急性心包炎2課件

急性心包炎病例資料（一）姓名：胡玉祥 出生地：安化性別：男 民族：漢族年齡：69歲 職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚 住址：益陽(yáng)安化縣病歷資料（二）現(xiàn)病史：患者訴1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，干咳為主，在診所間斷輸液治療10余天，咳嗽咳痰氣促癥狀進(jìn)行性加重，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,胸片考慮肺結(jié)核可能，至當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷為肺結(jié)核，給予乙胺酰胺異福片治療4天后，咳嗽咳痰氣促仍持續(xù)加重，不能平臥,并出現(xiàn)乏力納差惡心嘔吐，停用抗癆藥，至安化縣第二人民醫(yī)院急診完善胸部CT及肝腎功能檢查，提示肺部病灶不能確診，肝腎功能損害，由救護(hù)車于2013年11月15日20時(shí)10分急診入我院。起病以來(lái)，精神食欲睡眠差，大便干結(jié)，尿量減少，體重減輕約6斤。病例資料（四）體格檢查：T36.4℃，P104次/分，R25次/分，BP129mmHg/87mmHg,神志清楚，急性病容，坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙中下肺叩診偏濁音，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心臟向左下擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)彌散。心率104次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。未見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)癥，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。雙足背輕度凹陷性浮腫。病歷資料（五）外院輔助檢查：2013年11月14日安化第二人民醫(yī)院胸部CT示雙肺病變及右肺門腫塊，性質(zhì)待定，雙側(cè)胸腔積液，心影明顯增大。慢支并肺氣腫。

2013年11月14日安化第二人民醫(yī)院肝腎功能示ALT160U/L,AST560U/L,肌酐138umol/l。病例資料（六）入院診斷：1.原發(fā)性肺癌并胸膜心包轉(zhuǎn)移？2.雙側(cè)胸腔積液：結(jié)核？腫瘤？心力衰竭？3.慢支并肺氣腫4.藥物性肝腎損害5.高尿酸血癥入院后診療計(jì)劃：

1.一級(jí)護(hù)理，普食，臥床休息，病重，記24小時(shí)出入水量，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。

2.完善三大常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、結(jié)核抗體、血沉、心電圖、心臟彩超、彩超及肺功能及胸部CT等檢查。

3.暫給予復(fù)方甘草酸苷及雙環(huán)醇護(hù)肝治療及頭孢甲肟對(duì)癥治療。入院后處理

1（一）呼吸型態(tài)異常相關(guān)因素：與呼吸器官病變、心臟疾病有關(guān)。主要表現(xiàn)：患者呼吸急促、費(fèi)力、端坐呼吸。護(hù)理措施1、為病人提供一個(gè)舒適與安靜的環(huán)境，室內(nèi)空氣清新，維持在一個(gè)舒適的濕度和溫度。2、給予持續(xù)低流量氧氣吸入，嚴(yán)重呼吸困難患者要做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備工作。3、患者取坐位或半臥位?？墒闺跫∠陆?，肺容量增加，減輕呼吸困難。4、提供富有營(yíng)養(yǎng)易消化的食品，預(yù)防腹脹與便秘，中、重度病人應(yīng)予以流質(zhì)或半流質(zhì)。5、病人心情較緊張，護(hù)士應(yīng)給予精神上的安慰，緩解患者緊張情緒。6、教會(huì)患者掌握有效的呼吸技巧，指導(dǎo)其做深而慢的呼吸，以緩解癥狀。效果評(píng)價(jià)患者呼吸形態(tài)恢復(fù)正常，休息時(shí)無(wú)明顯氣促現(xiàn)象。（二）不能有效的清理呼吸道相關(guān)因素：與咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物粘稠有關(guān)。主要表現(xiàn):患者氣促、咳嗽、咳白色粘痰。預(yù)期目標(biāo)1、近期目標(biāo)：痰量減少，氣促減輕。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：無(wú)痰，呼吸平穩(wěn)。護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、氣味、量的變化。2、給予氧氣吸入，提高血氧含量。3、定時(shí)協(xié)助患者翻身，叩背，以利排痰。4、痰量多且粘稠者咳用負(fù)壓吸引器吸出氣道內(nèi)的分泌物。5、護(hù)士操作輕巧，說(shuō)話聲輕，盡量減輕患者的焦慮和恐懼。（三）氣體交換障礙相關(guān)因素：與慢性缺氧、排痰不暢有關(guān)。主要表現(xiàn)：咳嗽頻繁，呼吸困難。預(yù)期目標(biāo)1、近期目標(biāo)：咳嗽減輕，呼吸困難程度減輕。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：咳嗽緩解，呼吸困難緩解或最大程度減輕。效果評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度緩解，血氧飽和度在正常范圍。（四）皮膚完整性受損相關(guān)因素：與老年人皮下組織疏松，心包積液滲漏有關(guān)。主要表現(xiàn)：患者雙下肢足背輕度凹陷性水腫，行心包穿刺引流術(shù)后左側(cè)胸壁下緣可見(jiàn)一范圍約10×20㎝的深紫色瘀斑，無(wú)破潰，有液波感。護(hù)理措施1、體位：患者取半臥位，抬高雙下肢15~20°，以減輕水腫，同時(shí)注意局部皮膚護(hù)理，防止破潰。2、休息:可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，使尿量增加，改善心臟功能，使心、腎負(fù)擔(dān)減輕至最低限度。3、合理飲食:給予高熱量、低鹽、多維生素飲食，避免進(jìn)食腌制、罐頭食品。4、皮膚護(hù)理：（1）保護(hù)皮膚免受損傷：衣著要寬松、柔軟，床單位應(yīng)清潔、平整、干燥，避免水腫部位及瘀斑處皮膚受摩擦而破損，沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和用力擦洗皮膚。（2）防止皮膚感染：保持患處皮膚清潔，穿刺處皮膚無(wú)菌敷料覆蓋，敷料及時(shí)更換，保持清潔干燥。5、密切觀察病情變化：（1）計(jì)算和記錄出入液體量，了解每日液體平衡狀況。特別是認(rèn)真觀察和記錄心包引流液的量、顏色和性狀。（2）注意水腫的分布及程度變化，認(rèn)真觀察皮膚瘀斑的范圍有無(wú)增減，及顏色和液波感有無(wú)減輕。效果評(píng)價(jià)患者雙下肢水腫消退，皮膚瘀斑范圍縮小，顏色減輕，液波感消失。潛在并發(fā)癥——1有急性心臟壓塞、心律失常、心衰的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)1、近期目標(biāo)：咳嗽減輕，痰量減少。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：咳嗽、咳痰消失，無(wú)發(fā)熱癥狀。護(hù)理措施1、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、注意休息和保暖。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、富含維生素、易消化飲食。4、幫助病人定時(shí)翻身排背，鼓勵(lì)病人間歇深呼吸后用力咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。5、每日做好口腔清潔。6、護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。7、遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評(píng)價(jià)患者咳嗽頻率較前減輕，痰量減少且易于咳出，無(wú)發(fā)熱情況。二、心律失常相關(guān)因素：與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌供氧不足有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)1、近期目標(biāo)：無(wú)心律失?；蛳日装Y狀得到及時(shí)控制。2、遠(yuǎn)期目標(biāo):患者病情穩(wěn)定。護(hù)理措施1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別急性心肌梗死時(shí)常見(jiàn)心律失常的心電圖形。2、準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備（1）各種抗心律失常的藥物：利多卡因、阿托品等。（2）心電監(jiān)護(hù)儀：24小時(shí)監(jiān)護(hù)。3、急救措施：一旦發(fā)現(xiàn)室顫圖形，要在30秒內(nèi)用直流電進(jìn)行除顫。急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨(dú)存在。病因1、急性非特異性2、感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生體、立克次體3、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性4、自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病5、代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)6、物理因素：外傷、放射性7、鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死病理急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性兩種。在急性期心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎，隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2~3L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清、化膿性或血性。臨床表現(xiàn)（一）纖維蛋白性心包炎1.癥狀

心前區(qū)疼痛疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當(dāng)抬腿或左側(cè)臥位時(shí)加劇，坐位或前傾位時(shí)減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無(wú)痛，如結(jié)核性和尿毒癥性心包炎。2.體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層和臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓可更容易聽(tīng)到。（二）滲出性心包炎1、癥狀呼吸困難時(shí)心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難時(shí)患者呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外尚可有發(fā)冷、發(fā)熱、心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。2.體征心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)；心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心音低而遙遠(yuǎn)；在有大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征，少數(shù)病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音（見(jiàn)縮窄性心包炎）。大量滲液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。（三）心臟壓塞快速心包積液時(shí)刻引起急性心臟壓塞，出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升，如心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。如積液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為彌漫性病變，故出現(xiàn)于除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復(fù)到基線，T波減低、變平。③T波呈對(duì)稱型倒置并達(dá)最大深度，無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變（除aVR和V1直立外）?？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月或長(zhǎng)期存在。④T波恢復(fù)直立，一般在3個(gè)月內(nèi)。病變較輕或局限時(shí)可有不典型的演變，出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。2.超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。

檢查是否存在心包積液，有助于確診急性心包炎?？晒烙?jì)心包積液的量，提示有無(wú)心臟壓塞，是否合并其他心臟疾病，如心肌梗死、心力衰竭。心臟壓塞時(shí)的特征為：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少，室間隔左移等。3.血液化驗(yàn)感染者可能有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、紅細(xì)胞沉降率增快及C反應(yīng)蛋白濃度增加。肌鈣蛋白可以輕度升高，可能與心外膜心肌受到炎癥刺激有關(guān)，大部分急性心包炎患者合并肌鈣蛋白升高者，冠脈造影正常。4.X線檢查

可見(jiàn)心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱；尤其是肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相鑒別。成人液體量小于250ml，兒童少于150ml時(shí)X線難以檢出心包積液。5.心臟CT或心臟MRI

心臟CT和心臟MRI越來(lái)越多地用來(lái)診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測(cè)到心包積液容量分布情況，并可分辨積液的性質(zhì)，低信號(hào)強(qiáng)度一般系病毒感染等非出血性滲液；中、重度信號(hào)強(qiáng)度可能為含蛋白、細(xì)胞較多的結(jié)核性滲出液等。6.心包穿刺可證實(shí)心包積液的存在并對(duì)抽取的液體做生物學(xué)、生化、細(xì)胞分類的檢查，包括尋找腫瘤細(xì)胞等，抽取一定量的積液也可解除心臟壓塞癥狀，同時(shí)，必要時(shí)可經(jīng)穿刺在心包腔內(nèi)注入抗菌藥物或化療藥物等。心包穿刺的主要指征是心臟壓塞和未能明確的滲出性心包炎。7.心包鏡及心包活檢有助于明確病因。預(yù)后急性心包炎常合并心肌炎和心內(nèi)膜炎。其它并發(fā)癥主要決定于病因，如并發(fā)于急性心肌梗塞、惡性腫瘤或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，則預(yù)后嚴(yán)重。如為結(jié)核性或化膿性心包炎等，及時(shí)有效的治療，包括必要的心包穿刺抽液或心包切開(kāi)排膿，可望獲得痊愈。部分可遺留心肌損害和發(fā)展成縮窄性心包炎。1.肺損傷、肝損傷