腸易激綜合征 (1)課件

腸易激綜合征主要內(nèi)容

病因及發(fā)病機制

2臨床表現(xiàn)及斷標(biāo)準(zhǔn)3治療

4概況1概況

腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一組包括腹痛、腹脹、以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴隨大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變可解釋的臨床癥候群。近年來已被公認(rèn)為一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾病。在西方國家占胃腸病門診的50%?；颊吣挲g多在20～50歲，老年后初次發(fā)病者極少,女性多見（女：男月2～5：1），有家族聚集傾向。國人出現(xiàn)IBS癥狀者的比率與國外相仿。流行病學(xué)研究西方國家患病率5---24%

美國人群10-20%就診率30％$80億

國內(nèi)北京潘國宗7.26％廣州陳旻湖5.6％就診率22.4％

近半個世紀(jì)來人們對IBS發(fā)病機制認(rèn)識的基本過程，IBS的發(fā)生可能與腸道動力異常、內(nèi)臟感覺異常、精神心理因素、腸道感染等多因素有關(guān)內(nèi)臟感覺異常腸道動力異常腦腸相互作用其他腸道感染精神心理因素

病因及發(fā)病機制腸道動力異常

多年來,許多研究均證實胃腸動力變化是IBS癥狀發(fā)生的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。主要具有兩個特點:第一,廣泛性,即可涉及到全胃腸道;第二,高反應(yīng)性,即對各種生理和非生理刺激的動力反應(yīng)過強。

正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后,與腸內(nèi)容物長距離推進(jìn)性運動有關(guān)。

Osullivan等報道,正常人結(jié)腸平滑肌的基本電節(jié)律以6次/min的頻率為主,而以便秘、腹痛為主的IBS者,3次/min慢波頻率增加。而其他研究則證明以腹瀉為主者，則相反。腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加,且回腸推進(jìn)性蠕動的增多可使多數(shù)患者產(chǎn)生腹痛。放射性核素顯像技術(shù)顯示,腹瀉型IBS口-盲腸通過時間較正常人明顯增快,而便秘型相反。胃腸動力異常除了小腸、結(jié)腸動力障礙外,還發(fā)現(xiàn)有些IBS患者有下食管括約肌靜息壓下降,收縮頻率增加,胃排空速度減慢等改變腸道動力異常

傳入性動力敏感通道致敏的脊髓回路神經(jīng)節(jié)反復(fù)刺激MotilitySecretionBloodFlowInflammationSightSoundSmell軀體感覺神經(jīng)CognitionAffect內(nèi)臟感覺神經(jīng)InputIntegrationEffect精神心理因素

慢性的應(yīng)激對個體所產(chǎn)生的功能紊亂,會延緩疾病的恢復(fù)過程。且IBS患者對應(yīng)激的反應(yīng)比正常人更敏感、強烈且持久。應(yīng)激是機體對不良刺激或應(yīng)激情景的心理和生理反應(yīng)，應(yīng)激性生活事件?？纱偈笽BS癥狀的發(fā)生和加重。另外，心理因素還通過植物神經(jīng)系統(tǒng)和腦—腸軸影響腸道功能，腦功能顯像技術(shù)可以證實IBS患者腦功能的異常變化。

對北京地區(qū)部分被普查人員進(jìn)行了明尼蘇達(dá)多相人格測試(MMP),結(jié)果表明IBS患者精神心理異常的出現(xiàn)率明顯高于普通人。美國馬里蘭州有72%～100%的IBS患者可診斷精神病,抗抑郁及精神治療后80%可獲改善。國內(nèi)王偉岸等的研究發(fā)現(xiàn)惡性刺激可明顯提高IBS患者的內(nèi)臟敏感性,而分散注意力則有相反的結(jié)果。但也有學(xué)者認(rèn)為,在就診的IBS患者中精神異常的發(fā)生率高,未就診的IBS患者與普通人群精神發(fā)生率無差異。一項以新西蘭青年人群為樣本的研究表明,IBS與心理異常無明顯關(guān)聯(lián)腸道感染

約1/4IBS患者的癥狀起自胃腸炎、腸道寄生蟲感染或菌痢及炎癥性腸病等直接影響胃腸功能的疾病。其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時間均有一定關(guān)系。腸道感染及腸粘膜炎癥通過以下機制能破壞腸粘膜屏障，使腸上皮通透性增高:

①病原體的侵襲:某些感染腸道的病原體可直接破壞腸粘膜上皮屏障。②細(xì)菌的內(nèi)毒素可使腸道通透性增高:予6周齡的白鼠腹腔注射內(nèi)毒素，可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高。

③細(xì)胞因子對腸粘膜上皮屏障功能的影響:TNF-α可降低人結(jié)腸上皮細(xì)胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使緊密連接相關(guān)蛋白ZO-1的免疫活性下降，并可使緊密連接數(shù)目減少。IFN-γ可降低人結(jié)腸上皮細(xì)胞系T84單層的電阻，此作用是由于IFN-γ使緊密連接通透性增加所致。腸道感染

④肥大細(xì)胞的作用:在霍亂、志賀氏細(xì)菌性痢疾等急性感染性腹瀉患者，其直腸粘膜固有層深層的肥大細(xì)胞數(shù)明顯增多，霍亂患者小腸粘膜肥大細(xì)胞數(shù)也明顯增高。寄生蟲如線蟲感染也可使腸粘膜肥大細(xì)胞明顯增多，而肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的蛋白水解酶-2可使大鼠空腸粘膜對辣根過氧化物酶的通透性增加。⑤CRF（促腎上腺皮質(zhì)釋放因子）的作用:予大鼠腹腔內(nèi)注射CRF可使結(jié)腸粘膜短環(huán)電流(代表離子轉(zhuǎn)運)、電導(dǎo)(代表離子的通透性)及辣根過氧化物酶從粘膜側(cè)到漿膜側(cè)的通透性(代表大分子物質(zhì)的通透性)增加。此作用可被CRF拮抗劑a-螺旋CRF9-41、六甲銨(神經(jīng)阻滯劑)、六氮四唑硫嗯酮(肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑)所拮抗，說明CRF刺激結(jié)腸分泌和結(jié)腸通透性增加涉及煙堿機制和肥大細(xì)胞。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，IBS還與小腸細(xì)菌過度生長有明顯關(guān)系，小腸細(xì)菌過度生長(SIBO)及小腸細(xì)菌移位,也是腸道細(xì)菌感染的一種形式,病人多有IBS的臨床表現(xiàn)。

腸道感染病原體的侵襲其他細(xì)菌的內(nèi)毒素可使腸道通透性增高細(xì)胞因子對腸粘膜上皮屏障功能的影響CRF的作用肥大細(xì)胞的作用腸道感染

腦腸相互作用腸神經(jīng)系統(tǒng)ENS——腦神經(jīng)系統(tǒng)CNS

5-HT、CCK、P物質(zhì)、SS是橋梁便秘型及腹瀉型空腹血漿5-HT含量均明顯增高；5-HT廣泛分布于整個胃腸道,與胃腸道功能紊亂密切相關(guān)：5-HT可引起小腸蠕動增強,推進(jìn)速度加快,通過回盲時間縮短,移行性綜合運動增多,張力提高。5-HT能引起豚鼠回腸平滑肌收縮；5-HT與內(nèi)臟感覺過敏密切相關(guān)：(1)內(nèi)臟自身受體敏感性改變；(2)脊髓背角神經(jīng)元的興奮性增加；(3)中樞對感覺的調(diào)節(jié)改變；5-HT與精神情志改變：中樞內(nèi)水平的改變可導(dǎo)致精神行為障礙。其他大量研究表明，IBS的發(fā)生還與性別、胃腸激素及神經(jīng)肽、遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素有關(guān)，其機制尚未完全明了刺激性的飲食：有的食物可引起腸痙攣，使排便延遲，發(fā)生便秘。巧克力、奶制品和酒精是最常見的飲食促發(fā)因素。雖然通過控制飲食即可使癥狀得到較好控制。但是，食物畢竟只是IBS的一個誘發(fā)因素，而非根本病因。某些藥物也會引發(fā)或加重癥狀。輕瀉劑可引起周期性的腹瀉和便秘。診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）病程半年以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常IBS的特征性癥狀為腹部不適和排便習(xí)慣的改變。2006年，羅馬委員會推出了IBS的RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容為:Bristol糞便性狀量表FGID與重疊癥相同的病理生理或病因腦腸軸調(diào)節(jié)異常遺傳與易感個體胃腸道神經(jīng)反射其他因素引起癥狀重疊的可能原因FGIDS患者焦慮、抑郁狀態(tài)評分FD組與IBS組相比并發(fā)焦慮狀態(tài)無明顯區(qū)別，重疊組與其它二組相比并發(fā)焦慮狀態(tài)明顯增高，說明重疊組并發(fā)焦慮狀態(tài)較其它任何單一組都要重FD組與IBS組并發(fā)抑郁狀態(tài)無明顯區(qū)別，但I(xiàn)BS組、FD組與重疊組并發(fā)抑郁狀態(tài)有明顯差別。重疊組并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)越重，分值越高，可能與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏、精神心理因素有關(guān)。針對主要癥狀的藥物治療腹痛——山莨菪堿、阿托品類,長期應(yīng)用可加重腹脹。匹維溴胺：胃腸平滑肌鈣離子通道阻滯劑，其以競爭方式與平滑肌細(xì)胞膜表面L通道的雙氫砒啶位點結(jié)合,阻滯平滑肌細(xì)胞膜表面電位依賴性鈣離子通道,減少鈣離子內(nèi)流,縮短慢波平臺期。它通過減少峰電位頻率,解除平滑肌痙攣,抑制餐后結(jié)腸運動反應(yīng),減輕腸道痙攣性收縮,增加腸道通過時間和生理性蠕動而達(dá)到緩解或減輕IBS患者的腹痛,并對腹瀉和便秘也有一定效果。針對主要癥狀的藥物治療腹脹——雙環(huán)胺：首選藥物。它主要是通過競爭性的抑制乙酰膽堿及使平滑肌舒張而發(fā)揮作用。禁用:青光眼、幽門狹窄、慢性阻塞性肺病、心率紊亂、肝腎功能受損及重癥肌無力。有高血壓、甲亢及良性前列腺肥大的患者使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。主要副作用:口干燥、味覺改變、惡心、嘔吐、吞咽困難、視力模糊、心悸及尿貯留。二線藥硫酸莨菪堿。研究顯示硫酸莨菪堿與雙環(huán)胺有相同的抗膽堿能作用但它有較長的藥效持續(xù)時間。腹瀉——洛哌丁胺可以作為一線藥物使用二線藥可聯(lián)合使用地芬諾酯和阿托品,它們能增加腸道平滑肌緊張度,抑制腸道運動力及減少腸分泌。地芬諾酯有較長的藥效持續(xù)時間,但因為此藥物具有潛在的成癮性所以只適合短期內(nèi)使用。當(dāng)患者對阿托品和哌替啶過敏及有肝功能損傷時應(yīng)禁用此藥。常見的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、視力模糊、嗜睡及頭暈，使用阿托品可加重青光眼。阿洛司瓊和西蘭司瓊作為一種5-HT3受體阻滯藥對于只有腹瀉癥狀的IBS女性患者有較好的療效。還可應(yīng)用思密達(dá),參苓白術(shù)散,以保護(hù)腸道粘膜,吸收腸道水分,降低內(nèi)臟敏感性,調(diào)整腸道運動功能。針對主要癥狀的藥物治療阿洛司瓊直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕動反射而減弱腸蠕動，同時可增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過遲緩，利于腸液的再吸收，顯示較強的止瀉作用。第一個IBS治療新藥,用于治療女性非便秘型IBS。鹽酸阿洛司瓊的商品名為Lotronex,系英國葛蘭素威康(GlaxoWellcome)公司開發(fā)的,

一種阿片受體激動劑，可抑制腸環(huán)形或縱形肌收縮,減慢胃腸傳導(dǎo),對糞質(zhì)粘稠度、排便次數(shù)和疼痛有改善作用。中樞神經(jīng)副反應(yīng)小。該藥大劑量可導(dǎo)致腹脹便秘,一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥。針對主要癥狀的藥物治療便秘——一線藥為緩瀉藥：乳果糖、枸櫞酸鎂及氫氧化鎂。小腸內(nèi)主要依靠流動的液體進(jìn)入腸腔并發(fā)揮其軟化糞便的作用,在大腸內(nèi)則使結(jié)腸擴張并促進(jìn)腸蠕動從而達(dá)到促進(jìn)排便的作用。常見的副作用有腹部絞痛、腹脹、惡心及腹瀉。腎功能減弱時應(yīng)謹(jǐn)慎使用含鎂藥物。二線用藥——激性瀉藥如比沙可啶和番瀉葉：主要是通過直接作用于腸道平滑肌,增加腸蠕動及促進(jìn)腸排泄而發(fā)揮緩瀉作用。副作用：引起腹部絞痛；其禁忌癥主要有闌尾炎、糞便嵌塞及腸梗阻。緩瀉藥——多庫酯鈉和多庫酯鈣只推薦用于預(yù)防便秘，不主張用于急性期的治療，其禁忌癥有腸梗阻、不明原因的腹部疼痛、闌尾炎及糞便嵌塞。促胃腸動力藥物——西沙必利、替加色羅。西沙必利是臨床上應(yīng)用最廣泛的5-HT4受體激動劑,可促進(jìn)肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放,增加腸道平滑肌運動。從而增加便秘患者的大便次數(shù)改善大便性狀。該藥可延緩心肌細(xì)胞復(fù)極,使QT間期延長,可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常,故對老年患者和心臟病患者慎用。替加色羅(tegaserod)是一種選擇性的5-HT4受體激動劑,對心、腦等器官的副作用少。這種藥物可以增強胃排空速率和縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間。針對主要癥狀的藥物治療精神、心理、行為異常——首選藥物：選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(SSRI),如:氟西汀或帕羅西汀(百優(yōu)解)，與以上兩種相比，舍曲林、文拉法辛(怡諾思緩釋膠囊

)似乎更好。這些抗抑郁藥物能改變患者的痛域,選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑主要通過結(jié)合5-羥色胺載體并抑制突觸前神經(jīng)元對5-羥色胺的重吸收而發(fā)揮作用。以下患者在使用SSRI時應(yīng)謹(jǐn)慎：有高危自殺傾向的患者、癲癇發(fā)作史的患者、糖尿病患者、有肝腎疾病的患者。SSRI的主要副作用有神經(jīng)過敏、頭痛、