《顱腦外傷》課件

顱腦損傷craniocerebralinjury

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

林元相博士副教授

碩士生導(dǎo)師1第一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。目的要求1、熟悉顱骨骨折的類(lèi)型，臨床表現(xiàn)(尤其是顱底骨折)診斷，治療原則。2、掌握原發(fā)性顱腦損傷(包括彌漫性軸索損傷)的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療原則。3、掌握各類(lèi)型顱內(nèi)血腫(特別是硬膜外血腫)發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，診斷和處理原則。5、熟悉腦損傷類(lèi)型，發(fā)病機(jī)理，處理原則。2第二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。分類(lèi)顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷3第三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。第一節(jié)：頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散4第四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類(lèi)型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)5第五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮血腫臨床特點(diǎn)6第六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大觸診有波動(dòng)感局部加壓包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫骨膜下血腫↓↓穿刺抽血↓7第七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無(wú)效，血腫不消或增大→切開(kāi)清除血腫并止血。兒童巨大頭皮血腫貧血，可輸血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開(kāi)引流。

8第八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。9第九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。10第十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮裂傷

（scalplaceration）

12/8/202211第十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT。12第十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮?？垢腥?、TAT。13第十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。第二節(jié)：顱骨損傷skullinjury

顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類(lèi):顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開(kāi)放性與閉合性骨折14第十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。顱骨骨折形成機(jī)制15第十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無(wú)須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。16第十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。一：顱底骨折(fractureofskullbase)

多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開(kāi)放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折17第十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。①顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)?？糁芷は录扒蚪Y(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。18第十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。②顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽(tīng)。19第十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。③顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見(jiàn)，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)20第二十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。各部位顱底骨折的特點(diǎn)及鑒別21第二十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。二：顱骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。輔助檢查：X線：可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT：不僅能了解骨折情況，而且能了解有無(wú)合并腦損傷。22第二十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm開(kāi)放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備23第二十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。凹陷骨折的修復(fù)手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無(wú)重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無(wú)法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開(kāi)硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)24第二十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。25第二十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。第三節(jié)：腦損傷braininjury

幾個(gè)概念:

開(kāi)放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對(duì)沖傷26第二十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。一：閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī)理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。27第二十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦損傷機(jī)理顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷為對(duì)沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷→胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。28第二十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。慣性力(彌散性腦損傷)29第二十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。加速性損傷運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。30第三十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。31第三十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。減速性損傷運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。32第三十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。減速運(yùn)動(dòng)腦損傷粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗33第三十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。34第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。35第三十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。擠壓性損傷兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。36第三十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。揮鞭性損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。37第三十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。38第三十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶39第三十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。二：原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷40第四十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrogradeamnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無(wú)陽(yáng)性體征。CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。41第四十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。彌散性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)外力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見(jiàn)為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃描可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)與彌散性腦損傷難區(qū)別42第四十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。44第四十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。45第四十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語(yǔ)、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性。46第四十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。47第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。48第四十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)：

1、意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，昏迷深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

2、呼吸功能紊亂：先深快，繼之慢淺，不規(guī)則，末期表現(xiàn)為Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。

3、瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常，眼球位置不正或同向凝視。4、去大腦強(qiáng)直：傷后立即出現(xiàn)陣發(fā)性四肢伸肌強(qiáng)直，頸后仰成角弓反張狀，刺激時(shí)易發(fā)作。5、錐體束征：腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性，甚至自發(fā)性出現(xiàn)Barbinski征，嚴(yán)重時(shí)不出現(xiàn)。6、循環(huán)功能紊亂：脈數(shù)而弱、血壓低。7、其他：體溫調(diào)節(jié)障礙，應(yīng)激性潰瘍出血，肺水腫。MR有助于明確診斷。49第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。下丘腦損傷表現(xiàn)：常于彌漫性腦損傷并存，受傷早期即出現(xiàn)意識(shí)或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩，水電紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。50第五十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫51第五十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。三：顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類(lèi):硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)52第五十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。顱內(nèi)血腫病理生理過(guò)程腦缺氧顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓腦疝顱內(nèi)壓增高局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙腦水腫腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭53第五十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。顱內(nèi)血腫分類(lèi)54第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。腦膜中動(dòng)脈主干及其附近腦膜中動(dòng)脈前支腦膜中動(dòng)脈后支上矢狀竇橫竇腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動(dòng)脈55第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:１、外傷史：ａ、直接暴力ｂ、骨折線走行２、意識(shí)障礙：原發(fā)傷輕，無(wú)原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。原發(fā)傷嚴(yán)重，持續(xù)昏迷56第五十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜外血腫表現(xiàn)與診斷:３、瞳孔變化：早期動(dòng)眼神經(jīng)刺激，縮小，反應(yīng)遲鈍晚期動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，散大，反應(yīng)消失。注意：a.原發(fā)性視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷鑒別b.與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷鑒別４、錐體束征：５、生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高。６、ＣＴ檢查：內(nèi)板與腦間有雙凸鏡形或平凸形高密度影。

定位、計(jì)算血腫量57第五十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬膜外血腫的CT表現(xiàn)58第五十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜外血腫59第五十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。12/8/202260第六十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長(zhǎng)線示錐體束61第六十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來(lái)源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間第，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見(jiàn)新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。62第六十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)63第六十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。硬腦膜下血腫(大體)64第六十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。65第六十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體)66第六十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)67第六十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)

腦內(nèi)血腫(intracerebral:淺部血腫：出血來(lái)自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無(wú)明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見(jiàn)。出血來(lái)源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：定義。外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂。常見(jiàn)24h以?xún)?nèi)，6h時(shí)內(nèi)發(fā)生最高，24h后發(fā)生最小。68第六十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)69第六十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦室內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)70第七十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。顱內(nèi)血腫的鑒別71第七十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。四：開(kāi)放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類(lèi)?；鹌鱾佬螤罘诸?lèi)1.切線傷2.盲管傷3.顱內(nèi)反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷72第七十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。火器73第七十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。五：腦損傷處理-重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害74第七十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。(一)病情觀察意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無(wú)腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)75第七十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無(wú)上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。76第七十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。格拉斯哥昏迷分級(jí)記分glasgowGCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以?xún)?nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。77第七十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS計(jì)分)

78第七十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。(二)特殊監(jiān)測(cè)①CT檢查：①傷后6小時(shí)以?xún)?nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，多次CT復(fù)查有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫;②早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或顱內(nèi)較小血腫，患者尚無(wú)明顯意識(shí)障礙加重，多次CT復(fù)查可了解腦水腫范圍或血腫體積有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等重要情況，有利于及時(shí)處理;③有助于非手術(shù)治療過(guò)程中或術(shù)后確定療效和需否改變治療方案，了解血腫的吸收、腦水腫的消散以及后期有無(wú)腦積水、腦萎縮等改變發(fā)生79第七十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。②顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用于一部分重型腦損傷有意識(shí)障礙的傷員。輔助診斷:ICP數(shù)值有助于占位病變加重時(shí)的早期診斷。ICP監(jiān)測(cè)使神經(jīng)癥狀?lèi)夯澳苓M(jìn)行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦室穿刺至少有利于CSF引流，降低顱內(nèi)壓。ICP的數(shù)值使治療效果及時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，指導(dǎo)臨床用藥。判斷預(yù)后：經(jīng)各種積極治療顱內(nèi)壓仍持續(xù)在5.33kPa(530mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。

作為手術(shù)指征的參考:顱內(nèi)壓呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)，有顱內(nèi)血腫可能，提示需手術(shù)治療;顱內(nèi)壓穩(wěn)定在2.67kPa(270mmH20)以下時(shí)，提示無(wú)需手術(shù)治療;80第八十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。(三)腦損傷的分級(jí)一、按傷情分級(jí)1、輕型：（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無(wú)異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。81第八十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。2、中型（1）傷后昏迷6小時(shí)以?xún)?nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無(wú)顱骨骨折及SAH無(wú)腦受壓者82第八十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。3、重型（1）傷后昏迷大于6h，意識(shí)障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。（3）T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型83第八十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。急性腦損傷的分級(jí)：二，GCS優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。缺點(diǎn)：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)，眼球位置及活動(dòng)，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。指

標(biāo)Ⅰ級(jí)(輕型)Ⅱ級(jí)(中型)Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正常可正常增快/減慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則/停止循環(huán)正常可正常明顯紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚?cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定84第八十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。一般處理一、輕型：1、留觀24h。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對(duì)癥處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。85第八十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。二、中型：1、清醒者留觀48-72h，昏迷者住院。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對(duì)癥處理5、有病情加重，及時(shí)復(fù)查CT，做好隨時(shí)手術(shù)86第八十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。4、積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強(qiáng)昏迷病人的護(hù)理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時(shí)，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術(shù)。87第八十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)?；杳圆∪说淖o(hù)理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計(jì)短時(shí)間不能清醒者，盡早行氣管切開(kāi)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)。二、頭位與體位：頭高15-20??，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。三、營(yíng)養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達(dá)高峰2-3W體重下降30%。2、時(shí)間3天內(nèi)靜脈，3天后鼻飼。3、監(jiān)測(cè)體重、肌豐滿(mǎn)度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。四、尿潴留：導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。嚴(yán)格無(wú)菌操作，會(huì)陰護(hù)理，膀胱沖洗，定期更換，長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時(shí)解除顱內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。88第八十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦水腫無(wú)效。3、過(guò)度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。89第八十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。手術(shù)治療一、開(kāi)放性腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭(zhēng)取在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫合。90第九十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識(shí)障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa（270mmH2O）并進(jìn)行性升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。5、非手術(shù)治療過(guò)程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。91第九十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。三、腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過(guò)程中，病情惡化者。92第九十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。3、鉆孔探查術(shù)。順序：顳前-額頂-眉弓上方-顳后-枕下。4、腦室引流術(shù)。5、鉆孔引流術(shù)。93第九十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。94第九十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。95第九十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。對(duì)癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動(dòng)：明確原因，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。3、