核心制度匯總

③血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析液入口液的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手、使用中消毒劑的監(jiān)測。應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。平時一般科室應(yīng)每月對室內(nèi)空氣、醫(yī)護人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。采取自控監(jiān)測與抽查監(jiān)督監(jiān)測相結(jié)合，保存監(jiān)測資料，針對問題立即整改后復(fù)查。檢測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中4.1規(guī)定。十四、護理不良事件管理制度（一）護理不良事件管理制度1、各科室要有嚴(yán)格的管理制度，并建立護理不良事件登記本，對護理不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細登記。護士長應(yīng)及時組織討論與總結(jié)，并上報護理部。護理部應(yīng)定時組織護士長分析討論護理不良事件的原因，并提出防范措施。2、發(fā)生缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于缺陷造成的不良后果。3、發(fā)生護理不良事件后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護士長、護理部及科主任，不得私自自行處理。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，將按情節(jié)輕重給予處分。4、發(fā)生重度護理不良事件的有關(guān)記錄，檢驗報告及造成的藥品、血液、器械等，均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。5、護理不良事件發(fā)生后，組織各科有關(guān)人員進行討論，確定缺陷性質(zhì)，提出處理意見。6、各科對所發(fā)生的護理不良事件“四不放過”:原因未查清不放過，當(dāng)事人對錯誤認(rèn)識不清不放過，群眾未分清是非不放過，整改措施不落實不放過。7、護理部每月對護理不良事件進行分析、登記、評價、提出意見。（二）護理缺陷登記報告制度1、建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細登記。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。3、嚴(yán)格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護士長，發(fā)生嚴(yán)重護理差錯事故時由護士長立即口頭報科主任、科護士長、護理部及院部，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生差錯事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降到最低的程度，指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)及情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析出現(xiàn)差錯的原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施，不斷改進護理管理制度。8、發(fā)生護理不良事件的單位或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。（三）護理投訴處理制度1、凡是在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本、記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5、護理部接到護理投訴后、調(diào)查核實，并及時反饋，告知有關(guān)部門的護士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提出整改措施。6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。①當(dāng)事人認(rèn)真做出書面檢查，并在護理部備案。②向投訴者誠懇道歉，取得患者諒解。③根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度扣罰當(dāng)月崗位績效。7、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)的措施。8、護理部在接受投訴（意見）后應(yīng)立即填寫《投訴（意見）處理表》，并對問題著手調(diào)查研究、弄清事實，在拿出初步的應(yīng)對措施后，并上報行政辦公室。9、重大投訴的處理：對于由于護理質(zhì)量問題所造成的醫(yī)療護理糾紛、違反醫(yī)院規(guī)定所造成的投訴、患者直接或同時向媒體反映的投訴、由上級部門直接下轉(zhuǎn)的投訴，一經(jīng)收到，應(yīng)立即上報行政辦公室。（四）醫(yī)療護理糾紛或事故處理程序當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故后，護理人員應(yīng)在積極參加搶救與護理的同事，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，并逐級上報。護理醫(yī)療糾紛或事故處理流程：發(fā)生發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故情況調(diào)查報告解決途徑進一步處理總結(jié)了解事件起因記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話向病區(qū)護士長、科主任匯報溝通協(xié)商，取得投訴者理解必要時醫(yī)患雙方共同封存物品必要時請患者提供書面投訴材料病區(qū)護士長根據(jù)情節(jié)性向科護士長、護理部匯報涉及醫(yī)療及賠償，向醫(yī)患辦公室匯報夜間、節(jié)假日向夜查房護士長、總值班匯報爭取科內(nèi)解決投訴是由于護理人員的護理技術(shù)、服務(wù)或管理不當(dāng)引起，立即向投訴者道歉取得諒解，采取積極補救措施。原因在投訴者：加強溝通，消除誤會科內(nèi)解決不下，交醫(yī)患辦公室進一步協(xié)調(diào)存在護理缺陷，按護理缺陷流程處理事后處理：科室組織護士討論，判定相關(guān)制度，分析投訴環(huán)節(jié)及原因，提出有效整改措施，避免類似時間再次發(fā)生。整理好投訴記錄、時間經(jīng)過，保存相關(guān)資料。備注：1、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，當(dāng)事人可暫時回避，避免雙方正面沖突，由接待者穩(wěn)定投訴者的情緒。2、科室接到書面投訴后，在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)按規(guī)定程序妥善處理。（五）糾紛病例的管理發(fā)生糾紛的病歷，醫(yī)院應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定進行管理。護理人員應(yīng)了解有關(guān)規(guī)定及病歷保存方法，以免增加糾紛的解決難度。1、《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下例要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及代理人的有效身份證明、申請人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料；①申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者的死亡證明及其近親屬的有效身份證明。申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。②申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者的死亡證明。死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。③申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。2、緊急封存病歷程序①病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知醫(yī)院總值班備案，協(xié)助處理。②在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院病案室人員、患者家屬雙方在場的情況下進行病歷封存。③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。護理人員不可直接將病歷交予患者家屬。④封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。3、封存病歷前護士應(yīng)完善的工作①完善護理記錄，要求護理記錄完整、準(zhǔn)確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患病時間、病情變化時間、疾病診斷等。②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。③封存的病歷由醫(yī)務(wù)處專職人員保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。（六）醫(yī)療護理差錯、事故防范措施1、護理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術(shù)水平，護理部定期進行考核。2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，必須堅守崗位，不得隨意脫崗。3、進行各項護理操作均需履行告知制度，對藥敏試驗，約束，尿管、胃管等各管道的植入等操作需簽訂知情同意書。4、按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫危重病人護理記錄及一般病人護理記錄。5、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。6、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。對停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時辦理退藥。7、如發(fā)生護理差錯按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部。8、搶救儀器、設(shè)備要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，護理人員熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。9、嚴(yán)格執(zhí)行所有病人床旁交接班，搶救、危重、新入、手術(shù)、特殊檢查及突發(fā)病情變化者重點交接。10、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。11、按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，防止再次污染及交叉感染。12、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。13、對?？崎_展的新項目、新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。2、護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按照該項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。3、建立護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。4、申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對