重醫(yī)大兒童口腔醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)02兒童口腔病臨床檢查及病歷書(shū)寫(xiě)

實(shí)驗(yàn)二兒童口腔病臨床檢查及病歷書(shū)寫(xiě)(4學(xué)時(shí))[目的和要求]掌握兒童口腔病臨床檢查內(nèi)容及病歷書(shū)寫(xiě)要求。[實(shí)習(xí)內(nèi)容]1．教師講授兒童口腔病患者的一般檢查方法及步驟。2．介紹“兒童口腔檢查表”的填寫(xiě)內(nèi)容及其注意事項(xiàng)。3．對(duì)示范臨床口腔患兒病例進(jìn)行口腔檢查，填寫(xiě)“兒童口腔檢查表”。4．完成一份兒童口腔病專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)。[實(shí)習(xí)用品]器械盤(pán)、口鏡、鑷子、探針、“兒童口腔檢查表”。[方法和步驟]1．介紹“兒童口腔檢查表”的填寫(xiě)內(nèi)容及其注意事項(xiàng)2．詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)以下內(nèi)容并記錄填寫(xiě)病歷(1)患兒的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、民族、籍貫、家長(zhǎng)姓名及職業(yè)、住址、郵編、電話、門(mén)診號(hào)、X線片號(hào)、模型號(hào)、就診日期等。(2)主訴：患者的主要癥狀、患病部位與發(fā)病時(shí)間(詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng))。(3)現(xiàn)病史(詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng))：主訴病發(fā)生、發(fā)展及治療情況等。(4)既往史和家族史1)出生及喂養(yǎng)情況：足月／早產(chǎn)、母乳／人工乳／混合乳、飲食．習(xí)慣、刷牙習(xí)慣等。2)系統(tǒng)性疾病病史及家族遺傳史。3．檢查患兒口腔情況(1)口腔檢查的內(nèi)容和要求。(2)兒童口腔病的檢查特點(diǎn)。1)將牙齒萌出情況、牙體及牙周情況的檢查結(jié)果填寫(xiě)到“兒童口腔檢查表”中。2)牙列：有乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期三個(gè)不同的牙列階段，混合牙列期要注意乳、恒牙的鑒別。3)檢查結(jié)果判斷：由于兒童牙科的對(duì)象年齡比較小，在檢查有無(wú)探痛、叩痛時(shí)，他們往往不能正確表達(dá)，故常常要求醫(yī)生通過(guò)觀察其表情反應(yīng)來(lái)確定。例如：檢查露髓點(diǎn)有無(wú)探痛時(shí)，可探及露髓點(diǎn)觀察其表情變化，若患兒立刻扭轉(zhuǎn)頭去或?qū)⑨t(yī)生的檢查器械推開(kāi)并哭吵，則說(shuō)明有探痛；又如在叩診時(shí)，患兒往往數(shù)個(gè)牙都有叩痛，此時(shí)，醫(yī)生可用鑷子柄或口鏡柄置于患牙上，囑其咬緊，若患兒不能咬緊或咬后即刻松開(kāi)，則說(shuō)明有叩痛，若患兒能咬緊，并持續(xù)一段時(shí)間，則說(shuō)明其叩痛為假陽(yáng)性。4．根據(jù)問(wèn)診和口腔檢查結(jié)果完成一份兒童口腔病專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)。除以上內(nèi)容外，還應(yīng)包括：診斷：根據(jù)檢查結(jié)果，綜合判斷分析，得出確切的診斷；治療設(shè)計(jì)：根據(jù)診斷，擬定初步治療方案或記錄處理過(guò)程；治療過(guò)程的記錄醫(yī)囑：告訴患兒及家長(zhǎng)應(yīng)注意的問(wèn)題及下次復(fù)診的日期；醫(yī)生簽名：醫(yī)生必須簽全名。[實(shí)習(xí)報(bào)告與評(píng)定]評(píng)定填寫(xiě)的“兒童口腔檢查表”；評(píng)定書(shū)寫(xiě)的兒童牙病專(zhuān)科病歷。(“兒童口腔檢查表”見(jiàn)附表)附表：兒童口腔檢查表姓名：性別：男女出生日期：年月日病歷號(hào)：X線片號(hào)：檢查日期：年月日檢查醫(yī)師：符號(hào)注釋?zhuān)海?-5號(hào)記錄在牙位圖相應(yīng)部位）齲：1，2，3，4，5，完好充填：F不良充填體：X外傷牙：T窩溝封閉：S全冠：C間隙保持器：M多生牙：古牙齒萌出程度：1/3，2/3，√缺失牙或未萌牙：-瘺管：⊙EDCBAABCDE唇側(cè)舌側(cè)76543211234567舌側(cè)唇側(cè)EDCBAABCDE釉質(zhì)發(fā)育不全：先天缺失牙：畸形牙（中央尖，舌側(cè)窩，舌側(cè)尖，融合牙，錐形牙，其他）咬合情況：正常對(duì)刃；開(kāi)；反：覆：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°覆蓋：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°磨牙關(guān)系：66（AngleⅠ,Ⅱ,Ⅲ）；EE（末端平面:S，M，D）牙列擁擠：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°66EE牙齒錯(cuò)位（唇頰向，舌腭向，扭轉(zhuǎn)，斜軸，高低位，異位萌出）口腔不良習(xí)慣：吮指，吐舌，咬下唇，口呼吸，偏側(cè)咀嚼口腔衛(wèi)生狀況：良好，一般，差軟垢指數(shù)=1：=2：=3：牙齦出血：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°邊緣性齦炎：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°增生性齦炎：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°治療計(jì)劃：藥物涂布：牙髓治療：錯(cuò)矯治：充填治療：拔除：