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護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年月日
姓名性別(照片)出生日期民族國籍健康狀況通過護士執(zhí)業(yè)考試時間是否首次注冊囗是囗否證件類型證件號碼畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時間手機號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)市(地區(qū))區(qū)(縣)現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)市(地區(qū))區(qū)(縣)擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時何地因何種原因受過何種獎勵或表彰何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷(與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān))開始時間結(jié)束時間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個人工作經(jīng)歷(與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān))開始時間結(jié)束時間工作單位職務(wù)職稱申請人簽字:年月日(擬)執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見:囗同意囗不同意負責(zé)人簽字:印章年月日注冊機關(guān)意見意見:囗準(zhǔn)予注冊護士執(zhí)業(yè)證書編號:囗準(zhǔn)予變更注冊囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊囗不準(zhǔn)予注冊不準(zhǔn)予注冊理由:印章
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