基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)-四大穿刺課件

四大穿刺術(shù)贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院陳剛【一】胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查，協(xié)助病因診斷。治療性穿刺：胸腔內(nèi)大量積液或積氣，排除積液或積氣緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連增厚。膿胸抽膿灌洗治療，或惡性胸腔積液需胸腔內(nèi)注入藥物者。胸腔內(nèi)給藥。禁忌癥病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，穿刺部位有炎癥病灶，體質(zhì)衰弱、不能耐受操作者術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：解釋目的及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)病人準(zhǔn)備：告知操作過(guò)程應(yīng)保持穿刺體位，不要隨意活動(dòng)，不要咳嗽或深呼吸，必要時(shí)鎮(zhèn)咳【一】胸膜腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：術(shù)中頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)、肢涼等，若有則立即停止抽吸，平臥，觀察血壓，皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml抽液量：首次抽液不宜超過(guò)600ml，抽氣不宜超過(guò)1000ml，以后每次不超過(guò)1000ml診斷性穿刺抽液：50～100ml送檢避免在第9肋間以下穿刺，術(shù)中避免防止空氣進(jìn)入胸腔【一】胸膜腔穿刺術(shù)【二】腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥抽取腹水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以尋找病因大量腹水者，適當(dāng)抽放腹水，以緩解胸悶、氣短等癥狀腹腔內(nèi)注射給藥，以協(xié)助治療疾病禁忌癥有肝性腦病先兆者術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：解釋目的及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)病人準(zhǔn)備：術(shù)前囑患者排尿，以免穿刺損傷膀胱；放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化【二】腹膜腔穿刺術(shù)方法步驟體位：協(xié)助病人坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位穿刺點(diǎn)：①左下腹，臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，不易損傷腹壁動(dòng)脈；②側(cè)臥，臍水平與腋前線或腋中線的交點(diǎn)，一般診穿；③少量積液，尤包裹性，須B超引導(dǎo)下定位麻醉：常規(guī)消毒，直徑約15cm，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。2％利多卡因自皮至壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉穿刺：左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45°斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔放液：大量放液時(shí)可選8或9號(hào)枕頭，接橡皮管，助手用血管鉗固定針頭，夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記錄并送檢術(shù)畢：消毒局部，按壓針孔處3min，以防滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋，大量放液者需加用腹帶加壓包扎【二】腹膜腔穿刺術(shù)【三】腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥診斷性穿刺：通過(guò)顱內(nèi)壓觀察、腦脊液檢查明確腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、顱腦腫瘤、脊髓病變等治療性穿刺：引流炎性或血性腦脊液以緩解癥狀；鞘內(nèi)注射藥物禁忌癥穿刺部位皮膚或軟組織有感染或脊柱結(jié)核者顱內(nèi)病變伴明顯顱內(nèi)高壓或已有腦疝先兆者開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)血液系病、肝素等導(dǎo)致出血傾向及PLT＜50*109/L者方法步驟體位：協(xié)助病人側(cè)臥與硬板床，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或助手在對(duì)面一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙穿刺點(diǎn)：髂后上棘連線與后正中線交點(diǎn)，相當(dāng)于第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)可在上或下一腰椎間隙進(jìn)行麻醉：以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒，直接10cm，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，2％利多卡因在穿刺點(diǎn)做皮內(nèi)、皮下至韌帶的浸潤(rùn)麻醉穿刺：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直背部緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針約4-6cm，兒童約2-4cm；針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，阻力突然消失，此時(shí)可將枕芯慢慢抽出，可見(jiàn)腦脊液流出測(cè)壓：接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，正常側(cè)臥時(shí)腦脊液壓力為70-180mmHg或40-50滴/分取液：撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml送檢術(shù)畢：枕芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定，去枕平臥4-6h【三】腰椎穿刺術(shù)【四】骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)癥協(xié)助診斷各種血液系統(tǒng)疾病、瘧疾或黑熱病禁忌癥血友病等出血性疾病術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：向患者解釋骨穿的必要性和安全性，可能出現(xiàn)的痛苦，解除他們的顧慮，不同的患者對(duì)骨穿的接受程度差異很大，與性格、教育文化背景有關(guān)；排空大小便術(shù)者準(zhǔn)備：解釋目的及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)；對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真體檢，并檢查患者的出、凝血時(shí)間。備齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等）攜至操作地點(diǎn)物品準(zhǔn)備：消毒盤(pán)、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無(wú)菌手套、2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml注射器、針頭、10ml注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）【四】骨髓穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；患者取仰臥位。髂后上棘穿刺點(diǎn)：位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，患者取側(cè)臥位或俯臥位。胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過(guò)1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11～12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)。患者取坐位或側(cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢(shì)式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿?！舅摹抗撬璐┐绦g(shù)【四】骨髓穿刺術(shù)方法步驟體位：髂后上棘穿刺點(diǎn)取俯臥位，髂前上棘穿刺點(diǎn)取仰臥位麻醉：常規(guī)消毒，直徑約15cm，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，2％利多卡因局麻至骨膜穿刺：骨穿針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度（胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm），左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針垂直刺入（胸骨穿刺，針體略向腹部?jī)A斜，針體與骨面成30-45度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，將針圍繞長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力感消失且針固定在骨內(nèi)，表示進(jìn)入骨髓腔取髓：拔枕芯放于無(wú)菌盤(pán)，接干燥10ml或20ml注射器，適當(dāng)抽吸（患者有酸痛感），吸取量以0.1～0.2ml為宜涂片：抽取的骨髓液滴于玻片，推片與玻片角度約30°，速作涂片數(shù)張送形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查術(shù)畢：枕芯插入，局部消毒，左手取無(wú)菌紗布置針孔處，右