-14天。（7）CRBSI并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓靜脈炎一般4-6周。2.目標抗生素應用及療程第四十二頁，共六十三頁。多重耐藥菌感染老年外科患者圍手術期免疫力低下，院內(nèi)多重耐藥菌感染常見第四十三頁，共六十三頁。患者藥物細菌敏感性藥物PK/PD患者基礎狀態(tài)及高危因素抗菌治療時，患者是否存在MDR致病菌感染風險及病情嚴重程度是選用抗菌藥物的兩大關鍵由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應用等原因?qū)е挛覈退幘臋z出率逐漸上升，耐藥形式嚴峻多重耐藥時代，明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物第四十四頁，共六十三頁。MDR感染風險是決定抗菌治療方案的關鍵過去的90天進行過抗菌治療醫(yī)院內(nèi)感染且住院5天或以上病人所在社區(qū)或醫(yī)院的某些病原體對抗生素耐藥率高

在醫(yī)院進行過侵襲性操作免疫抑制性疾病或者接受過免疫抑制治療MDR感染的高危因素第四十五頁，共六十三頁。MDR致病菌感染危害嚴重一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001第四十六頁，共六十三頁。細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)

多重耐藥G-菌感染高危因素第四十七頁，共六十三頁。碳青霉烯類是產(chǎn)ESBL菌感染的治療首選產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇感染類型感染起源首選藥物可選藥物菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染社區(qū)獲得性感染1或2類碳青霉烯阿米卡星菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染院內(nèi)感染2或3類碳青霉烯阿米卡星非復雜性尿路感染社區(qū)獲得性感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸非復雜性尿路感染院內(nèi)感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸第四十八頁，共六十三頁。碳青霉烯類有效治療產(chǎn)ESBL菌感染碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達80-100%臨床有效率PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第四十九頁，共六十三頁。銅綠假單胞菌可選抗生素抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、比阿培南氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素一般根據(jù)藥敏表型第五十頁，共六十三頁。治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療，殺菌活性強鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外敏感性，耐藥菌株少含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性對鮑曼不動桿菌殺菌活性不如碳青霉烯類強1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第五十一頁，共六十三頁。百分比(%)聯(lián)合治療能顯著提高MDR革蘭陰性菌VAP患者充分抗菌治療的比例及28天細菌清除率HeylandDKetal.CritCareMed2008;36:737–744對一項隨機、對照研究的MDR(包括假單胞菌屬、不動桿菌屬以及其他MDR革蘭陰性菌)致病菌感染VAP患者亞群分析P=0.014P<0.001第五十二頁，共六十三頁。聯(lián)合治療方案銅綠假單胞菌抗假單胞菌碳青霉烯+氨基糖苷類抗假單胞菌碳青霉烯+磷霉素鮑曼不動桿菌抗不動桿菌碳青霉烯+舒巴坦抗不動桿菌碳青霉烯+多粘菌素第五十三頁，共六十三頁。重癥感染老年外科患者術后，尤其是急診、全身麻醉、大手術、臟器功能代償能力差、免疫功能低下，感染發(fā)展快，易導致病情惡化第五十四頁，共六十三頁。重癥感染概念損傷SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS/MOFinfection器官功能障礙參數(shù)：

低氧血癥（PaO2/FiO2<300）

急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時）

肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）

腹脹（無腸鳴音）

血小板減少癥（血小板計數(shù)<100×109/L）

高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）第五十五頁，共六十三頁。Mortalityofdiseasestate第五十六頁，共六十三頁。 －感染灶的充分引流 －早期經(jīng)驗性治療 －正確的目標性治療重癥感染的治療策略第五十七頁，共六十三頁。經(jīng)驗性抗生素治療三要素抗菌藥物

患者

病原體

發(fā)病場所基礎狀況人群構(gòu)成特定危險因素病原體種類病原體耐藥對病原體耐藥性、敏感性靶部位對病原體的濃度合適的給藥時間和方法患者是否能夠耐受合理針對性廣覆蓋盡可能考慮耐藥盡可能用安全、強效殺菌劑

重癥感染抗生素治療策略第五十八頁，共六十三頁。大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴重或混合或多重耐藥菌感染