高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別與救治

關(guān)于高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別與救治第1頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的概念

高危孕產(chǎn)婦是指凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者；除上述病理因素以外擴(kuò)大到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、交通、文化的影響因素等。第2頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別首先依賴于我們縣、鄉(xiāng)村的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)底清數(shù)管理，村婦女主任、責(zé)狂醫(yī)生培訓(xùn)，充分發(fā)揮由下而上網(wǎng)底作用。早建卡(孕13周前）、孕4月、孕6月復(fù)診進(jìn)行產(chǎn)前篩查及三維B超檢查、孕28周以后要求所有孕婦都應(yīng)該到縣級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科再次高危篩查第3頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別凡符合高危孕產(chǎn)婦范疇的都可以診斷為高危孕產(chǎn)婦。通?？蓮脑袐D的病史、臨床檢查、特殊檢查獲得所需要的診斷依據(jù)。第4頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（一）孕早期篩查1.一般情況詢問及體格檢查通過一般情況詢問及體格檢查可篩出以下高危因素（1）年齡＜18歲及＞35歲者（2）身高＜1.45米（3）體重＜40公斤或＞80公斤（4）胸廓脊柱畸形（5）家庭貧困（6）孕婦或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿ぃ?）丈夫長(zhǎng)期不在家Wee:（8）由居住地到衛(wèi)生院需要一小時(shí)以上。第5頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別2.詢問病史通過詢問病史可篩出以下高危因素（1）自然流產(chǎn)＞＝2次（2）人工流產(chǎn)＞＝2次（3）早產(chǎn)史＞＝2次（妊娠不足37周分娩）（4）早期新生兒死亡史1次（早期新生兒為出生后七天內(nèi)的新生兒）（5）死胎、死產(chǎn)史＞＝2次（6）先天異常兒史1次（先天異常為各類出生缺陷及先天性聾啞兒等）（7）先天異常兒史＞＝2次（8）難產(chǎn)史（9）巨大兒分娩史（分娩過體重大于等于8千克的新生兒）第6頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（10）有產(chǎn)后出血史者。（指產(chǎn)后出血大于400毫升，進(jìn)行特殊止血處理者）（11）活動(dòng)性肺結(jié)核（12）肺心?。?3）甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（14）慢性腎炎（15）原發(fā)性高血壓或慢性高血壓；（16）心臟病，特別是有心衰史或紫紺型心臟?。?7）糖尿病孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史（18）妊娠早期接觸可疑致畸藥物（19）妊娠早期接觸物理化學(xué)因素及病毒感染等第7頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（二）產(chǎn)科檢查通過產(chǎn)科檢查可發(fā)現(xiàn)以下高危因素。1.骶恥外徑＜18cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑＜=8cm。2.畸形骨盆（三）輔助檢查-通過輔助檢查可篩出以下高危因素1.貧血血紅蛋白＜100g/L進(jìn)行血常規(guī)檢查2.乙肝病毒攜帶進(jìn)行乙肝五項(xiàng)檢查（代表體內(nèi)病毒情況）3.慢性腎炎通過尿常規(guī)檢查4.妊娠糖尿病第8頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（四）孕中、晚期1.臀位、橫位孕30周后檢查胎位異常，胎頭在臍上或臍旁，為臀位或橫位2.先兆早產(chǎn)早產(chǎn)兒的定義：妊娠滿28周且不滿37周分娩者。3.羊水過多或過少4．妊娠高血壓綜合征5．估計(jì)巨大兒或IUGR。第9頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治一、妊娠期高血壓疾?。?/p>

妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。分類：1.妊娠期高血壓2.子癇前期3.子癇4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓第10頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】1.病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查。2.重視門診產(chǎn)前檢查(體重、水腫、血壓、尿蛋白)。強(qiáng)調(diào):注意體重的異常增加。3.輔助檢查1)、血常規(guī)2)、尿液檢查3)、凝血功能檢查4)、血生化檢查;肝腎功能、電解質(zhì)5)、眼底檢查6)、心電圖7)、胎兒宮內(nèi)情況檢查:B超、NST、臍血流、生物物理評(píng)分、胎兒成熟度。第11頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1.基本原則鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時(shí)終止妊娠。2.根據(jù)病情不同,治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜.對(duì)癥,必要時(shí)降壓。(2)子癇前期:一般處理、解痙、降壓,必要時(shí)終止妊娠。(3)子癇:控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時(shí)控制后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓:以降壓為主。第12頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治3.子癇的處理（1）控制抽搐（2）血壓過高的，給予降壓藥物（3）糾正缺氧和酸中毒（4）終止妊娠：抽搐2h后可考慮終止妊娠（5）護(hù)理（6）密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥,并積極處理。第13頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g的糖尿病包括兩種情況,孕前已有糖尿病的患者,稱為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病,稱為妊娠期糖尿?。℅DM）第14頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治診斷要點(diǎn):(一)糖尿病合并妊娠(DM)1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行糖尿病檢查,尤其是存在糖尿病高危因素者,首次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖或隨機(jī)血糖達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)診斷為孕前糖尿病。方法與非孕期糖尿病相同。(1)妊娠期空腹血糖(FBG)≧7mmol/L(126mg/d),或HbA1C≧6.5%,或75gOGTT2小時(shí)血糖(或隨機(jī)血糖)≧11.1mol/L(200mg/dl)。無癥狀者需重復(fù)檢查確認(rèn)。(2)孕期出現(xiàn)多飲多食多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖≧11.1mol/L(200mg/dl)者。第15頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治（二)妊娠期糖尿病(GDM)診斷方法:(1)一步法:妊娠24-28周對(duì)未診斷為糖尿病的孕婦直接行75gOGTT試驗(yàn)。方法為:試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢測(cè)前晚,晚餐后10點(diǎn)鐘開始禁食(禁食時(shí)間至少8小時(shí)),次晨先抽血測(cè)空腹血糖,將75克無水葡萄糖(83克葡萄糖粉)溶于約300毫升溫水中,5分鐘內(nèi)服完,從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間,于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)分別抽血測(cè)血糖。檢查期間靜坐、禁煙?？崭?、1小時(shí)、2小時(shí)三次血糖不超過5.1、10.0、8.5(mmol/L),任一點(diǎn)大于或等于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。(2)兩步法:第一步:進(jìn)行FPG,FPG≥5.1mmol/L則診斷GDM;如FPG≥4.4mmol/L但<5.lmmoI/L者進(jìn)行第二步:75gOGTT,如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM第16頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治糖尿病的病因?qū)W分類1.1型糖尿病β細(xì)胞破壞,胰島素絕對(duì)缺乏。2.2型糖尿病胰島素抵抗,或合并有胰島素缺乏。3.妊娠期糖尿病(GDM)。4.其他類型。第17頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)糖尿病合并妊娠的孕前評(píng)估1.評(píng)估是否伴有糖尿病微血管病變,包括:視網(wǎng)膜、腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病2.孕前準(zhǔn)備(二)孕期治療原則維持血糖在正常范圍,減少母兒并發(fā)癥,降低圍產(chǎn)兒死亡率。1.孕期血糖監(jiān)測(cè)2.孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)3.胎兒監(jiān)護(hù)4.入院治療指征門診血糖控制不滿意或有其他并發(fā)癥時(shí),需住院治療,進(jìn)行全面評(píng)估第18頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(三)產(chǎn)時(shí)處理1.住院及分娩時(shí)間糖尿病發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此分娩時(shí)間不超過預(yù)產(chǎn)期?？捎?9周后入院引產(chǎn)。不需胰島素治療者40周前終止妊娠,需胰島素治療者38—39周終止妊娠。病情重有微血管病變者或有其他合并癥者,根據(jù)病情提前住院終止妊娠。2.分娩方式根據(jù)病情及是否有頭盆不稱等選擇分娩方式。第19頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治（四)產(chǎn)后處理:1.GDM患者產(chǎn)后一般無需使用胰島素,顯性糖尿病使用胰島素者產(chǎn)后皮下胰島素用量減半,并結(jié)合血糖水平調(diào)整胰島素。產(chǎn)后輸液一般可按每4g葡萄糖加1U胰島素的比例,并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素濃度。2.提倡母乳喂養(yǎng)。3.GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周隨訪,行75gOGTT檢測(cè),測(cè)空腹及2小時(shí)血糖,確定有無發(fā)展為顯性糖尿病,正常值(WHO標(biāo)準(zhǔn));FBG<6.1mmol/L,2小時(shí)血糖<7.8mmol/L;FBG≧7mmol/L或2小時(shí)血糖≧11.1mmol/L為糖尿病;介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內(nèi)分泌就診,正常者建議每三年進(jìn)行一次隨訪。4.抗生素預(yù)防感染第20頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(五)新生兒處理1.新生兒出生后監(jiān)測(cè)3、6、12、24小時(shí)血糖,防止低血糖,必要時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科觀察。2.無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理,注意保溫、提早喂糖水、早開奶。3.注意檢查有無低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多、黃疸、畸形、RDS等。第21頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治三:妊娠合并甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)輕癥和經(jīng)治療后能控制的甲亢,一般不影響妊娠,重癥不易控制的甲亢患者,可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎,伴妊娠期高血壓疾病或子宮收縮乏力時(shí),會(huì)加重心血管系統(tǒng)癥狀,甚至出現(xiàn)心衰和甲亢危象。第22頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治診斷(一)病史妊娠前有甲亢病史(二)臨床表現(xiàn)1、癥狀:心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、情緒急躁、怕熱和乏力,有時(shí)有腹瀉。2、檢查:孕婦可有突眼、甲狀腺腫大并有血管雜音,心率>100次/分,雙手震顫。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1、基礎(chǔ)代謝率>30%;2、血清蛋白結(jié)合碘>0.79mmol/L;3、T3、T4增高一倍以上,FT3、FT4增高;第23頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治治療原則（一）處理原則:控制甲亢發(fā)展,通過治療安全渡過妊娠和分娩。（二）藥物治療（三）手術(shù)治療（四）產(chǎn)科處理1、妊娠期:甲亢孕婦易發(fā)生FGR,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。妊娠37-38周入院監(jiān)護(hù),并決定分娩方式。2、癥狀能控制者,可等待自然分娩,分娩方式按產(chǎn)科指征決定。3、大多數(shù)患者經(jīng)治療后能勝任妊娠和分娩,但以下情況宜終止妊娠。(1)重癥病人用丙基400mg/d療效不滿意者。(2)合并心衰者,于心衰控制后終止妊娠。第24頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治4、陰道分娩時(shí),盡量減輕疼痛,吸氧,補(bǔ)充能量,縮短第二產(chǎn)程,預(yù)防感染和注意產(chǎn)后出血和甲亢危象。5、新生兒處理:出生時(shí)取臍帶血檢測(cè)T3、T4,以了解新生兒甲狀腺功能。6、產(chǎn)后需繼續(xù)服用PTU者,由于乳汁中含量低,可喂奶。第25頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠期甲狀腺功能減低【概述】甲狀腺功能減低(甲減)月經(jīng)紊亂、影響生育,能妊娠者多病情輕,妊娠期甲減的發(fā)病率約為2.5%,其中以亞臨床甲減為主。癥狀無特異性,但可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、并發(fā)妊娠高血壓、并可影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育。因此,妊娠期甲減需要治療。第26頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史妊娠前有甲狀腺疾病史,如慢甲炎、甲狀腺手術(shù)史或放射性碘治療史等。(二)臨床表現(xiàn)無特異性,可表現(xiàn)為疲乏、畏寒、便秘、眼瞼腫脹、語言緩慢、精神活動(dòng)遲鈍等。甲狀腺可腫大或正常。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查TSH升高,FT3、FT4正常(亞臨床甲減)或降低(臨床甲減)?？砂橛屑谞钕倏贵wTP0-Ab或TG-Ab(+)。第27頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)孕前咨詢有甲減的孕婦,孕前服用左旋甲狀腺素片,維持甲功至正常。(二)孕期治療1.孕期左旋甲狀腺素片應(yīng)加量25cr/o—50%,早孕期維持TSH<2.5pLIU/ml,中晚孕期維持rrSH<3iu,IU/ml.2.有甲減高危因素的婦女,孕期首診應(yīng)行甲狀腺功能檢測(cè),以發(fā)現(xiàn)潛在的甲減,并進(jìn)行治療。這些高危因素包括:孕前甲減史、自身免疫性甲狀腺疾病史及家族史、型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能導(dǎo)致甲狀腺功能貯備降低的情況(如頸部放療史、甲狀腺部分切除史)等。3.產(chǎn)科處理無特殊,一般能耐受分娩。第28頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治四:妊娠合并支氣管哮喘【概述】妊娠合并哮喘的發(fā)病率為0.4%-1.3%。輕者或控制理想者不影響妊娠,重者尤其是哮喘持續(xù)狀態(tài)、或不適當(dāng)中斷治療引起的病情惡化,可導(dǎo)致低氧血癥,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒缺氧等,圍產(chǎn)兒死亡率及患病率增加。第29頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史有哮喘反復(fù)發(fā)作史,常與季節(jié)、接觸致敏源、上呼吸道感染、情緒激動(dòng)有關(guān)。(二)臨床表現(xiàn)1.咳嗽、氣喘、呼氣性呼吸困難、不能平臥、兩肺滿布哮鳴音。2.口唇青紫、臉色青紫灰暗。3.如伴發(fā)熱,提示合并呼吸道感染。4.胸部有過度充氣的表現(xiàn)。(三)輔助檢查第30頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)預(yù)防發(fā)作：妊娠期哮喘處理的重點(diǎn)是預(yù)防發(fā)作而非發(fā)作時(shí)的治療。孕期哮喘的治療目標(biāo)是預(yù)防母體哮喘發(fā)作導(dǎo)致的低血氧癥,從而防止胎兒缺氧。藥物的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于哮喘發(fā)作本身的危害。(二)孕期監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)孕婦癥狀。2.長(zhǎng)期哮喘者應(yīng)做心肺功能監(jiān)測(cè)。包括肺活量、最大呼氣速度和1秒用力呼氣量(三)孕期哮喘發(fā)作的處理同非孕期哮喘發(fā)作的治療。吸入性糖皮質(zhì)激素是一線用藥。第31頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(四)分娩及產(chǎn)褥期1.病情穩(wěn)定,近期無哮喘發(fā)作,肺功能正常者,可陰道分娩,縮短第二產(chǎn)程,并放寬助產(chǎn)。2.若哮喘嚴(yán)重頻繁發(fā)作,或肺功能障礙者,選擇性剖宮產(chǎn)。3.吸氧,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)4.需麻醉者麻醉科會(huì)診,麻醉止痛劑、硬膜外麻醉、NO是安全的,慎用全身麻醉,禁用前列腺素制劑和嗎啡類以免呼吸抑制。6.產(chǎn)后抗生素預(yù)防感染,并維持原有哮喘的治療。7.有肺功能衰竭者及時(shí)用呼吸機(jī)糾正呼吸衰竭及酸中毒。8.哺乳藥物通過乳汁的濃度很低,因此可以哺乳。第32頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治五:妊娠合并貧血世界衛(wèi)生組織規(guī)定孕婦外周血血紅蛋白<110g/L及血細(xì)胞比容<0.33為妊娠期貧血。我國的標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白<110g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.3531012/L或血細(xì)胞比容<0.30.第33頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治一、妊娠合并缺鐵性貧血缺鐵性貧血是由于妊娠期胎兒發(fā)育及妊娠期血容量增加對(duì)鐵的需求量增加,孕婦對(duì)鐵攝入不足或吸收不良所致的貧血。診斷：(一)病史(二)臨床表現(xiàn)1、輕癥:血紅蛋白在90-100g/L,可出現(xiàn)乏力,易疲勞,脫發(fā)等,血紅蛋白在70-80g/L,可出現(xiàn)乏力、頭暈、眼花、耳鳴等皮膚及口唇粘膜稍蒼白。2、重癥:血紅蛋白<60g/L,出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、面色極度蒼白常伴有全身浮腫或腹水,可有眩暈和暈厥。心肌缺血導(dǎo)致貧血性心臟病。易發(fā)生失血性休克,產(chǎn)褥感染,胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查第34頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1、補(bǔ)充鐵劑:2、當(dāng)血紅蛋白<60g/L、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)者,應(yīng)少量多次輸血,應(yīng)輸濃縮紅細(xì)胞,注意發(fā)生急性左心衰竭。3、預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥(1)臨產(chǎn)后備血,酌情給予維生素K1、維生素C等。(2)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,防止產(chǎn)程過長(zhǎng),陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。(3)預(yù)防產(chǎn)后出血,當(dāng)胎兒前肩娩出后,靜注縮宮素,當(dāng)胎兒娩出后肛門置入卡孕栓1mg。(4)產(chǎn)程嚴(yán)格無菌操作,產(chǎn)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。第35頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血【概述】巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于葉酸和(或)維生素B12缺乏引起的貧血。【診斷要點(diǎn)】(一)臨床表現(xiàn)1.起病較急,有食欲下降、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。2.多為中重度貧血,表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。3.維生素B12缺乏還有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀手足麻木、感覺障礙等周圍神經(jīng)癥狀。(二)輔助檢查第36頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1.葉酸:5mgtid,或10~20mgimqd。2.維生素B12:有維生素B12缺乏者應(yīng)肌注維生素B12100~200ugqd,連續(xù)14天;后改為2次/周共4周。3.適當(dāng)補(bǔ)充鐵和維生素C。4.重度貧血者少量多次輸血。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治三、妊娠合并再生障礙性貧血【概述】再生障礙性貧血(再障)是由于各種原因引起骨髓造血干細(xì)胞或造血微環(huán)境受損,而導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。妊娠合并再障少見,但對(duì)母兒可造成不良影響,可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、FGR。妊娠高血壓疾病發(fā)生率高,發(fā)病早,病情重,容易發(fā)生心衰、胎盤早剝等,妊娠風(fēng)險(xiǎn)大。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史服用抗癌藥物、接觸放射性物質(zhì)、苯和嚴(yán)重感染病史,以及不明原因。(二)臨床表現(xiàn)1.嚴(yán)重貧血一般為進(jìn)行性。2.出血傾向。3.可合并感染如口腔潰瘍、呼吸道感染及消化道炎癥。(三)輔助檢查1.外周血全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。2.骨髓象骨髓造血功能明顯減退,涂片中有核細(xì)胞少,幼粒、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞均減少甚至消失。第39頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(一)孕期處理1.妊娠時(shí)機(jī)經(jīng)內(nèi)科確診,病情嚴(yán)重者,應(yīng)避孕,一旦妊娠應(yīng)在早孕期終止妊娠,急性重癥者治療效果不佳,出現(xiàn)母兒并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母兒生命者,亦應(yīng)考慮終止妊娠;病情輕,病情穩(wěn)定,尤其是已達(dá)妊娠中晚期者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。2.內(nèi)科處理以支持療法為主,一般的抗貧血治療無效1)一般療法:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善一般情況,避免外傷和便秘,積極預(yù)防出血和感染。2)輸血及血小板:嚴(yán)重貧血者少量多次輸血,孕期Hb不低于6g/L,臨產(chǎn)前最好達(dá)到8g/L以上;有明顯出血傾向者或血小板過低者(<203109/L)輸血小板。第40頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(二)分娩期1.如無產(chǎn)科指征,盡量陰道分娩,減少手術(shù)產(chǎn)。2.計(jì)劃分娩宮頸成熟后,輸血或成分血使Hb>8g/L,血小板>203109/L(最好>503109/L),充分備血后,促分娩發(fā)動(dòng)。剖宮產(chǎn)時(shí)血小板應(yīng)>503109/L。3.防止產(chǎn)程延長(zhǎng),避免組織損傷和切開。4.積極防治產(chǎn)后出血。(三)產(chǎn)褥期1.抗生素預(yù)防感染。2.哺乳病情嚴(yán)重并發(fā)心血管疾病者不宜哺乳。第41頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治六:前置胎盤【定義】孕28周后,胎盤附著于子宮下段,其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部。臨床分類:1、中央性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋。2、部分性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。3、邊緣性前置胎盤:胎盤附著于子宮下段,其下緣已達(dá)宮頸口邊緣,但未超越宮頸內(nèi)口。第42頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治診斷:1、病史:子宮內(nèi)膜損傷史,如多次刮宮、多次分娩、子宮疤痕。2、癥狀:妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),突發(fā)無誘因、無痛性陰道流血為典型癥狀。中央性前置胎盤多發(fā)生在妊娠28周左右,出血頻繁,出血量多;邊緣性前置胎盤初次出血在妊娠37周或以后,出血量較少;部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間及出血量介于兩者之間。3、體征:反復(fù)出血可導(dǎo)致孕婦貧血,其程度與陰道出血量及流血持續(xù)時(shí)間呈比例。有時(shí),一次大量出血可致孕婦休克、胎兒窘迫甚至死亡。第43頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治4、輔助檢查(1)B超檢查是診斷前置胎盤最有效的方法,準(zhǔn)確率在95%以上。(2)核磁共振(MRI)可用于確診前置胎盤。(3)產(chǎn)后檢查:胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)。5、鑒別診斷(1)胎盤早剝。(2)血管前置。第44頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)出血量、休克程度、孕周大小、胎兒是否存活而采取相應(yīng)處理方法。1、期待治療:保證孕婦生命安全,延長(zhǎng)孕周,以提高圍生兒的存活率。(1)絕對(duì)臥床休息:左側(cè)臥位,定時(shí)吸氧,每日2次,每次30min。(2)糾正貧血:失血過多時(shí),應(yīng)輸血糾正,補(bǔ)充鐵劑。(3)抑制宮縮:用硫酸鎂、羥芐羥麻黃堿(利托君)、硫酸特布他林、沙丁胺醇等。地塞米松10mg靜脈或肌肉注射,每日兩次,連用2日,以促進(jìn)胎肺成熟。(4)預(yù)防感染:用廣譜抗生素預(yù)防感染。第45頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治2、終止妊娠(1)剖宮產(chǎn)無陰道流血的前置胎盤,盡量延長(zhǎng)孕周至足月妊娠。①少量陰道流血,中央性前置胎盤36周后、部分性及邊緣性前置胎盤37周后終止妊娠。②若陰道流血量較多,胎肺不成熟者,可經(jīng)短時(shí)間促胎肺成熟后終止妊娠。③一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí),不論胎齡大小均立即剖宮產(chǎn)。(2)陰道分娩:部分性或邊緣性前置胎盤,臨產(chǎn)后自行破膜,胎兒先露部下降壓迫宮頸止血。產(chǎn)程進(jìn)行順利可自然分娩。如陰道出血較多,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第46頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治七:胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期,正常位置的胎盤于胎兒娩出前,全部或部分從子宮壁剝離,為胎盤早剝,是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。胎盤早剝分為三種類型:隱性型胎盤早剝:內(nèi)出血形成胎盤后血腫,無陰道出血。顯性型胎盤早剝:胎盤剝離后的出血經(jīng)宮頸口向外流出?；旌闲吞ケP早剝:既有內(nèi)出血,又有外出血。第47頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治診斷1、病史:妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過多,破膜后羊水大量流出。2、臨床表現(xiàn)(1)輕型:①以外出血為主,胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3。②主要癥狀是陰道流血較多或量少,暗紅色,腹痛輕,貧血不明顯。③血壓、心率正常,子宮輪廓、胎位清楚,胎心音正常。④部分病例在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有血凝塊及壓跡。第48頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治（2)重型①常為內(nèi)出血或混合型出血,胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3,有較大的胎盤后血腫。②主要癥狀是突發(fā)的持續(xù)性腹痛及腰背痛。③陰道出血少或無出血,嚴(yán)重者可出血惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀,外出血與休克不成比例。④腹部檢查:腹部呈板樣強(qiáng)直。子宮強(qiáng)直性收縮,有壓痛,胎位不清,胎心音聽不清。⑤可出血腎功能不全、凝血功能障礙的表現(xiàn)。第49頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治3、輔助檢查:(1)B超檢查:顯示胎盤與子宮壁之間有邊緣不規(guī)則的液性暗區(qū)即胎盤后血腫。能協(xié)助了解胎盤早剝的程度。部分可表現(xiàn)為胎盤厚度增加。但B超陰性也不能排除胎盤早剝。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:①血常規(guī),血小板計(jì)數(shù)、試管法凝血時(shí)間。②DIC實(shí)驗(yàn)室檢查:纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間,血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))。③尿常規(guī)、腎功能檢查。第50頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1、抗休克:吸氧、建立有效的靜脈通道,快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子。2、胎盤早剝一經(jīng)確診,立即終止妊娠。(1)剖宮產(chǎn)①重型胎盤早剝,短時(shí)間內(nèi)不能分娩者。②輕型胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫;③病情危急,不管胎兒是否存活,應(yīng)立即剖宮產(chǎn);④術(shù)中子宮卒中,子宮收縮不好,經(jīng)縮宮處理,出血較多,應(yīng)行子宮切除術(shù)。第51頁，共57頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)58分，星期六高危孕產(chǎn)婦的救治(2)陰道分娩輕型胎盤早剝,一般情況