高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應用

關(guān)于高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應用1第1頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六2

背景新生兒呼吸衰竭的治療肺泡表面活性物質(zhì)+高檔呼吸機仍有部分患兒不起反應升高PIP(或VT)和RR增加氣漏和BPD的發(fā)生率第2頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六3頑固性呼吸衰竭新的通氣方法●高頻通氣(HFV)●液體通氣(LV)●體外循環(huán)膜充氧(ECMO)●靜脈內(nèi)膜充氧(IVMO)●靜脈內(nèi)液體充氧(IVLO)第3頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六4

HFV分類●高頻正壓通氣(HFPPV)F:1~1.8Hz，VT:2~4ml/Kg，被動呼氣●高頻噴射通氣(HFJV)F:2~10Hz，VT:2~3ml/Kg，被動呼氣●高頻振蕩通氣(HFOV)

F:5~50Hz，VT:＜2ml/Kg，主動呼氣第4頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六5

HFOV呼吸機的種類●隔膜振蕩型：SensorMedics3100A

噪音大,操作繁,無VT顯示,無CMV●旋轉(zhuǎn)呼氣閥，Babylog8000

操作簡，VT顯示，有CMV●活塞振蕩型：Stephanie操作簡,VT顯示,有CMV、PAV,反應快●流量阻斷型：InfantStar(應屬HFJV）第5頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六6

HFOV的定義

有3個明顯特征●F=5~50Hz●VT≤VD●主動吸氣，主動呼氣，具正弦波形第6頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六7活塞型HFOV機的工作原理旁路管道提供連續(xù)新鮮氣流電動活塞的快速推進和后退使氣流在呼吸管道中快速的進、退因此具有主動的吸氣和呼氣功能第7頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六8圖1活塞型振蕩器的工作原理第8頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六9HFOV的優(yōu)點改善氣體交換和肺內(nèi)氣體分布改善呼吸機械力學和血流動力學減少肺內(nèi)炎癥細胞因子的表達減少肺氣壓傷減少BPD發(fā)生率？減少ECMO的需要第9頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六10HFOV時的氣體交換CMV時：VA=F（VT－VD）如VT≤VD，無肺泡通氣無法解釋HFOV時的氣體交換吸入和呼出氣體在氣道和肺內(nèi)的混合是HFOV成功通氣的關(guān)鍵第10頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六11HFOV氣體交換機制●增強氣體在氣道內(nèi)的縱向傳導●增強吸入和呼出氣體界面的播散縱向彌散側(cè)向彌散●在氣道分叉處的渦流運動●近端肺泡的直接通氣●相鄰肺泡間的氣體“擺動效應”第11頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六12圖2高頻氣流在氣道內(nèi)的縱向和側(cè)向彌散第12頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六13圖3高頻氣流在轉(zhuǎn)彎和分叉處的渦流運動第13頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六14圖4層流與渦流第14頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六15圖5相鄰肺泡間的氣體“擺動效應”第15頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六16HFOV的控制參數(shù)●平均呼吸道壓力（MAP）

壓力圍繞它上下振蕩●振蕩壓力幅度（△P）

壓力振蕩的高低范圍●振蕩頻率（F）

每分鐘振蕩的次數(shù)(1Hz=60bpm)第16頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六17圖6HFOV時MAP、△P、F的波形第17頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六18平均呼吸氣道壓力（MAP）用PEEP/CPAP旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍0~30mpaBabylog8000可調(diào)范圍3~25mpa是控制充氧的重要參數(shù)升高MAP:△P↑,Vo↑,充氧↑,PO2↑

第18頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六19MAP的高低應因人因病而異應與用CMV的MAP相當或稍高MAP過低:充氧↓、不足以復張肺當MAP<8mpa時，Vo甚微MAP過高:肺過度膨脹、氣漏CVP↑、回心血量↓、心輸出量↓第19頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六20振蕩幅度（△P）用FHFO旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍0~6級最大控制壓Pc為85mpa△P=（85÷2)×X(級)/6

第20頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六21Babylog8000可調(diào)范圍0%~100%最大△P為60mpa-MAP△P=(60-MAP)×X%壓力峰值(Pp)=MAP+△P第21頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六22△P受頻率的影響升高F：△P↓；降低F：△P↑Babylog8000△P還受MAP影響△P隨MAP升高而可調(diào)范圍增大屏幕顯示氣管插管近端的壓力遠端壓力因阻力可減至1/3~1/6第22頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六23圖7△P、Flow和Vo隨MAP和F而變第23頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六24△P是決定振蕩容量（Vo）的重要因素升高△P：Vo

↑，PCO2↓△P的調(diào)節(jié)應使胸廓可見輕微振蕩使Vo相當2~2.5ml/Kg應與MAP適當配合避免負壓超過-4mpa導致肺萎陷無負壓低限安全閥時尤應注意第24頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六25振蕩頻率（F）用FHFO旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍5~15HzBabylog8000可調(diào)范圍5~15Hz是決定Vo的另一重要因素升高F：△P↓，Vo↓，PCO2↑降低F：△P↑，Vo↑，PCO2↓第25頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六26F的調(diào)節(jié)應因人因病而異常用范圍5~10（最高15）Hz過高可致PCO2↑、呼吸性酸中毒過低可致PCO2↓、呼吸性堿中毒當F>10Hz時，Vo甚微第26頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六27吸氣與呼氣時間比值（I:E）無調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機自動調(diào)節(jié)I:E由MAP和F決定并隨MAP和F升高而升高StephanieI:E0.33、0.4、0.5Babylog8000I:E0.2~1.0第27頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六28

旁路氣流（BiasFlow）無調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機自動調(diào)節(jié)HFO時吸氣相、呼氣相極短適當?shù)腣o需要比CMV高得多的流量流量由F和△P決定并隨F、△P的升高而增加Stephanie3~30L/min，Babylog1~30L/min第28頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六29振蕩容量（Vo）無調(diào)節(jié)旋鈕，由△P和F間接調(diào)節(jié)升高△P：Vo↑；降低△P：Vo↓升高F：Vo↓；降低F：Vo↑一定的△P，Vo受肺和管道R和C的影響阻力(R)↑:Vo↓；順應性(C)↓:Vo↓R和/或C微小變化，強烈影響Vo及效果第29頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六30圖8氣管插管部分阻塞時的△P和Vo第30頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六31Vo可在屏幕顯示HFO時應使Vo相當于VD(2~2.5ml/Kg)Vo對CO2的排除影響巨大CO2的排除與Vo的平方成正比:

DCO2=Vo2×F上式稱為氣體轉(zhuǎn)運系數(shù)(DCO2)第31頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六32HFOV的適應癥●CMV治療失敗的呼吸衰竭●呼吸衰竭伴氣漏或氣漏前兆●肺動脈高壓-持續(xù)胎兒循環(huán)●NRDS、ARDS的初始治療●ECMO的更替方法第32頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六33●肺炎●胎糞吸入綜合征（MAS）●肺不張●肺發(fā)育不全●膈疝、喉或氣管手術(shù)第33頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六34HFOV的禁忌癥阻塞性疾?。骸裥迈r胎糞吸入●支氣管肺發(fā)育不良（BPD）●呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎因有過度通氣及其后果的危險懷疑氣道阻塞者，可測肺功能第34頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六35HFOV的應用和操作方法●HFOV+自主呼吸（SPONT）●HFOV+傳統(tǒng)機械通氣（CMV）HFOV+CPAPHFOV+IMV或SIMVHFOV+壓力控制通氣（PCV）HFOV+容量控制通氣（VCV）目前僅Stephan可加SIMV、PCV、VCV第35頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六361.HFOV+SPONT各參數(shù)初調(diào)值依體重、病種、病情而異MAP:10~15mpa（或略高于CMV的MAP）目標PaO27.3~9.3(10.7)kPaF:10Hz△P:使顯示屏上Vo相當于2~2.5ml/kg觀察胸廓振蕩，15分鐘后查血氣第36頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六37圖9HFOV+SPONT時的壓力和流量第37頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六38圖10HFOV+SPONT時的壓力和潮氣量第38頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六39各參數(shù)的調(diào)節(jié)PO2過低：逐步升高MAP（極限25mpa）應避免肺過度膨脹和CVP增高可同時升高FiO2PO2過高：先降FiO2至0.6~0.3再每1~2h按1~2mpa漸降MAP第39頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六40PCO2過高：增加DCO2提高△P，降低F升高MAP至10mpa以上PCO2過低：降低DCO2降低△P，升高F降低MAP至8mpa以下第40頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六41HFOV30分鐘后拍胸片呼氣相雙肺下緣應在8~9后肋如肺復張不足：升高MAP，降低F如肺充氣過度：降低MAP，升高F必要時停止HFOV第41頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六42如血壓低：多巴胺、多巴酚丁胺存在低血容量時謹慎擴容如CVP增高：降低MAP必要時停止HFOV事先糾正心功能不全、低血壓可提高HFOV的效果第42頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六43濕化和吸痰適當相對濕度90%濕化不足：嚴重氣道損傷、粘痰阻塞濕化過度：在管道和氣道中形成凝珠其阻力可完全抵消HFOV的作用定時吸痰，為防吸引時肺萎陷吸痰后可暫升高MAP2~4mpa或用SI第43頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六44改用CMV或ECMO的指征●F5Hz、最大△P、適度MAP

通氣仍然惡化●通氣和/或充氧2~6h不見改善：

PCO2↑、氧合指數(shù)（OI）↑、動脈/肺泡氧分壓差（A/aDO2）↓第44頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六45HFOV的撤除首先降低FiO2至0.5~0.3如肺充氣過度，則首先降MAP每1h降1~2mpa直至8~9mpa因氧合狀況并不隨MAP改變而立即改變故應在30~60分鐘后評價新調(diào)定值并可同時降低△P第45頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六46當FiO2降至≤0.3MAP降至8~9mpa病情穩(wěn)定血氣仍能維持正?？砂喂艹窓C改用氧療第46頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六472.HFOV+CPAP在CPAP基礎(chǔ)上加用HFOVHFOV持續(xù)起作用此時MAP=CPAP必要時吸氣末加SI(OKKL)預防肺不張優(yōu)點:增加CO2排出缺點:只能用于自主呼吸較好的患兒第47頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六48圖11HFOV+CPAP第48頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六49圖12HFOV+CPAP+SI(OKKL)第49頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六503.HFOV+IMV或SIMV由CMV轉(zhuǎn)為HFOV時將CMV轉(zhuǎn)到IMV/SIMV模式記取CMV時的MAP值將IMV/SIMV的RR降至3~5bpmPIP降至比CMV時低2~5mpa第50頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六51啟動HFOV,作用整個周期或IMV間歇期MAP:較CMV時提高2~5mpaF:10Hz△P:使胸廓可見振蕩Vo相當于2~2.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同HFOV+SPONT優(yōu)點:預防肺不張,增加CO2排出第51頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六52圖13HFOV+IMV(Babylog8000)第52頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六53圖14HFOV+IMV/SIMV(Stephanie)第53頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六544.HFOV+PCV或VCV首先將CMV的PIP降低3~5mpa將RR降至20~25bpm啟動HFOVPCV時HFOV在整個呼吸周期起作用VCV時HFOV只在呼吸相起作用第54頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六55MAP:用CMV的MAPF:≤

10Hz△P:使Vo≤2~2.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同單用CMV和單用HFOV以調(diào)節(jié)CMV的參數(shù)為主逐漸過渡到HFOV+IMV優(yōu)點:增強CMV效果,防止氣壓傷第55頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六56圖15HFOV+PCV第56頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六57圖16HFOV+VCV第57頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六58不同疾病時應用HFOV的要點1.彌散性同質(zhì)性的疾病

RDS、彌散性肺炎、雙側(cè)肺發(fā)育不良…

目標：恢復肺容積、改善通氣充氧

MAP：較CMV時的MAP高2~5mpa每10min升高1~2mpa至充氧改善慎勿充氣過度!

第58頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六59F：10Hz△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當于2~2.5ml/kg好轉(zhuǎn)后先降FiO2至0.5~0.3出現(xiàn)充氣過度征象，則先降MAPF和△P的調(diào)節(jié)依PCO2而定然后逐步走向撤機第59頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六602.非勻稱性肺疾病

局灶性肺炎、MAS、單側(cè)肺發(fā)育不良…

目標:以最低的MAP改善通氣充氧因存在區(qū)域性膨脹過度的危險

MAP:≤CMV時的MAP

F:7Hz

△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當于2ml/kg第60頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六61如PO2低于正常按每次1mpa的梯度升高MAP直至PO2升至正常低限值保持MAP恒定，一般會繼續(xù)改善如無改善，轉(zhuǎn)回CMV第61頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六623.氣漏間質(zhì)氣腫、大泡性氣腫、氣胸…目標：以最低的MAP改善通氣充氧允許較低的PO2和較高的PCO2勿疊加IMV/SIMV！MAP≤CMV時的MAP第62頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六63F：7Hz△P：使胸廓可見振蕩，Vo接近2ml/kg好轉(zhuǎn)時先降MAP，后降FiO2改善后繼續(xù)HFOV24~48h然后撤機第63頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六644.肺不張常并發(fā)于肺炎、MAS、BPD…目標：以稍高的MAP消除肺不張可疊加IMV/SIMV、PCV、VCV如呼吸機只能在間歇期發(fā)生振蕩則RR不應＞20bpm以保證有足夠時間HFOV第64頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六65亦可在CMV基礎(chǔ)上間斷使用每次15~30min，Q4h稍提高PEEP(提高2mpa)F：10Hz△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當于2.5~3ml/kg擴張作用來自內(nèi)振蕩、MAP↑、粘痰清除↑第65頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六665.肺動脈高壓（PPHN）目標：保持適當肺容積和適當灌注以改善低氧血癥、高碳酸血癥同時減少壓力損傷可疊加IMV/SIMV、PCV、VCVRR：5~30bpm第66頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六67MAP:用CMV時的MAP必要時以1mpa的梯度漸升F：10Hz△P:使胸廓可見振蕩,Vo≥2.5ml/kg密切觀察心臟功能好轉(zhuǎn)后先降FiO2，后降MAP恢復后維持HFOV24~48h第67頁，共74頁，2022年，5月20日，20點19分，星期六68HFOV的副作用和并發(fā)癥●激惹：常需使用鎮(zhèn)靜劑●易受分泌物阻力的影響●反射性呼吸暫停和輕度心動過緩●高MAP時回心血量↓、心輸出量↓、肺循環(huán)阻力↑、CVP↑、肺氣壓傷