上消化道出血護理教學查房

關(guān)于上消化道出血護理教學查房第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日查房目標了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)了解消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護理問題掌握上消化道出血的護理措施第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日查房流程疾病介紹護理問題3體格檢查12435護理措施、提問討論護理問題病史回顧疾病介紹第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理查體患者，萬興華，男性，65歲，農(nóng)民，因“上腹部疼痛伴黑便1天”于2017年03月10日11時36分入院，輪椅推入病房。生命體征：T：36.7℃P：110次/分R：23次/分BP：98/60mmHg一般情況：神志清楚，查體合作，問答切題，焦慮面容。皮膚黏膜：全身皮膚蒼白，無破潰，無瘀點、瘀斑。腹部視診：腹部平坦、無胃腸型蠕動波腹部觸診：有壓痛，無腹肌緊張，反跳痛。腹部叩診：移動性濁音陰性。腹部聽診：腸鳴音如常。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情回顧2017-03-10患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷，伴頭暈、乏力等不適，自訴上腹部疼痛，惡心，解成形柏油樣便量約60ml。給予上消化道出血護理常規(guī)，交待患者臥床休息，禁食，予止血、保護胃粘膜、補血、補液，維持電解質(zhì)平衡等對癥治療。于15:30患者突感惡心，嘔吐出鮮紅色血液，量約200ml，并伴大汗淋漓、心悸。急查血常規(guī)示HB52g/L，遵醫(yī)囑輸入O型RH+”紅細胞懸液200ml。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情回顧2017-03-11患者自訴上腹部疼痛較前稍減輕，解柏油樣便量較多，無嘔血，甲床、眼瞼蒼白，仍有頭暈、乏力。血常規(guī)示：血紅蛋白55g/L，繼續(xù)禁食、止血、保護胃黏膜、抑酸、補液等對癥支持治療。遵醫(yī)囑輸入O型、RH+”紅細胞懸液400ml。2017-03-12患者自訴有饑餓感上腹部疼痛較前減輕，無惡心、嘔吐，未解大便，小便量正常?？诖剿闹状惭鄄€顏色較前紅潤,復查血常規(guī)：血紅蛋白濃度59g/L。2017-03-13患者訴上腹部疼痛較前減輕，無惡心、嘔吐，解少量黑色大便，小便量正常。口唇甲床眼瞼轉(zhuǎn)為紅潤，生命體征平穩(wěn)。予停禁食禁飲、心電監(jiān)護，給予流質(zhì)飲食。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2017-03-15患者自訴上腹部疼痛較前明顯減輕，無惡心、嘔吐，解少量成形大便，小便量正常口唇、甲床、眼瞼轉(zhuǎn)為紅潤，復查血常規(guī)示血紅蛋白：62g/L.患者要求出院，醫(yī)囑予出院。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日疾病相關(guān)知識概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃十二指腸潰瘍胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病

因第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日上消化道和下消化道出血的鑒別1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。

3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應考慮下消化道出血。

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢2、補充血容量:查ABO血型、輸血四項，快速輸液，必要時緊急輸血3、抑制胃酸分泌：奧美拉唑等使胃內(nèi)PH值大于6，才能使血小板發(fā)揮作用3、止血處理:生長抑素或奧曲肽通過收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來控制急性出血.4、內(nèi)鏡下止血：注射、鈦夾.第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理問題有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)焦慮與恐懼：健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息

第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理措施有效血容量不足【預期目標】血容量恢復正常，表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、尿量正常。1、體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧。2、治療護理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予林格、代血漿等快速補液，給予止血護胃補液等對癥支持治療，立即配血，做好輸血準備第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理措施3、病情監(jiān)測：①嚴密監(jiān)測病人生命體征，必要時進行心電監(jiān)護，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。②準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。③觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；④定期復查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護理：急性期應禁食，病情穩(wěn)定后改冷全流飲食，出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食有效血容量不足第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日失血量估計第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日失血量估計第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理措施活動無耐力【預期目標】患者的活動量增加后，無心悸、氣短等癥狀，逐漸增加活動耐力，完成生活自理活動1、休息與活動：少量出血者囑臥床休息，大量出血要絕對臥床休息，定時變換體位，注意保暖，治療和護理計劃集中進行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。2、安全和護理：有活動性出血時指導病人坐起、站起時有人陪伴，動作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，指導床上大小便，多巡視病人，用床欄保護。3、生活護理：協(xié)助病人日常生活活動，重癥病人注意預防壓瘡，嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護理措施焦慮與恐懼【預期目標】患者恐懼心理減輕或消失

1、安慰患者囑其臥床休息，保持病室安靜，必要時給予陪伴或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以穩(wěn)定情緒。2、及時清理血跡和傾倒嘔吐物，避免惡性刺激；3、關(guān)心和同情患者，多與患者交談，傾聽患者主訴、了解恐懼的原因，并給予正確的指導。4、經(jīng)常巡視使其有安全感。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

知識缺乏【預期目標】掌握消化道出血的誘發(fā)因素及防治原則

1、向患者講解消化道出血的原因和預防措施。2、指導患者遵守飲食原則。3、指導患者保持情緒穩(wěn)定。4、忌煙酒、忌喝濃茶、咖啡等刺激性飲料。5、指導患者通過觀察大便顏色了解出血先兆。

護理措施第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥：窒息加強觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。指導病人在嘔吐時，采取側(cè)臥位，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。床邊準備好搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日健康教育

應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍等。

生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

注意藥