高血壓性心臟病的超聲診斷要點

關(guān)于高血壓性心臟病的超聲診斷要點第1頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六2定義、病因高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。長期持續(xù)性的高血壓損害心臟，產(chǎn)生左室肥厚、左心衰等病變，稱為高血壓性心臟病。臨床診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO/ISH(國際高血壓學(xué)會)標(biāo)準(zhǔn)：

在未服用抗高血壓藥的情況下，采用正確測定方法、非同日多次反復(fù)測量，收縮壓≧140mmHg，和（或者）舒張壓≧90mmHg，可診斷為高血壓。第2頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六3心血管相關(guān)概念動脈：

導(dǎo)血離心的管道。

（不論是里面流著是靜脈血還是動脈血，只要血管內(nèi)的血液是從心臟泵出的都稱動脈）靜脈：

導(dǎo)血入心的管道。（不論是里面流著是靜脈血還是動脈血，只要是流入心臟的血管都稱靜脈）出心臟的血管雖叫做肺動脈，但流著是靜脈血進心臟的血管雖叫做肺靜脈，但流著是動脈血第3頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六4前負(fù)荷：

亦稱容量負(fù)荷。指心室舒張末期容量或室壁承受的張力。（簡單說入心靜脈、瓣膜反流、異常分流的血流量帶來容量負(fù)荷）后負(fù)荷：

亦稱壓力負(fù)荷。指心室收縮射血時所受到的阻力（簡單說離心動脈的壓力或阻力帶來的負(fù)荷）心血管相關(guān)概念前負(fù)荷（心臟前門）后負(fù)荷（心臟后門）左右肺靜脈肺動脈上下腔靜脈主動脈第4頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六5心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期：左房一方面接收肺靜脈回流的血液，另一方面還要接收左室經(jīng)返流入左房的血液；舒張期：這兩部分血液都流入左室，使左室舒張末期血容量顯著增加，因此左室前負(fù)荷顯著增加。第5頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六6心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動脈高壓當(dāng)肺動脈內(nèi)壓力增高或肺動脈瓣狹窄時，右心室收縮向肺動脈射血過程中，射血阻力增大，使右心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加。第6頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六7病理解剖和血流動力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。主要是左室心肌向心性肥厚或離心性肥大。（多為對稱性肥厚）外周血管動脈壓增高時，主動脈的壓力也升高，左心室收縮向主動脈射血時的阻力就增大，所以心臟需要做更多的功，加強收縮，才能保證射出正常血壓條件下相同的血量。心臟的早期代償外周血管動脈壓升高左房左室第7頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六8病理解剖和血流動力學(xué)改變

由于長期的血壓增高，左心室向主動脈射血阻力上升，左心室長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，長期以往，左心室逐漸代償性向心性肥厚（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，只是心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強）心肌耗氧增加。除此外，心肌的間質(zhì)也常發(fā)生重構(gòu)，產(chǎn)生大量膠原和纖維素。心肌代償（肥厚和重塑）心室腔正常或縮小左房左室氧氣需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高第8頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六9病理解剖和血流動力學(xué)改變心肌肥厚后，并無相應(yīng)的供血增加，相反，心室壁的張力增加，使耗氧量增加，血液供應(yīng)相對不足（心肌缺血）。

另一方面，高血壓損害冠狀動脈血管，發(fā)生粥樣硬化，使供應(yīng)心肌的血液減少，又加重了心肌缺血。久而久之，心肌收縮力減退，失去了代償能力，僵硬度增加，最終心功損害出現(xiàn)心衰。心輸出量減少又導(dǎo)致外周阻力和血容量增加（前負(fù)荷增高），使左室腔擴大，引起離心性肥厚。失代償（心力衰竭-CHF）心室腔擴大左房左室心肌缺血離心性肥厚〔又稱擴張性心室肥厚〕腔大心肌向心外方向肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高前負(fù)荷增高心力衰竭第9頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六10病理解剖和血流動力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。（左心室逐漸肥厚舒張期順應(yīng)性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈壓增高，左房內(nèi)殘余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈壓升高，可引起肺靜脈高壓，從而形成肺循環(huán)高壓，肺動脈高壓，右房壓升高或增大，導(dǎo)致三尖瓣反流。4、長期血壓的增高，使主動脈管壁硬化、擴張，心瓣膜病變。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六11進行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰竭）第11頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六12診斷思路1、有明確的長期高血壓病史。2、左室壁與室間隔有無增厚心肌的收縮力有無增強（晚期運動減弱）3、左房、左室內(nèi)徑有無擴大4、主動脈有無硬化、擴張（主動脈根部、升主動脈）5、主動脈瓣及二尖瓣環(huán)有無回聲增強增厚6、心功能有無改變（早期舒張功能受損，晚期收縮功能減低）第12頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六13高心病典型表現(xiàn)示意圖第13頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六14超聲診斷要點二維和M超聲心動圖1、左心室肥厚

是高心病主要的超聲表現(xiàn)，超聲檢出室壁肥厚早于心電圖。、向心性肥厚

左室壁與室間隔呈向心均勻性增厚，心肌回聲無改變，左心室腔正?；蜃冃?。心肌收縮運動較正常增強。（多為對稱性肥厚）對稱性向心性肥厚：室間隔、左室后壁厚度≧12mm，

室間隔/左室后壁比值<1.3第14頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六15超聲診斷要點向心性肥厚左室長軸切面顯示室間隔和左室后壁對稱性肥厚心尖四腔切面顯示室間隔和左室壁向心性肥厚，左室心腔變小第15頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六16超聲診斷要點左室向心性肥厚示意圖左室壁增厚

乳頭肌增粗左室短軸切面顯示左室心肌呈對稱性肥厚，心肌回聲無改變，左室腔變小第16頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六17超聲診斷要點M型超聲心動圖心室波群顯示室間隔和左室后壁非對稱性向心性肥厚M型超聲心動圖左室短軸切面顯示心肌收縮運動較正常稍有增強IVSLVPWLV第17頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六18超聲診斷要點、離心性肥大晚期左心室壁可以對稱性增厚或不增厚，左室左房腔擴大。室壁運動減低，整體收縮功能下降。

LALVRARV第18頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六19超聲診斷要點心室重構(gòu)解剖標(biāo)本圖正常心臟橫切面向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離心性肥大。室壁可增厚，心腔擴大第19頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六20超聲診斷要點（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房顫，并導(dǎo)致左房血栓形成。左室長軸切面顯示室間隔和左室后壁明顯肥厚，心肌回聲無改變，左房增大第20頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六21超聲診斷要點3、主動脈內(nèi)徑輕度擴張，M超聲顯示主動脈波群(心底波群)的重搏波消失。M超聲心動圖心底波群主動脈正常重搏波V’M超聲心動圖心底波群重搏波消失第21頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六22超聲診斷要點4、主動脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)擴張可導(dǎo)致反流，二尖瓣腱索變性、斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左室長軸切面顯示主動脈瓣增厚，回聲增強AOLARVLV二尖瓣環(huán)鈣化，主動脈瓣硬化，升主動脈回聲增強第22頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六23超聲診斷要點彩色及頻譜多普勒超聲心動圖1、合并心瓣膜病變或關(guān)閉不全時，可見反流信號。2、室間隔肥厚可導(dǎo)致左心室流出道梗阻。左室長軸切面顯示二尖瓣環(huán)鈣化及二尖瓣反流第23頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六24超聲診斷要點3、左心室心功能變化。

、左心室舒張功能

注意：左心室舒張功能異常可早于室壁肥厚（舒張功能異常出現(xiàn)較早），當(dāng)室壁肥厚時多有舒張功能異常。當(dāng)舒張期二尖瓣口血流頻譜正常時，應(yīng)結(jié)合組織多普勒等進行判斷是否存在假性正?；F(xiàn)象。

第24頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六25超聲診斷要點舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性心衰的新理念》輕度正常中度重度跨二尖瓣血流二尖瓣環(huán)速度（假性正常化）舒張功能異常第25頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六26超聲診斷要點組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波和舒張期Ea波和Aa波。Ea>Aa二尖瓣口血流頻譜顯示舒張早期E峰和舒張晚期的A峰。E/A：1-1.5正常舒張功能頻譜第26頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六27超聲診斷要點Ⅰ級

舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0.75)Ⅱ級假性正?；ㄖ卸龋〦/A>1.0(0.75-1.5)Ⅲ級限制性充盈異常(重度)E/A>2.0異常舒張功能頻譜假性正?；獍暄黝l譜E>A假性正?；M織多普勒二尖瓣環(huán)頻譜Ea<AaAaEaSaSaAaEa第27頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六28超聲診斷要點、左心室收縮功能

晚期（離心性肥厚）時收縮功能減低。

對左室構(gòu)型正常者，可用M型超聲進行心功測量，對向心性或離心性肥厚者，以改良Simpson法測量心功準(zhǔn)確性最高。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六29鑒別診斷

項目

高血壓性心臟病的左室肥厚

肥厚型心肌病年齡

中年以上多

中青年多高血壓史

有

無家族性肥厚型心

無

可有肌病史及猝死史

肥厚類型

多為對稱性

多為不對稱性，回聲紊亂及心肌回聲

心肌回聲多正常

多呈顆粒狀或毛玻璃樣

左心室腔正?；蜉p度縮小

縮小，呈新月型左心室收縮功能早期正?；蚱?，晚期減低

高動力性左心室舒張功能減退

明顯減退1、與肥厚型心肌病鑒別第29頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六30鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為＞1.3，室間隔回聲不均勻，收縮期增厚率減低，運動幅度減低，左室后壁運動增強。肥厚型梗阻性心肌病高血壓性心臟病室間隔和左室后壁向心性對稱性均勻肥厚，心肌回聲無改變，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為<1.3LVPWIVSIVSLVPW第30頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六31鑒別診斷2、左心室流出道、主動脈瓣和主動脈的狹窄均可導(dǎo)致左心室肥厚，超聲檢查時，應(yīng)注意主動脈瓣、瓣上及降主動脈內(nèi)徑情況。3、運動員心臟

運動員左心室肥厚一般無左室舒張功能異常。靜息狀態(tài)下室壁增厚程度與血壓不呈比例，要注意了解病史。第31頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六32超聲報告超聲所見：各房室腔大小尚正常（左房左室擴大，左房稍大）。主動脈內(nèi)徑（增寬、正常），前后壁回聲增粗增強，重搏波（存在、消失、不清）主動脈活動（彈性減低、有僵硬感、正常）肺動脈不寬。室間隔與左室后壁增厚（厚度正常），運動幅度及增厚率增強。各瓣膜形態(tài)回聲正常，啟閉尚可（主動脈瓣回聲增強、關(guān)閉欠佳）。二尖瓣前葉舒張期EF斜率減慢。多普勒檢查：舒張期探及少量主動脈瓣反流信號，余各瓣口未探及異常血流信號。舒張期二尖瓣口血流頻譜A峰大于E峰（E峰加速時間延長）超聲診斷：陽性所見符合高血壓心臟?。x心性肥厚型）左房擴大左室壁肥厚左室舒張功能減低升主動脈擴張

——引自2012年版《超聲心動圖診斷要點》李靖主編第32頁，共35頁，2022年，5月20日，20點14分，星期六33超聲報告超聲所見：主要測值（單位mm）主動脈根部內(nèi)徑:22.7mm右室內(nèi)徑:24.0mm室間隔厚度:13.6mm主肺動脈內(nèi)徑:右室流出道:26.0mm左室后壁厚度:12.6mm左房內(nèi)徑:43.5mm左室舒末內(nèi)徑:46.2mm射血分?jǐn)?shù):70%右房橫徑