西醫(yī)內(nèi)科治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療規(guī)范

西醫(yī)內(nèi)科治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療規(guī)范【病史釆集】病因：動脈粥樣硬化，即血液中的脂質(zhì)成分等在冠狀動脈壁沉積，導(dǎo)致血管狹窄。部分斑塊如果不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂等會繼發(fā)血栓形成，堵塞血管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病因。一般而言，能增加動脈粥樣硬化危險的因素，都會增加發(fā)生冠心病的風(fēng)險，例如以下：高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性腎病、肥胖或超重；慢性炎癥；HIV；不健康的生活方式；有冠心病家族史。除動脈粥樣硬化外，一些其他原因也會導(dǎo)致心肌缺血，表現(xiàn)為冠心病。例如：冠脈先天畸形、患有冠脈其他疾病、身體其他部位有血栓或易發(fā)血栓時?？傊谛牟〉陌l(fā)生是一個復(fù)雜的、受到多因素影響的過程。癥狀：典型表現(xiàn)是胸痛或胸悶，常出現(xiàn)在劇烈活動、情緒激動、飽餐等情況下，位于左前胸或者是胸骨的后方，被描述為有壓榨感、擠壓感、燒灼感或者悶痛。通常在休息后好轉(zhuǎn)，發(fā)作時間一般不超過5分鐘，如果持續(xù)不緩解，可能是出現(xiàn)了更嚴(yán)重的心肌梗死。最常見的癥狀是心絞痛（胸痛）。心絞痛可被描述為：沉重感、壓迫感、隱隱作痛、燒灼感、麻木、飽脹感、壓榨性疼痛、痛苦感?？赡鼙徽`認為消化不良或燒心。心絞痛通常發(fā)生在胸部，但也可能岀現(xiàn)于肩部、手臂、頸部、背部、上腹部、下頜部等。除典型的壓迫性胸痛外，還可能伴發(fā)惡心、出汗、疲勞或氣促等。冠心病患者可能出現(xiàn)的其他癥狀包括：氣短、心悸、虛弱或頭暈、惡心、出汗等?！倔w格檢査】早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診：呼吸頻率增快、表情焦慮、皮膚冷或出汗，突發(fā)嚴(yán)重的會岀現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、恐懼、頻死感、大汗、面色灰白或發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰，極嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。水腫，首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性。頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陽性。觸診：雙側(cè)語顫增強或減弱。叩診：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。聽診：兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，第一心音減弱，心率快，同時可聞及室性奔馬律，肺動脈等二心音亢進，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，舒張期奔馬律。右心室可聞及三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音?！据o助檢査】血常規(guī)：起病24-48小時后白細胞計數(shù)可增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高可持續(xù)1-3周。血紅蛋白：除外貧血血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功能、腎功能檢查：了解冠心病危險因素。心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，可分為：（1）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有非特異性ST段和T波異常；（2）心絞痛發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段壓低或T波倒置。心肌酶測定：對診斷心肌梗死有一定的價值。血心肌壞死標(biāo)記物增高：（1）肌紅蛋白：起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，24-48小時內(nèi)恢復(fù)正常；（2）肌鈣蛋白I（cTnl）或T（cTnT）:起病3-4小時后升高，cTnl于11-24小時達高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時達高峰，10-14天降至正常；（3）肌酸激酶同工酶CK-MB升高：起病后4小時內(nèi)增高，16-24小時達高峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前（〈16小時）有助于判斷溶栓治療是否成功；（4）肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氧酶（LDH）:三者在AMI發(fā)病后6-10小時開始升高，按序分別于12小時、24小時及2-3天內(nèi)達高峰，又分別于3-4天、3-6天及1-2周內(nèi)回降至正常。動態(tài)觀察心電圖和心肌壞死標(biāo)記物。超聲心動圖、心臟彩超：有助于了解左心室功能和節(jié)段性心室壁運動異常，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。血氣分析以及D-二聚體與肺栓塞相鑒別。血生化、淀粉酶等實驗室檢査腹部B超與急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。胸部X線片磁共振體層顯像觀察心包疾病、主動脈夾層等。冠脈造影了解血管病變程度?！驹\斷要點】主要是包括臨床癥狀，比如說心絞痛，比如胸痛，疼痛的部位在心前區(qū)胸骨后，同時對于急性心肌梗死，有的時候還會出現(xiàn)血壓降低的情況，血壓是要進行測量的，達到血壓降低的程度。【鑒別診斷】主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高。急性肺動脈栓塞表現(xiàn)為胸痛、咳血、呼吸困難和休克。急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石病等。肋間神經(jīng)痛前者疼痛常累及1-2個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。心臟神經(jīng)癥患者常訴胸痛，但為短暫幾秒鐘的刺痛或持久幾小時的隱痛，喜長出氣。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀?！局委熢瓌t】一般治療休息，限制體力活動，限制鈉鹽攝入；藥物治療：藥物是治療冠心病的基礎(chǔ)。無論是否接受手術(shù)治療，冠心病患者都應(yīng)當(dāng)堅持服藥。具體服用哪些藥物需根據(jù)病情決定。抗血小板藥物是治療冠心病患者的基本用藥之一。調(diào)脂藥物確診冠心病后，無論血脂是否升高，都需要服用調(diào)脂藥物，并且要堅持服用。抗心絞痛藥物主要作用是預(yù)防發(fā)作、緩解癥狀。手術(shù)治療介入治療搭橋手術(shù)控制糖尿病患者教育和運動鍛煉：安排適宜的運動，鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的形成?！警熜?biāo)準(zhǔn)】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀緩解。并發(fā)癥也得到了緩解。改善活動能力，生活質(zhì)量提高?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1?穩(wěn)定期病人勿需住院