派羅欣治療乙肝-張緒清重慶西南醫(yī)院課件

張緒清重慶西南醫(yī)院概述6例均為HBeAg陽性慢乙肝患者均不是母嬰傳播所致感染用派羅欣治療前病程至少2年以上1例為初治患者，4例為賀普丁耐藥者，1例為賀普丁和阿德福韋雙重耐藥者男、女各3例姓名性別年齡診斷時間以往治療ALTHBVDNA肝組織學KXF男2404.10賀,14月4106.349E+6G2S1LGY女3301.05賀,25月972.359E+6G1S1LHS男2603.09賀,22月2431.095E+6G1S0YCY男5204.07初治1225.240E+6NAYM女2902.03賀,40月599.716E+6G1S0WWW女2904.08賀,15月;ADV,20月107.29E+7G1S1病情簡介患者，男，24歲乙肝家族史：父親感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年10月20日既往抗病毒治療：拉米夫定,100mg,1/日,2005.09.15～2006.11.11派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：拉米夫定,治療初始聯(lián)用,100mg,1/日,2005.09.15～2006.11.11;YIDD+YVDD雙變異

派羅欣治療不良反應：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg不良反應的處理方法：首針體溫39.3℃,應用散列痛治療后正常06年11月12日中性粒細胞為0.8×109/L,應用粒細胞集落刺激因子150μg,共5針HBV-M測定說明測定指標測定方法陰性范圍單位HBsAgELISA≤1S/COHBsAb≤1S/COHBeAg≤1S/COHBeAb≥1S/COHBV-DNA：測定方法realtimePCR治療過程中各指標的變化HBV-DNAALT和HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第12周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換109108107106105104103102101治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-02-0324HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-06-1048病情簡介患者，女，33歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2001年05月10日診斷標準診斷依據(jù)HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBsAg(+)、HBsAg(-)ALT升高、AST升高HBV基因型：C型肝組織學檢查：G1S1診斷HBeAg陽性慢性乙肝既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2004-10-05100mg1/日2006-11-28Y1DD變異派羅欣治療治療期限：72周治療劑量：180μg不良反應：發(fā)熱及上感癥狀中度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2004-10-05100mg1/日2006-11-28Y1DD變異治療過程中各指標的變化107106105104103102101HBV-DNAALT及HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰HBsAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換HBeAg轉(zhuǎn)陰治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化病例3患者：LHS病情簡介患者，男，26歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2003年09月18日派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg不良反應：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2004-07-25100mg1/日2006-05-21重疊12周治療過程中各指標的變化項目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w24w84wALT(U/L)2439365545831561813HBsAg(S/CO)27.621.650.8640.08(ng/ml)0.06(ng/ml)HBsAb(S/CO)0.40.690.60.45(mIU/ml)1.84(mIU/ml)HBeAg(S/CO)21.70.500.4650(NCU/ml)0(NCU/ml)HBeAb(S/CO)3.50.370.8640.68(NCU/ml)0.81(NCU/ml)HBV-DNA(cp/ml)1.095E+063.387E+03未測出未測出未測出未測出WBC(10E9/L)7.012.952.572.863.093.68治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2006-08-1224HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2006-08-1224HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間2006-08-1224HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-01-2848HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間病例4患者：YCZ病情簡介患者，男，52歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年07月10日既往抗病毒治療：無派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：無不良反應：發(fā)熱及上感癥狀輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg治療過程中各指標的變化項目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w備注36wALT(U/L)122285245122694139HBV-M定性未院外檢查結(jié)果,電話告知結(jié)果

48HBsAg(S/CO)+13.74622.65615.7460.3-0.342HBsAb(S/CO)-0.4390.2290.2851.109+4.839HBeAg(S/CO)+5.86814.5780.6550.265-0.066HBeAb(S/CO)-1.7520.3272.0360.606+0.719HBV-DNA(cp/ml)5.24E+061.565E+054.7227E+03未測出未測出未測出未測出WBC(10E9/L)4.052.92.963.753.363.44治療過程中各指標的變化HBV-DNAALT和HBV-M定量HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第24周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰HBsAg血清轉(zhuǎn)換107106105104103102101HBeAg血清轉(zhuǎn)換治療期間隨訪期間治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-07-1524HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-07-1524HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-11-0936HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-11-0936HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間2007-11-0936病例5患者：YM病情簡介患者，女，29歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2002年03月01日既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2003-10-28100mg1/日2007-02-09Y1DD變異派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg不良反應：輕度脫發(fā)體重下降：<2.5kg聯(lián)用藥物藥物名稱聯(lián)用時間開始日期劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定治療初期2003-10-28100mg1/日2007-02-09重疊12周治療過程中各指標的變化項目0w治療期間隨訪期間4w8w12w24w36w48w12w24wALT(U/L)59183286164612528712HBsAg(S/CO)20.740.6830.2980.321HBsAb(S/CO)0.4571.4620.2500.597HBeAg(S/CO)6.1160.4760.40.24HBeAb(S/CO)1.8781.933.3121.739HBV-DNA(cp/ml)9.716E+05未檢出未檢出未檢出WBC(10E9/L)5.483.242.653.524.143.072.955.84治療過程中各指標的變化治療期間隨訪期間HBVDNA轉(zhuǎn)陰——第12周HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg轉(zhuǎn)陰治療過程中HBsAg和HBeAg半定量值的變化治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2007-02-1012HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2007-05-0524HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2007-05-0524HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間病例6患者：WWW病情簡介患者，女，28歲乙肝家族史：無感染途徑：不詳慢性乙型肝炎診斷日期：2004年08月17日既往抗病毒治療藥物名稱開始時間劑量方法結(jié)束日期備注拉米夫定2005-09-01100mg1/日2006-12-02阿德福韋2006-09-0710mg1/日2008-04-28診斷標準診斷依據(jù)HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBsAg(+)、HBsAg(-)肝組織學檢查：G1S1診斷HBeAg陽性慢性乙肝派羅欣治療治療期限：48周治療劑量：180μg聯(lián)用藥物：無治療過程中各指標的變化項目0w治療期間4w8w12w24w36w48wALT(U/L)1013372HBsAg(S/CO)11.9782，1230.448HBsAb(S/CO)0.4050.5700.796HBeAg(S/CO)22.93810.2480.924HBeAb(S/CO)1.9891.5541.835HBV-DNA(cp/ml)7.29E+076.607E+02未檢出WBC(10E9/L)5.673.813.10治療過程中各指標的變化阿德福韋治療派羅欣治療賀普丁治療1年YVDD治療小結(jié)派羅欣治療累積時間年-月-日(周)HBVDNA轉(zhuǎn)陰時間2008-07-3012HBeAg轉(zhuǎn)陰時間2008-10-2424HBeAg血清轉(zhuǎn)換時間HBsAg轉(zhuǎn)陰時間2008-10-2424HBsAg血清轉(zhuǎn)換時間治療體會——綜合報告適應指征：1.血清ALT水平血清ALT>2倍ULN是抗病毒治療的指征，血清ALT水平越高、其療效也越好。本組6例患者中4例治療前血清ALT>2倍ULN血清ALT水平介于1-2倍ULN者并非完全不應該進行抗病毒治療，而應動態(tài)觀測血清ALT水平變化后酌情考慮，如果血清ALT水平多次介于1-2倍ULN升高者、也應抗病毒治療。本組YM患者治療前兩次檢查血清ALT分別為52IU/L和59IU/L，經(jīng)派羅欣治療后，12周血清HBV-DNA降至不可檢測水平，24周就出現(xiàn)血清HBeAg和HBsAg的陰轉(zhuǎn)，并一直維持陰性，提示在確定某些患者是否應該進行抗病毒治療前，應動態(tài)觀測血清ALT水平變化，而不是單憑一次的檢查結(jié)果治療體會適應指征：2.肝組織學檢查肝組織炎癥活動度也被認為是進行抗病毒治療的指征之一，目前通常認為肝組織學顯示≥G2炎癥壞死者應該進行抗病毒治療，而且肝組織炎癥壞死程度越高、其最終治療效果也越好。本組病例中有5例治療前進行了肝組織學檢查，其中4例為G1、1例為G2，尤其是YM患者治療前血清ALT僅為59IU/L、且肝組織學檢查結(jié)果為G1S0，按現(xiàn)行標準認為不應該進行抗病毒治療，但經(jīng)派羅欣治療后均取得很好效果、實現(xiàn)了血清HBeAg陰轉(zhuǎn)，提示肝組織學檢查結(jié)果對確定患者是否接受抗病毒治療雖有一定的參考價值，但應具體情況具體分析治療體會用藥時機：針對拉米夫定耐藥的患者，只要血清HBVDNA水平大于105cp/ml，且血清ALT多次超過正常值上限，即可應用派羅欣治療；針對初治的慢性乙肝患者，如血清HBeAg陽性、HBV-DNA水平大于105cp/ml且血清ALT大于2倍正常值上限者，應優(yōu)先考慮應用派羅欣治療治療體會監(jiān)測指標：1.血清ALT水平接受派羅欣治療的患者，治療前12周至少應每4周檢測1次肝功能，如治療前及治療12周內(nèi)血清ALT水平至少1次超過5倍ULN而血清總膽紅素低于3倍ULN者，多提示最終療效較好且安全，本組6例患者中有2例治療前血清ALT水平升高超過5倍ULN、有3例治療12周內(nèi)血清ALT水平至少1次超過5倍ULN；治療12周后，可每12周檢測1次肝功能治療體會監(jiān)測指標：2.HBV-DNA水平血清HBV-DNA水平降低幅度與下降速度是評價與預測最終療效的重要指標之一。本組6例患者中有4例治療12周時血清HBV-DNA水平降至103cp/ml以下、治療24周時均降至103cp/ml以下，結(jié)合以往的治療經(jīng)驗，我們認為派羅欣治療24周時血清HBV-DNA水平下降速度越快、降低幅度越大，其HBeAg陰轉(zhuǎn)率也越高，血清HBsAg陰轉(zhuǎn)的可能性也越大治療體會監(jiān)測指標：3.HBeAg/HBeAb血清HBeAg陰轉(zhuǎn)率與血清轉(zhuǎn)換率是評價HBeAg陽性慢性乙型肝炎抗病毒療效的重要指標，血清HBeAg水平降低幅度與下降速度也有助于預測抗病毒治療的最終療效，然而目前常用的ELISA檢測方法不能很好對血清HBeAg水平進行定量分析，但如果在同一實驗室和同一廠家試劑檢測的情況下，其S/CO比值變化也有一定的參考價值，在一定程度上可以反映血清HBeAg水平變化趨勢治療體會監(jiān)測指標：4.HBsAg/HBsAb血清HBsAg陰轉(zhuǎn)率與血清轉(zhuǎn)換率是評價抗病毒療效的重要指標，血清HBsAg水平降低幅度與下降速度也有助于預測抗病毒治療的最終療效，然而目前常用的ELISA檢測方法不能很好對血清HBsAg水平進行定量分析，但如果在同一實驗室和用同一廠家試劑的情況下，其S/CO比值變化也有一定的參考價值，在一定程度上可以反映血清HBsAg水平變化趨勢，其中1例患者治療48周時HBsAg雖未陰轉(zhuǎn)、但S/CO比值較治療前已減少一半、再經(jīng)24周派羅欣治療后又終于出現(xiàn)HBsAg血清學轉(zhuǎn)換治療體會監(jiān)測指標：5.白細胞與血小板外周血白細胞、尤其是中性粒細胞與血小板水平對決定是否調(diào)整派羅欣用量和停止治療的重要指標。我們的經(jīng)驗顯示，外周血白細胞總數(shù)超過2×109/L且中性粒細胞總數(shù)超過1×109/L，血小板計數(shù)超過40×109/L，可以繼續(xù)原劑量治療，并加用利血生、血復生等升白細胞的藥物治療，如低于上述水平應在加用集落刺激因子或白細胞介素11(巨和粒)的同時繼續(xù)應用派羅欣治療或減量治療體會停藥指征：1.HBV-DNA水平派羅欣治療24周、甚至48周時，患者血清HBV-DNA水平較基線下降幅度低于2log時，提示繼續(xù)治療的效果差，應考慮停藥治療體會停藥指征：2.血清總膽紅素派羅欣治療期間，如血清總膽紅素超過3倍正常值上限，就提示患者存在重型化或失代償?shù)娘L險，應立即停藥治療體會停藥指征：3.精神癥狀派羅欣治療期間，如出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等精神癥狀時，應考慮停藥4.白細胞與血小板外周血白細胞總數(shù)低于2×109/L或中性粒細胞總數(shù)低于1××109/L，血小板計數(shù)低于40×109/L，且用藥后不能糾正者，應考慮停藥治療體會不良反應及處理：1.發(fā)熱及上感癥狀多數(shù)患者存在發(fā)熱及上感癥狀，如體溫低于38.5℃，可訴患者多飲水、不用任何藥物治療；如體溫高于38.5℃，可首次注射派羅欣后酌情應用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如散列痛治療體會不良反應及處理：2.白細胞減少外周血白細胞總數(shù)高于2.5×109/L或中性粒細胞高于1.5×109/L時，可暫不用藥物治療；外周血白細胞總數(shù)在2-2.5×109/L或中性粒細胞總數(shù)在1-1.5×109/L之間時，加用利血生、血復生等升白細胞的藥物治療；外周血白細胞總數(shù)低于2×109/L或中性粒細胞總數(shù)低于1×109/L，應加用集落刺激因子治療體會不良反應及處理：3.血小板減少血小板計數(shù)超過50×109/L時，可暫不用藥物治療；血小板計數(shù)介于40-50×109/L之間時，加用利可君、生血寶等升血小板藥物治療；血小板計數(shù)低于40××109/L時，應用白細胞介素11(巨和粒)治療4.其他脫發(fā)、體重下降及TSH異常等可暫不處理治療體會隨訪管理：眾所周知，病人的依從性好壞直接影響最終治療效果，由于派羅欣的不良反應較多，從而失去達到治療目標的機會，因此應對患者進行良好的隨訪管理，我們的經(jīng)驗主要如下：治療體會隨訪管理---密切與患者溝通對所有接受派羅欣治療的患者，我們均留下患者的電話、并將自己的電話告知患者，囑其有任何不適就與醫(yī)師聯(lián)系；另外，我們都會在患者注射第一針派羅欣后的24小時內(nèi)主動電話聯(lián)系患者，了解其有何不適、并指導其接受合適的處理，此后不定期電話聯(lián)系患者、鼓勵其繼續(xù)治療治療體會隨訪管理---定期隨訪對所有接受派羅欣治療的患者，前4周每2周門診隨訪1次檢查血常規(guī)；12周內(nèi)，每4周檢查1次肝功能；此后每12周門診隨訪1次檢查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA、乙肝病毒血清學標志等，向患者分析HBV-DNA、乙肝病毒血清學標志等結(jié)果的變化趨勢，預測其最終療效，增強患者繼續(xù)治療的信心治療體會隨訪管理---肝功能管理對所有接受派羅欣治療的患者，12周內(nèi)每4周檢查1次肝功能，告知患者血清ALT升高是派羅欣治療后的正常變化趨勢，對最終治療好壞有一定預測價值。我們的經(jīng)驗顯示，對所有接受派羅欣治療的患者，盡可能不要應用甘利欣、聯(lián)苯雙酯等降轉(zhuǎn)氨酶藥物，