右肩部疼痛肺部罕見腫瘤外科治療病歷書寫電子病歷范文模板

右肩部疼痛肺部罕見腫瘤外科治療病歷書寫電子病歷范文模板【一般資料】患者，女，46歲，無吸煙史?！局髟V】因“右肩背部疼痛1月余”于2030-1-24入院?！粳F(xiàn)病史】患者無其他癥狀。入院時(shí)查胸部CT（2030-1-24）：右肺上葉胸膜下見不規(guī)則團(tuán)塊狀影，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，最大徑約40mm，密度不均，內(nèi)可見小片狀鈣化影，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化不明顯，縱隔淋巴結(jié)未見明顯腫大。初步診斷：肺癌？結(jié)核？【進(jìn)一步檢查】從入院CT征象，首先考慮有結(jié)核性可能。給予纖維支氣管鏡檢查：毛刷涂片：未找到抗酸桿菌。細(xì)胞學(xué)診斷：少量纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。活檢病理診斷：（右上葉尖段）粘膜慢性炎。決定行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。其病理診斷：（右肺）較多壞死組織，組織間見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。進(jìn)一步診斷：胸膜炎？女性四十多歲，可能考慮硬化性血管瘤肺寄生蟲？肺吸蟲？尖皮瘤？韋格納肉芽腫？【治療過程】再次行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，穿刺前特別請(qǐng)CT室多取一些組織，結(jié)果第2次病理診斷：（右肺）成條壞死組織。抗炎治療半月，復(fù)查CT腫塊無縮小，肩背部疼痛無緩解。于2030-2-28全麻下行“右肺上葉切除+右中下肺葉、胸膜活檢術(shù)”。術(shù)中見腫塊位于右肺上葉，大小約4x4cm，與胸膜頂粘連致密，右肺中葉、下葉表面及胸膜表面粟粒樣及小片狀白色質(zhì)韌結(jié)節(jié)。術(shù)后病理診斷會(huì)診結(jié)果：右肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。考慮其為中低度惡性腫瘤，術(shù)后予隨訪觀察。最終診斷：右肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤上圖為2030-5-27復(fù)查CT胸部CT：顯示以包裹性積液為主。右肩背部疼痛持續(xù)加重，遂至市級(jí)胸科醫(yī)院復(fù)診，行GP方案加恩度聯(lián)合化療4個(gè)療程?；熀蟀Y狀繼續(xù)加重，復(fù)查CT顯示病灶逐步增大。2030-8-6復(fù)查CT2030-11-3復(fù)查CT繼續(xù)隨訪，患者術(shù)后1年于外院死亡?！狙a(bǔ)充知識(shí)】綜合文獻(xiàn)，肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤（PEH）是一種間葉細(xì)胞源性腫瘤，十分罕見，國(guó)內(nèi)外僅有60余例報(bào)道。WHO于2004年將PEH歸類為中低度惡性血管內(nèi)皮源性腫瘤，因其發(fā)病率低，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診、漏診。1975年Dail和Liebow首次報(bào)道，1982年Weiss和Enzinger更名“上皮樣血管內(nèi)皮瘤”。單純肺部受累的病例甚少，常見轉(zhuǎn)移部位包括骨骼、肝臟、脾臟等。咳嗽、胸痛、呼吸困難、消瘦是常見臨床表現(xiàn)。Amin等報(bào)道近半數(shù)病例可無自覺癥狀。PEH的胸部影像學(xué)表現(xiàn)：1.雙側(cè)或單側(cè)肺沿血管走行的多發(fā)結(jié)節(jié)，孤立性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影少見；2.病灶侵犯胸膜，可見胸腔積液及/或胸膜增厚；3.可伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)增大；4.其他表現(xiàn)，如肺部磨玻璃影、小葉間隔增厚等間質(zhì)改變。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案：1.對(duì)于局限于單側(cè)肺內(nèi)病灶，手術(shù)切除為首選的治療方案；2.病灶累及雙側(cè)多個(gè)肺葉，手術(shù)不能完全切除，化療、放療、觀察隨訪；3.并發(fā)骨轉(zhuǎn)移PEH患者，選擇放療；4.卡鉑聯(lián)合紫杉醇是目前最常用的一線化療方案；5.也有較多研究指出化療、放療對(duì)PEH的療效不確切，甚至無效；Calabro等提出采用新型抗血管生成藥物治療設(shè)想；Belmont和Kim等報(bào)道，卡鉑聯(lián)合紫杉醇耐藥患者應(yīng)用貝伐珠單抗可獲得較好療效，能否使其成為一線化療方案，無結(jié)論。PEH預(yù)后情況不一，平均生存期為2-24年，5年生存率低于40%。有研究指出，男性患者、有呼吸