課時心力衰竭

心臟的重要心力衰竭（heart是指在各種致病因素的作用→心臟的收縮和（或）舒張→心輸出量下→從而使組織、 定義定義心功能不全（cardiac包括了心泵功能從完全代償階段直至失代償階段的整個過程[病因Courseof（一 性心肌損缺血性心肌損害——冠心病心肌血和（或）心肌梗塞最常見心肌代 性疾病— （二）心臟負(fù)荷過瓣），先心缺、室缺、動脈 收縮 前負(fù) 后負(fù) 每搏輸出心輸出心輸出[誘因：尤其肺 心律失常：特別是房顫血容量增加攝入鈉鹽過多，輸液過快、過多不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用強(qiáng)心藥、停用降壓藥一、代償機(jī)1、Frank-Starling定律：心功能曲1.TheFrank-starling1.TheFrank-starlingereRelationshipRelationshipbetweenmyofilamentlengthandtensiondevelopmentincardiacmuscle2、心肌肥離心性：3、神經(jīng)體液的代償（神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增強(qiáng) 交感神經(jīng)系 腎素-血腎素-血管緊張素-醛固酮 體液因子變 心臟重心臟重心心臟交感神經(jīng)興β1受β1受 β2受 α1受去甲腎上腺素 外外周血管收RAS系統(tǒng)與心力衰血管緊張素

心臟體液因子與心力衰腦鈉

精氨酸加壓

內(nèi)皮心心功心功能失代拮抗血管緊張素

水鈉潴

外周血管收后負(fù)荷增

心鈉肽和腦鈉心力衰竭→心室壁張力增高程度與心衰嚴(yán)重度正相心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指二、舒張功能1、主動舒張功2、心室肌的順應(yīng)性減退及充(二)心室順應(yīng)性降心室順應(yīng)性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-(二)心室順應(yīng)性降(P-V曲線)表示之。其倒數(shù)是心室僵硬度N↑充盈受N↑充盈受限容積↑→壓力↑→靜脈壓肥大→室壁增心肌炎、水纖維化、間質(zhì)增 心肌重塑進(jìn)展心肌心肌重塑進(jìn)展心肌重塑進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)分泌激神經(jīng)內(nèi)分泌激心功能受損、心肌缺血、心律失心肌重塑進(jìn)展、心力衰高血心肌心肌梗血流動力學(xué)負(fù)荷過生長不三、心室重EF降低 重塑之間的關(guān)SVEF

SVEF

SVEFSV收縮期容量EF:心肌重塑機(jī)制示意炎

介導(dǎo)因素一氧化粘附分心肌結(jié)心肌結(jié)構(gòu)改心肌功能降心肌細(xì)胞肥心肌細(xì)胞凋心肌細(xì)胞外基質(zhì)改胚 表達(dá)表心力衰按病

按心

一、AHA/ACC分期二、NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級AHA/ACC心力衰竭分期A期存在心衰 B在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分C在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥（此期患者最常見D要采取特殊治療（如LVAD、心臟移植等）依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分 II級:體力活動輕微受限制，休息III級:體力活動明顯受限制，輕微IV級:休息時有癥狀，不能從事任 6分鐘步行實(shí) 重度心功能不150- 中度心功能不 輕度心功能不[臨床表現(xiàn)Clinical左心衰Left-sidedCardiac勞累性呼 。早期，休息緩解端坐呼吸。為了減輕癥夜間陣發(fā)性呼 （心源性喘）急性肺水腫。肺毛細(xì)血管靜水大于30MMHG肺淤 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰—夜間—由于慢性淤右心衰Right-sidedCardiac癥 體頸靜脈怒張胸水、腹水、心包積液基礎(chǔ)心臟病的體征全心左心衰+右心衰的癥狀及體征 靜脈壓 水鈉潴留左心淤血 檢肺間質(zhì)水腫：KerleyB肺淤檢二、超聲心動心腔大舒張功能：E/A>1.2心室腔大小、EF值檢記錄放射活三、核素心血

檢心-肺吸氧運(yùn)動試極重度心功能損害VO2max:無氧閾心功能正常時>14檢五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢肺楔壓心臟指數(shù)有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢 正常：0.8-1.6Kpa(6->18mmHg肺淤>25mmHg嚴(yán)重肺>30mmHg肺水 [][]基礎(chǔ)心臟病理解心功能分?jǐn)U張型心肌擴(kuò)張型心肌右心急性廣泛前壁心肌梗急性左心KillipIII心力衰 心功能分級舉[鑒 1、左心衰竭引起的呼 支氣管哮喘①年輕人發(fā)病，過敏史；②發(fā)作時不必坐起，咳痰后呼吸 緩解；③哮鳴音為主；④測定血漿BN對鑒別有重要價值。)2、右心衰竭引起的水腎性水心包積液、縮窄性心包炎（心超肝硬化（無頸靜脈怒張循證醫(yī)學(xué)（Evidencebased治療原則1、糾正血流動力學(xué)異常，緩2、提高運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)3、防止心肌進(jìn)一步損4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降率心力衰竭：治療模1950’s- 血液血液動力學(xué)模神經(jīng)內(nèi)分泌模收縮治進(jìn)心輕心常規(guī)藥利尿洋地

心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受治使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情展ACEβ受體阻滯劑、常規(guī)藥利尿洋地新興治植入式心臟復(fù)律除顫器心臟再同步化治療左室輔助裝置(LVADs)泵瓣膜病——手去除誘發(fā)因 ——貧血——糾

冠脈介入治心臟–戒煙、戒酒、減輕體–控制高血壓、高血脂–低鹽、低脂飲食，心衰者每日稱體–適當(dāng)運(yùn)動（限制最大活動量的指征：活動 胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動）（不主張長期床---靜脈血栓、肺栓塞、便秘、虛弱 性低血壓–預(yù)防–勿用 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管現(xiàn)代治強(qiáng)調(diào)藥物的神經(jīng)內(nèi)分泌效新的治療目標(biāo)：抗重塑效藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗機(jī)

利尿常用利尿襻利尿劑噻嗪類： 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋臨床應(yīng)適應(yīng)所有心衰患者，有液體潴 或曾有過液體潴留，均應(yīng)給予利尿NYHA心功能利尿劑不能作為單一治療，需與ACEI、β-受體阻滯劑聯(lián)制劑的選僅有輕度液體潴留，腎尤其適用于伴有高血壓 100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量無有明顯液體潴留伴有腎功能損害劑量與效應(yīng)成線性關(guān)系，故劑量不受限不良作利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失不良作神經(jīng)內(nèi)分泌激利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是短期激活會增加電解質(zhì)丟失的發(fā)生率和嚴(yán)重程不良作低血壓和氮質(zhì) 藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗臨床應(yīng)適應(yīng)所有左室收縮功能不全（LVEF<40%）的患無癥狀的左室收縮功能不全（NYHA心功能Ⅰ級）慢性心衰（輕、中、重）患者的長期治癥對ACEI或妊娠婦慎用情雙側(cè)腎動脈狹血肌酐水平顯著升高高鉀血癥低血壓目前ACEI應(yīng)用中應(yīng)注意的問盡早應(yīng)所有慢性充血性心力衰竭患者，無論是否有癥只要EF<45%,或左心腔已增大，都需應(yīng)用足量應(yīng)小劑量起始，逐漸遞增維持應(yīng)ACEI調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大劑量后，應(yīng)終生使不良反與Ang低血腎功AngⅡ減少利尿劑劑量，腎功能會得以改善，不需停用血肌酐>225.2μmol/L，應(yīng)停用鉀潴 醛固酮合成而減少鉀的丟ACEI應(yīng)用1周后應(yīng)復(fù)查血鉀，如≥5.5mmol/L，應(yīng)停用咳干咳，見于治療開始的幾個月停藥后咳 ，再用干咳出不嚴(yán)重可耐受者，鼓勵繼續(xù)應(yīng)如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可改用血管性水罕見（<1%），但如出現(xiàn)聲帶水腫 較多見于首次用藥或治療最初24h目前尚無試驗(yàn)證實(shí)ARB優(yōu)于或等同于ACEI，因此，僅推薦在不能接受ACEI副作用（咳嗽、血管性水腫）的心衰患者中，選用ARBARB在心力衰竭的應(yīng)用要目前原則上先用ACE抑制劑，有副作用可改用ARB與ACEI功能損害螺螺內(nèi)依普利藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗β受體阻滯劑治療CHF機(jī)阻斷β1有利于改善心功短期效應(yīng)－降低心臟負(fù)慢心長期效應(yīng)－阻斷去甲腎上腺素對心臟的毒性作用改善心功能β受體阻滯適用三種脂美托洛爾（倍他樂克比索洛爾（康可β卡維地洛（達(dá)利全，絡(luò)德β選擇性β1-受體阻滯 美托洛爾、比索洛 兼有β1、β2和α1－受體阻滯作用的制 的卡維地洛、布新洛 用β受體阻滯臨床應(yīng)所有HA心功能、級患者病情穩(wěn)定，E<40%者，均必須應(yīng)用，除非有 癥或不能耐受NYHA心功能Ⅳ脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β-受體阻滯癥狀改善通常在治療2～3即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進(jìn)展不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長期治β受體阻滯癥絕對不用于心衰未控制（靜脈用強(qiáng) 腫未消退、絕對不單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)在其他藥支持下應(yīng)避免突然撤支氣管痙攣性疾心動過緩（HR<60二度及以上AVB（除非已安裝起搏器β受體阻滯應(yīng)用方起始和維持已維持在最合適劑量極小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑每隔2～4周劑量倍增一療反應(yīng)來確定劑量藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗洋地黃類制歷史悠久，200ANA-K-ATP酶B抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 交界區(qū)抑制最為明顯 新認(rèn)識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作 的洋地黃類制劑臨床研PROVED：停用地高辛DIM：地高辛可降低NA及腎素PROMISE：否定米力農(nóng)，肯定地高CAP-DIG：地高辛改善運(yùn)動耐RADIANCE：洋地黃治療至關(guān)重DIG：中性結(jié)地高辛不延 ，穩(wěn)定病情，提高活動能洋地黃類制制劑選擇地高辛：85%腎排泄，10%-15%肝膽排泄?？诜?-3 洋地黃類制唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗(yàn)評估的洋地黃制 目前應(yīng)用最廣洋地黃類制臨床應(yīng)用要應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患與抑制竇房結(jié) 結(jié)功能的藥物合用時，需謹(jǐn)禁用于@預(yù)激綜合癥伴房顫@二度或以上的AVB 起搏器保護(hù)@房顫室率慢@肥厚梗阻性心肌病患@心梗24小時@重度二尖瓣狹窄伴竇律的心衰急性心衰伴有快室率房顫時，可考慮應(yīng)用地高洋地黃類制地高辛的使用方對于>70歲或腎功能受損者宜用0.125mg，1日1次或隔日次控制房顫心室率時，可用較大劑量雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高 濃度測定指導(dǎo)選擇地高的合適劑量，但尚 支持這一洋地黃類制 影響因素異搏定、阿斯匹林影響地高辛的排泄。住 發(fā)生率10-20%表現(xiàn)：各種心律失常如室早；AVB；房速伴傳導(dǎo)，50% 。房顫時室率<50次/分或室律變規(guī)則，警。消化系統(tǒng)癥狀，及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。測定濃度有意義 處理停藥補(bǔ)利多卡因/苯妥英阿托一般不需安裝起搏禁用電復(fù)藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗B受體——G蛋白——腺苷環(huán)化

-+多巴酚酊

磷酸二脂CA內(nèi)cAMP正性肌力藥的靜由于缺乏有效的，以及考慮到此類藥物的毒性，對心臟移植前的終末期心衰、心臟手術(shù)肌頓抑所藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗血管擴(kuò)張劑的應(yīng)肼苯達(dá)硝酸異山梨藥物治利尿RAAS抑制劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β-受體阻滯非洋地黃類（cAMP依賴性正性肌力藥抗心力衰竭藥物治療進(jìn)人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定、AVP受體拮抗方法心外膜途 需要開 風(fēng)險靜脈途 方法較成 需要進(jìn)入冠狀動脈 需要用針對左室的聯(lián)PaceRightandLeft左室輔助裝心臟移細(xì)胞替代治1、?受體阻滯2、鈣