中藥防治冠心病

中醫(yī)藥防治冠心病雙遼市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科李楊第一頁，共四十四頁。女，63歲，活動(dòng)后胸悶5年，加重20天。

CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).

第二頁，共四十四頁。概說——概念

胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病。尤在涇：“痹者，閉也?！?.部位：胸部，即頸以下，腹部以上。2.癥狀：窒悶、疼痛、呼吸困難。3.程度：有輕、中、重之分輕——僅感胸悶氣憋，呼吸欠暢；中——胸部滿悶而痛；重——心痛徹背，背痛徹心。第三頁，共四十四頁。概說——沿革(一)《內(nèi)經(jīng)》描述臨床表現(xiàn)

《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”?！鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端貑枴た姶陶摗酚小白湫耐础薄ⅰ柏市耐础敝Q。第四頁，共四十四頁。概說——沿革(二)《金匱要略》設(shè)專篇論述《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》。1．臨床表現(xiàn)：輕：“胸中氣塞短氣”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。重：“胸痹不得臥，心痛徹背”。2．病因病機(jī)：“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足(胸陽不振)，下焦陰寒氣盛(陰邪上乘)，本虛標(biāo)實(shí)。3．治療法則：分虛實(shí)論治，重在攻邪治標(biāo)，以溫通散寒，宣痹化濕為主。4．主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸、人參湯等九方。第五頁，共四十四頁。概說——沿革(三)后世醫(yī)家論述頗多1.《世醫(yī)得效方》提出蘇合香丸“治暴卒心痛”；2.《癥因脈治》指出胸痹的發(fā)生與七情、六欲、過食辛熱有關(guān)；3.《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛；4.《時(shí)方歌括》以丹參飲治心腹諸痛；5.《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。第六頁，共四十四頁。

主要見于——缺血性心臟病之心絞痛、心肌梗死；

其它——心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺氣腫、食管炎、慢性胃炎以及某些神經(jīng)官能癥等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，也可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。概說——討論范圍第七頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病因(一)寒邪內(nèi)侵

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”?！夺t(yī)門法律中寒門》：“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之?！薄额愖C治裁胸痹》：“胸痹,胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！钡诎隧摚菜氖捻?。

(二)飲食失調(diào)

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。病因病機(jī)——病因第九頁，共四十四頁。

(三)情志失調(diào)

《雜病源流犀燭·心病源流》：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。病因病機(jī)——病因第十頁，共四十四頁。(四)勞倦內(nèi)傷脾氣虛弱生化乏源心脈失養(yǎng)勞傷心腎胸陽失展血行澀滯陰寒內(nèi)侵

病因病機(jī)——病因第十一頁，共四十四頁。

(五)年邁體虛1.年齡:年老腎虛

2.稟賦:素質(zhì)不強(qiáng)

3.肥胖:氣虛痰盛

4.性格:久坐少動(dòng)氣機(jī)升降不利胸陽不展

病因病機(jī)——病因第十二頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)(一)病理基礎(chǔ)是胸陽不振

《醫(yī)門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”《類證治裁·胸痹》:“胸痹,胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也。”第十三頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)

(二)病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患

氣滯絡(luò)痹

痰阻血絡(luò)陰寒凝滯痹阻胸陽胸陽不展血瘀

瘀滯心脈心脈痹阻

胸痹

痰為濕邪,最易阻遏陽氣,而素體陽虛,脾運(yùn)不健,更易生痰，日久痹阻血絡(luò),故本病以痰瘀互結(jié)者為多。第十四頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)

(三)病位在心,涉及肺肝脾腎

第十五頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)

(四)病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)

本虛——臟氣功能不強(qiáng),氣虛、氣陰兩虛、陽虛

標(biāo)實(shí)——寒凝、痰濁、瘀血、氣滯1.虛實(shí)之間可互為影響：因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)。因?yàn)殛幮耙讉枤?，陽虛則易致陰邪內(nèi)聚；心氣不足→鼓動(dòng)無力→氣滯血瘀心腎陰虛→水虧火旺→煉液為痰

心陽虛衰→陽虛則外寒→陰寒凝滯第十六頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)2.多偏于標(biāo)實(shí)：

病勢明顯階段,或在本病的形成和發(fā)展過程中,大多先實(shí)后虛,以實(shí)為主,多因氣、寒、痰、瘀等邪氣阻遏胸陽,不通而痛,故偏于標(biāo)實(shí),即使病久正虛,在發(fā)作階段,亦屬邪實(shí)猖獗,或?qū)偬撝袏A實(shí)。第十七頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)3.病久或年老體虛者可見虛證①胸痹久發(fā),可由實(shí)轉(zhuǎn)虛：于標(biāo)實(shí)的緩解階段表現(xiàn)各種虛象，如胸陽、脾氣不振，日久致腎陽虧虛，或直接以腎陽虛為主；痰瘀久郁，易化火傷陰；老年肝腎虧虛，腎水不能上濟(jì)，致心腎(肝)陰虛。②各種虛證常多錯(cuò)雜：氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽氣虛弱等。

第十八頁，共四十四頁。病因病機(jī)——病機(jī)(五)胸痹久發(fā)可致真心痛危候

發(fā)展趨勢——由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。若：治療及時(shí)得當(dāng)，可獲較長時(shí)間的緩解；反復(fù)發(fā)作者病情較為頑固；

真心痛——胸痹之重癥。心胸卒然劇痛,汗出肢冷,面白唇紫,脈沉細(xì)或結(jié)代,甚則氣息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等?！鹅`樞·厥病》：“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?/p>

第十九頁，共四十四頁。

1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。2．胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。3．多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā)。診查要點(diǎn)——診斷依據(jù)第二十頁，共四十四頁。

1．胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，特別是包裹性胸水,與胸痹易混淆。但胸痹當(dāng)為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)，勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。亦有體征：胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診吃不開濁音，喜臥患側(cè)。診查要點(diǎn)——病證鑒別第二十一頁，共四十四頁。

2．胸痹與胃脘痛胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。其病變部位、疼痛性質(zhì)、特征、預(yù)后等均不同，結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，對(duì)鑒別有一定幫助。3．胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展：癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。診查要點(diǎn)——病證鑒別第二十二頁，共四十四頁。

1．心電圖檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（飽餐試驗(yàn)、雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖鑒測觀。診查要點(diǎn)——相關(guān)檢查第二十三頁，共四十四頁。

2．胸痛的鑒別診斷

診查要點(diǎn)——相關(guān)檢查第二十四頁，共四十四頁。(一)辨虛實(shí)本虛——臟氣功能不強(qiáng)，氣虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰標(biāo)實(shí)——?dú)鉁?、痰濁、血瘀、寒?/p>

辨證論治——辨證要點(diǎn)

第二十五頁，共四十四頁。(二)標(biāo)實(shí)辨氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的偏盛氣滯——悶重而痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,憋氣,苔薄白,脈弦者；痰濁——胸中悶塞而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)；陰寒——胸痛如絞,受寒易發(fā),或得冷加劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細(xì)；血瘀——胸部刺痛,固定不移,夜間多發(fā),舌紫暗或有瘀斑,脈結(jié)代或澀；辨證論治——辨證要點(diǎn)

第二十六頁，共四十四頁。(三)本虛辨陰陽氣血的虧虛心氣不足——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者；心陽不振——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)；氣陰兩虛——隱痛時(shí)作時(shí)止,纏綿不休,動(dòng)則多發(fā)，伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細(xì)而數(shù)。(四)辨病情輕重

辨證論治——辨證要點(diǎn)

第二十七頁，共四十四頁。辨證論治——治療原則(一)先治其標(biāo)，后顧其本1.祛邪治標(biāo)——疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖怠?.扶正固本——溫陽補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。3.虛實(shí)夾雜者，可分清虛實(shí)主次，適當(dāng)兼顧。發(fā)時(shí)——治標(biāo)顧本；緩解時(shí)——治本顧標(biāo)；邪盛正虛危急時(shí)——標(biāo)本兼顧。(二)治療大法——通陽豁痰，活血化瘀第二十八頁，共四十四頁。辨證論治——證治分類(一)第二十九頁，共四十四頁。辨證論治——證治分類(二)第三十頁，共四十四頁。辨證論治——證治分類(三)第三十一頁，共四十四頁。辨證論治——證治分類(四)第三十二頁，共四十四頁。胸痹心痛屬急重癥，但只要及時(shí)正確診治，患者配合，一般能控制或緩解。若失治、誤治，或失于調(diào)攝，病情進(jìn)展，瘀血閉阻心脈，心胸卒然大痛，出現(xiàn)真心痛危候，預(yù)后不佳，甚則“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，但及時(shí)正確救治，仍可轉(zhuǎn)危為安；若心陽阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無力，可見心動(dòng)悸，脈結(jié)代，尤其在真心痛時(shí)，如不及時(shí)救治，甚則可致暈厥或卒死；若心腎陽衰，水飲凌心射肺，為重癥合并癥。轉(zhuǎn)歸預(yù)后第三十三頁，共四十四頁。1．注意調(diào)攝精神，避免情緒波動(dòng)：2．注意生活起居，寒溫適宜：3．注意飲食調(diào)節(jié)，禁煙限酒：4．注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)：5．加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù).

預(yù)防調(diào)護(hù)第三十四頁，共四十四頁。1.臨床特征:胸悶痛,甚則胸痛徹背,短氣,喘息,不得安臥。2.病因:寒邪內(nèi)侵,飲食失調(diào),情志失節(jié),勞倦內(nèi)傷,年邁體虛等。3.病機(jī):本虛標(biāo)實(shí),本虛為陰陽氣血的虧虛,標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。4.辨證:分清標(biāo)本虛實(shí)，發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以本虛為主。5.治療:補(bǔ)其不足,瀉其有余,實(shí)證宜用活血化瘀,辛溫散寒,泄?jié)峄硖?宣通心陽等法；虛證宜以補(bǔ)養(yǎng)扶正為主,益氣通脈,滋陰益腎,益氣溫陽等法。

結(jié)語第三十五頁，共四十四頁。

(一)臨床氣滯、陰寒、痰濁、血瘀常兼夾互見，尤其是痰瘀互結(jié)比較多見，臨證當(dāng)注意辨別；(二)辨明虛實(shí)，分清標(biāo)本，發(fā)時(shí)多從標(biāo)治，邪去之后再顧其本；(三)胸痹除冠心外，還包括了部分呼吸及消化系統(tǒng)疾病，真心痛多危重，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，積極搶救。

臨證備要第三十六頁，共四十四頁。一、病因：迄今為止未完全明確，有許多學(xué)說，比較重要的有：血栓形成學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、脂質(zhì)學(xué)說等。各種學(xué)說，各有依據(jù)，又均不能自圓其說，但有一點(diǎn)可以肯定的是，冠心病是一個(gè)多病因病變，所以其防治應(yīng)從多方面著手。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

第三十七頁，共四十四頁。二、預(yù)防：一級(jí)預(yù)防即原發(fā)性預(yù)防，主要針對(duì)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素，高血脂、高血壓、糖尿病、戒煙、減肥和運(yùn)動(dòng)等等。

二級(jí)預(yù)防又稱繼發(fā)性預(yù)防，指已患冠心病的病人應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)，其中最為重要的是避免心絞痛誘發(fā)因素，如過度勞累、飽餐、大量飲酒、精神緊張、突然的寒冷刺激等。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

第三十八頁，共四十四頁。目前西醫(yī)治療冠心病常規(guī)應(yīng)用四大類藥，臨床應(yīng)針對(duì)冠心病心絞痛的發(fā)作類型及其發(fā)病機(jī)理，合理選擇用藥。硝酸酯類作為基礎(chǔ)用藥可以使用于各種類型，但須注意用藥的耐受性；

β受體阻斷劑使用于勞累性心絞痛，并且在縮小冠心病心肌梗塞面積、防治惡性心律失常、治療心力衰竭方面也有獨(dú)特作用，但須注意其禁忌；Ca++拮抗劑用于自發(fā)性心絞痛，尤其是變異型心絞痛，有明確解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用；附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

第三十九頁，共四十四頁。抗凝劑藥物種類較多，除小劑量的阿斯匹林外，低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑正在用于臨床，在控制經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后冠脈再狹窄方面有一定的療效，尚有待于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明。在藥物治療無效的情況下，可選擇性PTCA或冠脈搭橋手術(shù)（CABG）等治療，必須很好地掌握其適應(yīng)癥。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

第四十頁，共四十四頁。中醫(yī)藥不僅應(yīng)用于防治冠心病心絞痛，配合西藥也可積極治療心梗，在緩解冠心病臨床癥狀方面有一定的優(yōu)勢，尤其是對(duì)胸悶、心悸、腹脹等癥狀，結(jié)合個(gè)體體質(zhì)的差異，能夠達(dá)到意想不到的效果。治療法則包括活血化瘀、通陽宣痹、泄?jié)峄硖导耙鏆怵B(yǎng)陰活血、扶正補(bǔ)腎等。治療方法有辨證論治、協(xié)定處方、單方驗(yàn)方、針灸等。藥物劑型亦從湯劑為主發(fā)展為片、散、丸、沖劑、注射劑、氣霧劑等。特別是緩解心絞痛的速效中藥制劑陸續(xù)問世，不僅是臨床用藥緩解癥狀，配合西藥也能夠治療不穩(wěn)定性心絞痛，療效確切，大大提高了其臨床價(jià)值。附：中西醫(yī)綜合治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

第四十一頁，共四十四頁。中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的缺點(diǎn)是至今僅限于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),沒有遵守“循征醫(yī)學(xué)”的要求給予科學(xué)定位,因此有很大的研究空間和發(fā)展前途。西醫(yī)治療在心絞痛的急性發(fā)作期能迅速控制癥狀，但在緩解期治療時(shí)則因其副作用給患者帶來很多不便。中醫(yī)藥