高滲性非酮癥糖尿病昏迷

關(guān)于高滲性非酮癥糖尿病昏迷第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六疾病概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發(fā)或促使病情惡化。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識(shí)進(jìn)行性喪失四大特點(diǎn)。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過(guò)程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無(wú)力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六典型期

如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。

(1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。

第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識(shí)障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識(shí)障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺(jué)神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語(yǔ)、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六

反射?？哼M(jìn)或消失，前庭功能障礙。有時(shí)有幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)不安等。有時(shí)體溫可上升達(dá)到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L

2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計(jì)算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

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4血尿素氮常中度升高，可達(dá)

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達(dá)

442～530.4μmol/L。

5.白細(xì)胞在無(wú)感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。

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7.血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正?；蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí)，血pH值降低。

8.血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長(zhǎng)激素，皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高，血漿C肽測(cè)定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。

第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六治療原則1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六

用藥原則

確診后應(yīng)積極搶救，通過(guò)補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過(guò)多、過(guò)快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過(guò)程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引起重視。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六常規(guī)治療

(1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。①補(bǔ)液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過(guò)快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)的病人來(lái)說(shuō)為相對(duì)低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六②補(bǔ)液量的估計(jì)，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后漸減慢速度，一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無(wú)尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應(yīng)注意病人的心功能，對(duì)老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。④補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六(2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療過(guò)程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六(3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無(wú)腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對(duì)磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過(guò)量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六(4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過(guò)150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六(5)治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%

降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：

1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識(shí)障礙或休克的老人，即使無(wú)糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說(shuō)明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應(yīng)用可避免低血糖和腦水腫。

5.積極處理合并的各器官功能衰竭。第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六病歷摘要：患者，女性，53歲，因“惡心，嘔吐5天，昏迷4天”入院，于5天前出現(xiàn)腹瀉與發(fā)熱，繼而出現(xiàn)惡心和頻繁嘔吐與呼吸困難，到當(dāng)?shù)卦\所病情無(wú)好轉(zhuǎn)，以后出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)后送至上級(jí)醫(yī)院就診。給予胰島素等治療神志恢復(fù)數(shù)小時(shí)再度出現(xiàn)深昏迷，因懷疑腦血管病變給予相應(yīng)治療，無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院治療。糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六入院查體：T38.5。C,P114次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.呈深昏迷狀態(tài)，呼吸深大，壓眶發(fā)射消失，雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射消失，舌質(zhì)干燥，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，雙下肢浮腫，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC11.8x109,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮體≥80mg/dl，大便呈褐色稀便，潛血（+++）,血鉀3.12mmol/L,血糖35.83mmol/L，尿素氮8.57mmol/L，肌酐161.4μmmol/L，血?dú)夥治觯琍H7.210,HCO3-4mmol/L,BE-24mmol/L第24頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六診斷1糖尿病糖尿病高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒2.消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）3.肺部感染給予補(bǔ)液，降糖等處理，3日后患者神志清晰，出院。第25頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)9分，星期六糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒臨床上比較少見，但應(yīng)引起高度