新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理-新生兒缺氧缺血性腦病

第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

第七章新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理1（一）概念新生兒缺氧缺血性腦病

（Hypoxic--ischemicencephalopathy，HIE)由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒腦損傷為新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥病情重，死亡率高，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一（二）病因1.缺氧因素（核心）圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）反復(fù)呼吸暫停嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停ǘ┎∫?.缺血因素心跳驟?；驀?yán)重心動過緩重度心衰敗血癥及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭5（三）發(fā)病機(jī)制（1）腦血量重新分布（2）腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙2.腦組織生化代謝異常1.腦血流改變3.神經(jīng)病理學(xué)改變1.腦血流改變-重新分布6慢性不完全性缺氧第一次血液重分布心、腦、腎上腺肺、腎、胃腸道、皮膚第二次血液重分布大腦皮層丘腦、腦干、小腦腦水腫重腦干癥狀輕急性完全性缺氧腦干、丘腦、小腦損傷重腦干癥狀重大腦皮層損傷輕腦水腫輕缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑1.腦血流改變-重新分布大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈矢狀旁區(qū)損傷圖解1.腦血流改變-重新分布缺氧為急性完全性代謝最旺盛部位丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷1.腦血流改變-重新分布1.腦血流改變-腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙10血壓腦血流腦缺血性損傷壓力被動性腦血流血壓腦出血缺氧、酸中毒腦缺氧缺血無氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒葡萄糖消耗低血糖ATP氧自由基細(xì)胞膜泵功能失調(diào)細(xì)胞內(nèi)Na+超載細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載腦脊液興奮性氨基酸線粒體氧化磷酸化神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死興奮毒作用2.腦組織生化代謝異常3.神經(jīng)病理學(xué)改變：（1）足月兒：以皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死常見（2）早產(chǎn)兒：以腦室周圍出血和腦室內(nèi)出血多見其次是腦室周圍白質(zhì)病變1.健康史評估患兒有無圍生期窒息史評估患兒意識障礙、驚厥、肌張力改變等癥狀2.身心狀況取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度HIE臨床分度分度輕度中度重度意識興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無有明顯瞳孔改變正常或擴(kuò)大正?；蚩s小不對稱或擴(kuò)大，對光反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14天內(nèi)消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥。3.輔助檢查（1）頭顱B超：頭顱B超對腦室及周圍出血具有較高的敏感性（2）頭顱CT、MRI檢查：有助于了解病變的部位、范圍及有無顱內(nèi)出血等情況，對預(yù)后的判斷有一定的參考價值，最適合檢查時間為生后2～5天（3）腦電圖：可見癲癇樣波或電壓改變（一）3項支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水?dāng)U容，必要時可應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時可維持至8～10mg/kg·min。根據(jù)病情盡早開奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測血糖，及時處理高血糖、低血糖（二）2項對癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時后可追加10mg/kg，12～24小時后改為維持量頑固性驚厥，可加用安定或咪達(dá)唑侖兩藥合用時應(yīng)注意抑制呼吸的可能性2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過60～80ml/kg降顱壓首選呋塞米靜注，爭取2～3天使顱內(nèi)壓降至正常；嚴(yán)重者可用20%甘露醇；糖皮質(zhì)激素一般不主張使用（三）亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～4℃,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒（一）主要護(hù)理診斷/問題1．低效性呼吸型態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞抑制有關(guān)2．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭3．有失用綜合征的危險與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)4．焦慮、恐懼（家長）與患兒病情危重及預(yù)后差有關(guān)（二）護(hù)理措施1.改善呼吸功能及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇合適的給氧方式，維持PaO2在60～80mmHg2.觀察病情觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等觀察患兒的神志、反應(yīng)、瞳孔變化、前囟張力及有無驚厥等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象3.早期康復(fù)干預(yù)定期隨訪，及早干預(yù)，給予患兒動作訓(xùn)練和感知刺激給予神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)治療，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)4.亞低溫治療的護(hù)理22（1）降溫腦溫下降至34℃時間控制在30～90min（2）維持