循證護理在游離皮瓣手術中的應用價值體現(xiàn)

循證護理在游離皮瓣手術中的應用價值體現(xiàn)近年來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，游離皮瓣手術已經(jīng)被應用于修復各種軟組織損傷，游離皮瓣手術的優(yōu)點是可供取皮瓣的范圍大，而且可帶血管和感覺神經(jīng)、血運豐富、抗感染力強、供皮瓣區(qū)與損傷區(qū)的皮膚顏色接近等[1]。但游離皮瓣手術極易出現(xiàn)血管危象，會嚴重影響游離皮瓣的存活率。1資料與方法1.1一般資料本次研究選取2011年1月-2013年4月在筆者所在醫(yī)院承受游離皮瓣移植術的40例患者。排除標準為：〔1〕患者本身有糖尿病和營養(yǎng)不良等影響愈合的疾??；〔2〕術前存在肢體四周血管疾病。將入選的40例患者隨機分為循證組和對照組，每組20例。循證組中男11例，女9例；年齡18～63歲，平均36.47歲；對照組中男13例，女7例；年齡17～63歲，平均36.14歲。1.2方法1.2.1循證組循證組患者施行循證護理，成立循證小組，把握循證護理的有效方法，針對游離皮瓣手術中碰到的常見問題查閱并應用計算機網(wǎng)絡檢索有關資料，而且提出循證問題，對資料進行分析后做出相應的判定，根據(jù)判定來施行相應的護理。1.2.2對照組對照組采取慣例的術中護理，術中給予慣例的生命體征監(jiān)測，指點患者采取正確的手術體位，術后定期對患者的受區(qū)和供區(qū)傷口敷料滲血情況進行觀察和記錄并及時通知主治醫(yī)師，同時觀察患者的皮瓣血循環(huán)情況。1.3循證護理的理論1.3.1患者的心理狀況〔1〕心理狀況：任何手術對患者的身心都是一種傷害，游離皮瓣手術是一種從本身切取帶血管的皮膚和皮下組織移植或轉(zhuǎn)位到創(chuàng)面進行修復的高技術含量的手術方式，其具有手術操作精細、手術時間漫長、手術部位多、術中護理特殊性、復雜性等特點[2]，而且由于患者對該手術缺乏了解，擔憂手術的安全、療效及費用問題，因而，大部分患者會在術前存在焦慮、恐懼、緊張等心理狀況[3]。〔2〕循證：針對患者手術前焦慮、恐懼心理，筆者查找相關方面的文獻，了解患者術前焦慮、恐懼的重要原因，一是認知不夠；二是術前教育方法欠妥；三是沒有結(jié)合患者的實際情況進行護理。由于患者的這種心理變化使機體神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)興奮作用加強，導致血壓升高，心跳加快，四肢發(fā)涼等[4]，不只影響麻醉效果，也會影響對手術的耐受及術后的恢復?！?〕護理辦法：術前訪視患者，了解患者的病情、心理狀況，根據(jù)患者的文化水平和承受能力，因人施護，做好心理疏導。下手術室后，巡回護士要熱情接待，在做護理操作之前做一次需要的解釋，以消除患者的緊張、恐懼心理[5]?！?〕護理效果：經(jīng)過術前護理辦法的施行，患者焦慮、恐懼心理明顯減輕，能以較好的心態(tài)承受手術，術中生命體征平穩(wěn)，保證了手術的成功。1.3.2術中體位的選擇〔1〕手術體位：游離皮瓣手術常用的體位為仰臥位?！?〕循證：手術體位擺放的總體要求是患者安全、舒坦，充足暴露術野，便于醫(yī)師操作?！?〕護理辦法：手術床單堅持整潔枯燥無皺褶，患者仰臥于手術床上，天然放松，兩上肢外展不跨越90，留意不要過分牽拉，以免損傷臂叢神經(jīng)，約束帶固定，不宜過緊，在不影響手術操作情況下，定時推拿受壓皮膚和調(diào)整受壓部位[6]。〔4〕護理效果：術中采用上述體位，無深靜脈血栓構(gòu)成、臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1.3.3止血帶的不良反應〔1〕電動氣囊止血儀使用：游離皮瓣手術時，應用止血帶阻斷肢體血流，最大限度地制止創(chuàng)面出血，使手術視野清楚明晰無滲血。但使用欠妥會帶來不良反應[7]?！?〕循證：止血帶不良反應的重要原因，止血帶下襯墊過厚或不平整易產(chǎn)生皺褶，影響止血帶與血管嚴密相貼，使壓力分布不均勻，造成皮膚水泡、止血失效；消毒皮膚時，太多的消毒液流入氣囊袖帶浸潤皮膚，經(jīng)上時間受壓引起化學性皮膚炙烤傷；充氣壓力欠妥、使用時間過長，患者出現(xiàn)止血帶疼痛、神經(jīng)壓迫加之缺血而受損；環(huán)繞糾纏氣囊過緊，靜脈血流在未充氣之前就被阻斷，而動脈血流仍通暢，造成血液積聚在肢體上，環(huán)繞糾纏過松，導致神經(jīng)功能障礙[8-9]；下肢皮瓣手術如快速放松止血帶，會引起患者大量的血液淤積鄙人肢，血液從新分配，回心血量急劇減少，如此時未及時加快輸液、輸血速度，則患者血壓、脈搏有明顯波動，各組織器官相對缺血，嚴重者發(fā)生止血帶休克?！?〕護理辦法：使用止血帶前，使用石膏棉紙襯墊，包裹平整、壓力均勻，充氣前要抬高患肢。止血帶最好綁在肌肉較為豐富的部位，防止損傷神經(jīng)。在止血帶的使用經(jīng)過中，通氣管要盡量接近患肢，防止傷口感染。止血帶的松緊水平控制在3～5cm為宜，過緊會引起神經(jīng)損傷，過松的止血效果欠好。在使用止血帶的經(jīng)過中嚴密監(jiān)測患者的呼吸及循環(huán)功能，假如出現(xiàn)出血的情況要及時處理[10]?！?〕護理效果：術中采用上述護理辦法，手術經(jīng)過順利，無1例止血帶不良反應發(fā)生。1.3.4術中患者低體溫〔1〕低體溫：術中低體溫會引起寒戰(zhàn)、術后并發(fā)癥，增長切口感染的幾率，使凝血功能出現(xiàn)異常等，給患者的手術安全帶來一定影響。〔2〕循證：有效的預防術中低體溫一直國內(nèi)外學者都在研討的問題，筆者查閱大量的文獻，總結(jié)臨床常見的幾點保溫方式，①天然保溫。預熱棉被覆蓋、穿戴無菌的手套、頭套等，盡量減少肢體外露。②保溫毯及變溫毯。保溫毯和變溫毯是當前臨床最常用的保溫辦法，保溫毯重要是將溫度恒定在適宜的溫度直至手術結(jié)束，而變溫毯是使根據(jù)患者的體表溫度變化而改變毯子的問題，使患者能夠維持最佳的手術體溫。③亞低溫治療儀。使用電腦控制毯子的溫度，為患者提供最適宜的熱量，進而到達保溫的功能，是一種使用安全、效果明確的術中保溫方法?！?〕護理辦法：將手術室控制在室溫23℃～25℃，濕度50%～60%。使用充氣式保溫毯，術前將保溫毯以43℃預熱20min并堅持至手術結(jié)束。〔4〕護理效果：采用了上述辦法，術中滲血減少，縮短了手術時間，患者寒戰(zhàn)發(fā)生率也明顯降低。1.3.5雙極電凝的使用〔1〕雙極電凝：雙極電凝是當前外科手術中最常用的止血方法?！?〕循證：采取雙極電凝止血時，鑷尖外表會附有一層組織液，當電凝完成后，組織液枯燥凝結(jié)，會在鑷尖的外表構(gòu)成一層絕緣物。因而，在使用前應用一定要使用濕鹽水紗布細致的去除鑷尖的附著物。雙極鑷尖之間堅持50～70mm對組織損害水平最輕，止血效果最好?！?〕護理辦法：使用前細心去除鑷尖的附著物，并將電凝的雙極鑷尖之間堅持50～70mm的間隔，采取短時、屢次的通電，精準的到達止血的目的。〔4〕護理效果：采用了上述辦法，術中的雙極電凝使用精確，避免正常組織的損害，止血效果特別理想。1.3.6手術感染〔1〕術中感染：感染的基本原因是病原菌，有可能是本身感染，在手術經(jīng)過中，切斷傳播途徑是防止感染的關鍵?！?〕循證：術中感染的重要傳播途徑包含空氣傳播、接觸傳播、媒介傳播、護理辦法。〔4〕護理效果：患者不出現(xiàn)傷口感染的現(xiàn)象，術后傷口恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥情況。1.3.7血管危象〔1〕血管危象：在手術的經(jīng)過中，常碰到血管痙攣的問題，這種小血管痙攣是由于機體遭到了各種內(nèi)外界因素的刺激而引起的。〔2〕循證：患者血壓過低或休克.均能引起小血管痙攣?！?〕護理辦法：堅持病室環(huán)境平靜、保暖、禁煙，室溫23℃～25℃，濕度50%～60%。要留意患者的心理方面問題的評估，因意外受傷和對手術的恐懼、焦慮、緊張使交感神經(jīng)興奮，晦氣于組織和吻合血管的修復，護理人員要及時的給予疏導和溝通，減少不良情緒對患者各項指標的影響?！?〕護理效果：采用了上述護理辦法，降低血管危象的發(fā)生幾率。1.4觀察指標觀察兩組患者的血管危象發(fā)生率，包含靜脈危象、動脈危象等。觀察兩組患者的游離皮瓣移植存活率及患者滿意度。1.5統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析處理，計數(shù)資料采取%表示，采取字2檢驗，P0.05為差別有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組患者的血管危象發(fā)生情況循證組的血管危象總發(fā)生率20%，對照組的血管危象總發(fā)生率55%，兩組比較差別差別有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕，見表1。2.2兩組患者的游離皮瓣移植存活率患者出現(xiàn)血管危象經(jīng)血管探查手術處理后，其中循證組4例血管危象存活2例，循證組的游離皮瓣移植存活率18/20〔90%〕，而對照組11例血管危象存活6例，對照組的游離皮瓣移植存活率15/20〔75%〕，兩組比較差別有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕。2.3兩組患者術后的不良反應情況及滿意度兩組患者在治療結(jié)束后，對所有患者進行術后的隨訪，其中循證組患者施行循證護理后術后的隨訪滿意度到達了95%〔19/20〕，而且所有患者均無深靜脈血栓構(gòu)成、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。對照組的術后的隨訪滿意度為55%〔11/20〕。3討論循證護理是一種科學規(guī)范的護理方式，嚴格的標準和規(guī)范不僅能夠加強護理工作的正常進行，而且保證了游離皮瓣移植術血管危象的預防和護理，循證組患者在承受循證護理后，無止血帶不良反應發(fā)生，無手術感染發(fā)生，術中發(fā)生的血管痙攣及時得到解除，雙極電凝止血效果良好，而且由于提升了患者機體溫度，手術經(jīng)過中滲血減少，縮短了手術時間。綜上所述，游離皮瓣手術在顯微外科醫(yī)學領域不斷被推廣應用，手術室護士不只要把握各種游離皮瓣特殊器械、設備的操作和頤養(yǎng)，更要運用循證護理方法，采集游離皮瓣手術新進展和常見并發(fā)癥，采用相應的預防辦法，以彌補傳統(tǒng)手術護理配合的不足，提升手術護理的科學性和預見性。在預防游離皮瓣手術后血管危象中的應用效果特別理想，值得臨床推廣和應用。以下為參考文獻[1]范啟申.建國以來我們國家在四肢骨關節(jié)嚴重創(chuàng)傷致殘修復與重建的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2010，17〔18〕：1411-1416.[2]肖曉玲，胡秋秋，唐唯佳.循證護理與臨床路徑結(jié)合運用于臨床的討論[J].南方護理學報，2012，12〔6〕：16-18.[DyLw.Net專業(yè)提供醫(yī)學論文的效勞，歡迎光臨][3]曹艷，楊國榮，屈希珍，等.5例軸型皮瓣移植術后發(fā)生靜脈危象的護理[J].雜志，2012，41〔37〕：12-13.[4]李亞潔，蔡文智，李瑛，等.護理人員循證護理認知現(xiàn)在狀況調(diào)查與啟示[J].中華護理雜志，2010，39〔8〕：70-72.[5]李秀娥，李文秀，李英英.讀書研討會在循證護理中的應用[J].護士進修雜志，2010，20〔1〕：74-75.[6]張靜.循證護理在手術室護理中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥，2011，18〔30〕：120-121