抗菌藥物臨床應(yīng)用管

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀及危害問題一：住院病人中有多少比例的病人會使用抗生素？按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量〔defineddailydosesDDD〕計算：我國83家醫(yī)院2005年86DDD/100人/天〔平均每天100名住院患者消耗86份抗菌藥〕歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天土耳其15個醫(yī)院2003年52.64DDD/100人/天我國醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度高抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表年度醫(yī)院數(shù)中位值DDD/100人天使用平均抗菌藥物品種數(shù)2005上半年70家86.060.22005年度83家86.062.72006年度116家72.062.7圖1：70家醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度的分布

圖2:83家抗菌藥物使用強(qiáng)度的分布圖3:116家抗菌藥物使用強(qiáng)度的分布住院患者抗菌藥物使用率比較表年度抗菌藥物使用率（％）2004年12月80.52005年6月75.52005年12月74.22006年6月69.72006年9、12月71.2問題二：手術(shù)病人是否預(yù)防應(yīng)用抗生素治療?那些病人需要預(yù)防應(yīng)用抗生素？手術(shù)患者抗菌藥物使用率〔％〕年度IIIIII合計2004年12月97.698.3100.098.02005年6月98.799.1100.099.02005年12月97.298.9100.098.12006年6月97.398.999.698.22006年9、12月96.998.999.698.0問題三：預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)何時給藥??抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?規(guī)定：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。實際情況——手術(shù)病人圍手術(shù)期需要預(yù)防用藥者：能于術(shù)前2小時內(nèi)給藥約為30.4％約17.4％術(shù)前用藥大于2小時多數(shù)病人〔52.2％〕的手術(shù)預(yù)防用藥時間仍在術(shù)后才開始上海某院圍手術(shù)期用藥時間不合理情況比較表2005年6月2005年12月2006年6月2006年12月術(shù)前（％）92.343.839.120.8術(shù)中（％）23.129.426.14.2術(shù)后（％）92.388.291.354.2問題四：最常使用的抗生素是什么？抗菌藥物使用級別高可供臨床使用的頭孢菌素類44個品種占20％〔抗生素濫用公共平安問題研究〕前三位用藥非手術(shù)組喹諾酮類三代頭孢頭孢＋酶手術(shù)組三代頭孢二代頭孢喹諾酮類歐洲國家主要品種為青霉素紅霉素阿莫西林哌拉西林頭孢呋辛等新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低美國2006年處方量最大的100個藥品中只有7個抗菌藥物阿莫西林(第3)阿齊霉素〔第7〕頭孢氨芐〔第19〕左氧氟沙星〔第15〕環(huán)丙沙星〔第53〕氟康唑〔第62〕強(qiáng)力霉素〔第69〕住院病人抗素藥物的費用占總藥品費用約34.92%抗生素使用率超過70%國際平均值約為30％〔WHO調(diào)查結(jié)果〕外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥高達(dá)90％聯(lián)合用藥比例超過50%抗菌藥物使用率居高不下——抗生素濫用公共平安問題研究

門診醫(yī)生問題五：每天處方抗生素的比例是多少？指征是什么？問題六：病人要求開抗生素的時候是否滿足要求？不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重

〔抗生素濫用公共平安問題研究〕門診處方中抗菌藥物處方比例達(dá)31.5％在含有抗生素類藥物的處方中，無細(xì)菌性感染治療及預(yù)防指征的患者占四分之一〔24.2％〕當(dāng)患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5％的醫(yī)師滿足了患者的要求問題七：有多少抗菌藥物的應(yīng)用有藥物敏感試驗的依據(jù)？根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占

14％單項與多項不合理用藥情況表調(diào)查項目單項不合理多項不合理2005年12月住院組10.3％73.7％外科組9.8％85.0％2006年6月住院組13.1%76.4%外科組9.8%85.9%非手術(shù)組（％）手術(shù)組（％）用藥總例數(shù)19253485無適應(yīng)證用藥402（20.9％）581（16.7％）適應(yīng)證用藥1523（79.1％）2904（83.3％）單項不合理538（35.3％）356（12.3％）多項不合理399（26.2％）2436（83.9％）2006年9、12月非手術(shù)組、手術(shù)組用藥情況表“抗菌藥物不合理應(yīng)用〞的原因抗菌藥物應(yīng)用指征太松無指征隨意用藥抗生素萬能化盲目進(jìn)行預(yù)防性用藥大包圍過度應(yīng)用大劑量使用、重復(fù)使用、長時間使用、過多聯(lián)合使用、過多注射給藥、用藥求新求貴抗菌藥物知識匱乏抗菌活性、抗菌譜、藥代藥效特征、毒副反響利益驅(qū)使抗菌藥物自由購置非人用抗生素的廣泛使用抗菌藥物濫用的危害導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反響誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效浪費醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)抗菌藥物導(dǎo)致嚴(yán)重不良反響抗生素不良反響占所有不良反響的三分之一，每年數(shù)以千萬患者受累。湖北2002年統(tǒng)計顯示：3349例藥品不良反響中，六成為抗生素所引起。中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60％到80％的致聾原因與使用抗生素有關(guān)。目前國內(nèi)每年有20萬人(19.2萬)死于藥品不良反響，其中有2/3與抗生素相關(guān)。抗菌藥物濫用的危害導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反響誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效浪費醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)我國臨床別離的細(xì)菌耐藥率極高耐甲氧西林葡萄球菌〔MRSA〕別離率高達(dá)60％以上歐洲為1%～45％產(chǎn)超廣譜酶〔ESBLS+〕大腸桿菌占30％以上歐洲在20％以下多重耐藥銅綠假單胞菌〔MDR-PS〕在30％以上歐洲在10％左右全耐藥不動桿菌〔PR-AB〕在50％以上多重耐藥結(jié)核桿菌〔X-TB〕在40％以上細(xì)菌的整體耐藥率在45％左右常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類抗生素基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已缺乏50％。青霉素類、磺胺類、紅霉素等缺乏過去的20％。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%?？咕幬餅E用的危害導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反響誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效浪費醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)浪費醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)抗生素失效的直接后果是抗感染治療失敗患者病死率升高社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加人類再度面臨感染性疾病的威脅

合理使用抗生素，保護(hù)抗生素的公共資源應(yīng)該是每一位生活在地球上的人的共同責(zé)任減少或防止不合理使用抗菌藥物的對策控制源頭:加強(qiáng)藥品開發(fā)生產(chǎn)管理控制流通:納入處方藥物管理?關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知??處方藥與非處方藥分類管理方法?控制應(yīng)用:二○○四年八月十九日?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的管理：防止人畜共用加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理?抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原那么?衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部

合理使用抗菌藥物的策略減少抗生素使用以減少耐藥優(yōu)化抗生素使用以減少耐藥藥物和治療學(xué)委員會國家授權(quán)各級醫(yī)院建立的委員會〔藥事管理委員會〕，以管理本醫(yī)院內(nèi)藥物使用、教育、監(jiān)察和采購等工作主要任務(wù)：1.調(diào)查了解本醫(yī)院防治任務(wù)所涉及的疾病譜2.根據(jù)本醫(yī)院的疾病譜和國家的“標(biāo)準(zhǔn)治療指南〞制定本醫(yī)院的治療指南；3.根據(jù)本醫(yī)院的治療指南和“國家根本藥物目錄〞制定本醫(yī)院的根本藥物目錄；4.按本醫(yī)院的根本藥物目錄和“國家處方集〞編寫本醫(yī)院的處方集可以解決不同地區(qū)或不同級別醫(yī)院的差異制訂感染疾病的治療指南根據(jù)衛(wèi)生部指導(dǎo)原那么的精神，在醫(yī)院藥事委員會、醫(yī)院感染控制委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科及感染管理科負(fù)責(zé)制訂本院抗感染藥物應(yīng)用指南實施抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理藥劑科及感染管理科負(fù)責(zé)抗菌藥物使用情況的監(jiān)測統(tǒng)計，并定期向全院公布。感控?？漆t(yī)師和藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。微生物科〔室〕定期〔每年1－2次〕公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。制定指標(biāo)進(jìn)行檢查和督查抗菌藥物的使用率和送檢率沒有指征地使用限制用藥和特殊用藥Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的時間過長細(xì)菌耐藥監(jiān)測和趨勢分析將不合理的應(yīng)用情況及時反響給開單醫(yī)師醫(yī)務(wù)人員對耐藥細(xì)菌和抗菌藥物知識培訓(xùn)和考試的情況持續(xù)不斷的，系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評估系統(tǒng)對醫(yī)院醫(yī)師的處方、藥師的調(diào)配和患者的藥品使用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的評價幫助確定藥物應(yīng)用的合理性〔在患者個體的水平上〕藥物治療方法不合理時，需要對醫(yī)務(wù)人員或患者采取優(yōu)化治療的干預(yù)措施藥物利用評價〔DUE〕

〔Druguseevaluation，DUE〕MUE包括了藥物使用評價〔Druguseevaluation，DUE〕提法更為廣義,強(qiáng)調(diào)需要采用更多方面的方法來改進(jìn)藥品的應(yīng)用可以對臨床治療結(jié)果進(jìn)行評估，目標(biāo)是患者得到最正確的結(jié)果〔轉(zhuǎn)歸〕,強(qiáng)調(diào)患者結(jié)果的改進(jìn)MUE通過對藥品應(yīng)用系統(tǒng)的分析幫助發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實的和潛在的藥品相關(guān)的問題解決現(xiàn)實的藥品相關(guān)的問題防范潛在的藥品相關(guān)問題的發(fā)生藥品應(yīng)用評價〔MUE〕

〔Medicationuseevaluation，MUE〕第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方點評制度,填寫處方評價表(附件2),對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方，對不合理處方及時予以干預(yù)。建立制度。醫(yī)院藥事管理委員會建立處方點評制度和實施的程序；確定責(zé)任人，組成多學(xué)科的專家小組，對于過程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)是藥品應(yīng)用評價中的一局部工作，要有方案、要有重點處方的形式檢查是需要的，更為重點的是推動合理用藥教育為主，注重實踐，以患者最正確的結(jié)果〔轉(zhuǎn)歸〕為目標(biāo)，評價干預(yù)的目的是改進(jìn)，包括藥品應(yīng)用系統(tǒng)的工作改進(jìn)。處方點評處方評價表的指標(biāo)可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者提供有關(guān)藥物的使用、處方習(xí)慣、以及對患者效勞方面的綜合信息結(jié)合藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、處方管理、費用控制等情況進(jìn)行綜合評價通過對藥物使用情況的調(diào)查與標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行記錄、評估對不合理用藥采取干預(yù)措施處方評價表的應(yīng)用

無正當(dāng)理由大處方：品種多數(shù)量大無正當(dāng)理由用高價藥無適應(yīng)證用藥根據(jù)患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不當(dāng)用藥特別是與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物

超常預(yù)警的主要內(nèi)容目的評估抗菌藥物的管理和使用改善醫(yī)院的抗菌藥物的使用作為醫(yī)院本身回憶性分析醫(yī)院之間抗菌藥物使用的根底比較有助于到達(dá)降低抗菌藥物不合理使用抗菌藥物臨床使用監(jiān)測醫(yī)院抗菌藥物臨床“使用水平〞的情況以醫(yī)院為單位反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的根本情況了解抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度探索抗菌藥物合理應(yīng)用的評估方法探索導(dǎo)致抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度過高的原因抗菌藥物實際使用合理用藥監(jiān)測特點調(diào)查分析－醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床用藥狀況－結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況〔上報與送檢〕分析抗菌藥物臨床用藥合理性評估干預(yù)－多學(xué)科專家的參與和合作－綜合分析抗菌藥物應(yīng)用存在的問題－導(dǎo)致病原菌耐藥水平增高的相關(guān)因素－確定相應(yīng)對策進(jìn)行干預(yù)2004年12月“監(jiān)測網(wǎng)〞啟動試運(yùn)行三次2006年5月正式成立共5次統(tǒng)計結(jié)果分析報告衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2006年〔9月與12月〕

各行政區(qū)監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院抽樣情況地區(qū)三級甲等醫(yī)院數(shù)參加監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院數(shù)％華北地區(qū)1212016.5東北地區(qū)1011312.9華東地區(qū)1323325.0中南地區(qū)1692414.2西南地區(qū)571628.1西北地區(qū)471225.5合計62711818.8重要的－每一個指標(biāo)必須反映工作效能的一個重要方面可測算的－規(guī)定時間、變化和可提供的條件下，數(shù)據(jù)資源是可被測算的可靠的－可重復(fù)有效的－前后一致并有清楚的解釋制定“醫(yī)院用藥情況定量調(diào)查指標(biāo)〞用藥指標(biāo)確實定

評價指標(biāo)確定的依據(jù)主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〞抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么具體基于兩個方面：〔1〕有無指征應(yīng)用抗菌藥物〔2〕選用的品種及給藥方案是否正確合理

臨床用藥合理性評價的目的以數(shù)量有限的指標(biāo)，對抗菌藥品的使用進(jìn)行快速、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化定性評價測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否適當(dāng)、平安、有效、經(jīng)濟(jì)便于分析，找出問題的根本原因動態(tài)變化：醫(yī)院、科別、疾病