無創(chuàng)正壓機械通氣進修呼吸治療師

無創(chuàng)正壓機械通首都醫(yī) 學(xué)附屬 朝陽醫(yī)院呼吸疾病內(nèi)容提無創(chuàng)通氣的原理與臨床無創(chuàng)呼吸機及輔過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止無創(chuàng)正壓機械通氣無無創(chuàng)正壓通NPPV概呼吸回路吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸面罩呼氣孔，呼氣面部與面罩之間的空隙，口輔助水平較低：與漏氣和人-機協(xié)調(diào)性有無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比無創(chuàng)通 有創(chuàng)通相同 正壓通 正壓通連接方 面 氣管插管/切密閉 漏氣通 密閉通NPPV優(yōu)優(yōu)缺減少VAP避免和減 痛苦少、患者易于接正常的吞咽、飲生理性的加溫和濕化氣間歇通氣（易上易下容易脫

無法提供有效的氣道管并且阻礙排不能確保較高的壓力水NPPV故意漏氣與非意漏漏氣監(jiān)測與漏氣補漏氣對通氣–降低通氣效–人-機同步性下–惡性循總漏總漏(totalair非故(unintentionalair故意漏(intentionalair無創(chuàng)呼吸 結(jié)構(gòu)高流低高流低壓供(流量傳感器(流量傳感器無創(chuàng)呼吸機的漏氣流速補初始0

調(diào)整0無創(chuàng)呼吸機的漏氣根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基

基線不吸氣

<

NPPV在呼吸支持中非機械通

無創(chuàng)通 有創(chuàng)通NPPV臨床價對機械通氣時機的影–早期干–有創(chuàng)替–早期拔–緩解———上機不插管、拔管不撤對機械通氣地點的影–從ICU擴展至普 、社區(qū)及家其–輔助氣管鏡檢查、插管前準備NPPV臨床療急性呼衰 慢性呼衰善通氣和氧緩解呼 癥–降低氣管插管需求減少有創(chuàng)通氣時間及并發(fā)減少住ICU和住院降低病死率及住院費

善通氣和氧改善呼 癥強活動耐改善睡眠和生活質(zhì)內(nèi)容提無創(chuàng)通氣的原理與臨床過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止兩種呼吸機性能比有創(chuàng)呼吸 無創(chuàng)呼吸 動力來 高壓空氧混合氣 渦輪增壓吸氧濃度調(diào) 精 粗略（Vision除外送氣特 高壓力低流 高流量低壓漏氣補 密閉性需 同步觸發(fā)性 模式與參數(shù)設(shè) 完 單 單呼吸機管 雙回 單回加溫濕化要 偏大型與小型無創(chuàng)呼吸機比 最高供氣壓 供氣流 較 偏同步 較 稍 價 相對昂 便可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式可調(diào)可調(diào)節(jié)的壓力上升時可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式可調(diào)可調(diào)節(jié)的壓力上升時可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水短的壓力上升時輔助吸氣流量至少能夠提供至少30cmH2O壓基本要基本要高級要呼吸頻率至少40呼吸頻率至少40呼吸暫控制簡易控制按簡易控制按內(nèi)置電池可維持1BTS.Thorax2002;57;192-常配通氣?？諝膺^濾NPPV呼吸機配件:空氣過濾裝面罩選不同類不同類頭鼻口鼻口鼻全面不同材關(guān)于面罩HessDR,etal.RespirCare面罩的選擇的依各種各種因素導(dǎo)致不同的通氣效死腔耐受漏氣––口鼻罩頭盔與全面NavalesiP,etal.IntensiveCare面罩大面罩材面罩設(shè)–接觸部頭帶種接觸壓面罩大小選材質(zhì)的改面罩設(shè)計的改接觸壓材操部常用面罩的比鼻鼻–不易誤死腔量方便進食、交–經(jīng)口漏口鼻咽鼻腔阻力較形成鼻

口漏氣容易經(jīng)口呼吸者，效果更腔較幽閉容易誤不便進食、說呼吸機故障時容易窒HessDR,etal.RespirCare安全性改選擇方選擇性試–ARF患者推薦使用口鼻–病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為BTS.呼氣裝平臺型呼氣漏氣量恒側(cè)孔及靜音呼氣裝漏氣量隨壓力的增大而增漏漏1010504呼氣裝置應(yīng)用側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時可常規(guī)應(yīng) 簡–不易變平臺閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時應(yīng)–影響排氣效–影響人機同步開機前自檢，不宜在不同呼吸機上混氧流量對氧濃度的影FiO2≠0.21+Flow×0.0FiO2與Flow無對應(yīng)刻度ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:吸氧管位置對氧濃度的影不同壓力水平對氧濃度的影呼呼氣閥位置對氧濃度的影SchwartzAR,etal.RespirCare吸氧濃度的影響因氧流量的大吸氧管的位壓力支持水–漏氣量大呼氣閥的位HessDR,etal.RespirCare測定管路內(nèi)始終置于 方，避免進兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連防止水 主定期更換，否則影響壓NPPV濕化目–保護–加強痰效果判–面罩–目標溫度：30-床旁監(jiān)測與護主動加溫濕化 34℃,+331℃,CO2重復(fù)呼面罩型機械通單回路機械通改善重復(fù)呼吸的措應(yīng)用死腔小呼氣口置于使用平臺使用較高水平吸氧管位于面將面罩上漏氣孔打FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829面罩改進對通氣效果的影連接方重復(fù)呼吸量 呼氣末改進P 陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-內(nèi)容提無創(chuàng)通氣的原理與臨床無創(chuàng)呼吸機及輔–過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化–儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止NPPV應(yīng)用指證病種選應(yīng)用時 心跳呼吸驟缺乏氣道保護 、氣道分泌物多且排面罩連–頜面部、頸部、口鼻咽部損傷上呼吸道梗NPPV相 無法配合–緊張、不合作或精神嚴重 或低氧血近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗合并嚴重肺外臟器功能不–消化道 、血流動力學(xué)難以維NPPV在不同疾病中的推薦級基礎(chǔ)疾哮輔助拔管心源性肺水拔管后呼吸衰插

依據(jù)級 建 推 選 指 推 選 選 推 指 指 指 選 指AECOPD的病理生理改呼吸負荷增加及呼吸動氣道阻力增加,呼氣氣流受肺彈性回縮力降動態(tài)肺過度充氣內(nèi)源性呼氣末正壓呼吸肌疲支氣管-肺 加重病NPPV在AECOPD患者中的作改善通氣和氧減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲–對抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸–吸氣時正壓PEEPi10PEEPe8NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證輕中度呼吸性 —KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-—CelikelT,etal.Chest,1998,—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD無創(chuàng)機械通氣協(xié)作對照組及NPPV 入選時情例 對

ChinMedJ，2005，118(24):2034-PaCO2在兩組之間的比67第0第0小時第2小時第24小656463626160對 NPPVChinMedJ,2005,118(24):2034-RR2524第0小時第0小時第2小時第24小時2221201918對 NPPVChinMedJ,2005,118(24):2034-氣管插管50ChinMedJ,2005,118(24):2034-NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二病情較輕–NPPV可緩解呼吸肌疲–預(yù)防呼吸功能不全進一步加–降低氣管插管NPPV治療AECOPDNPPV及 一般情況對例 P 主要結(jié)果對比（NPPVvsNPPV失敗率機械通氣時間：16±19dvs15±21d住ICU22±19dvs21±20d致死性并發(fā)癥：5vs 存活率 74%vs NPPV治療AECOPDNPPV及 一般情況對43-主要結(jié)果對比（NPPVvsNPPV失敗率機械通氣時間：10±8dvs12±3d住ICU時間dd并發(fā)癥病死率NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證病情較重患者–可在嚴密觀察下短時間（1-2h）試用NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證對于伴有嚴重意 的患者：不宜行 有創(chuàng)正壓通氣患者：可試NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)晨起頭痛、白天嗜睡及呼 等，并達到下列指標之–PaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時，SpO2≤88續(xù)5min以–PaCO2為50～54mmHg，1年時間內(nèi)因高碳酸血癥衰竭入院2次以NPPV在撤機過程中NPPVNPPV輔助撤機拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)–拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因–SBT成功后隨機分NPPV常規(guī)治療NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-FererrM.AmJRespirCritCare研究結(jié)研究

失敗

P PNPPV 對照 NPPV 對照Navs9/49FerrerNavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-FererrM.AmJRespirCritCare拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)研究對–拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221隨機分–NPPV組和標準治研究結(jié)果結(jié)–兩組插管率無差 （48%vs–ICU （25%vs–發(fā)生呼衰至插管的時間（12hvsEstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-正確選擇應(yīng)用拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用合并再插高危因高APACHEII較高碳酸血充血性心氣道分泌物較多且咳嗽無不止一次撤機試驗失存在一個以上合并上氣道阻

NPPV效果較延誤插管時增 NPPV輔助AECOPD撤有有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通無創(chuàng)正壓通早期拔有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣的臨床價縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少VAP–AECOPD行有創(chuàng)通氣患 撤機的比例達35-–有創(chuàng)人工氣道留置時間的延長導(dǎo)致VAP提供正壓通氣支持，避免再插以“肺部控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心協(xié)作“肺 控制窗（PICWindow)”概

出現(xiàn)“PIC窗”時：痰 已得到解但仍存在呼吸肌疲肺 控制窗的判斷標支氣管-肺 影較前明顯吸收，無明顯融合斑片痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降同時至少伴有下述指征中的1外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3或較前下降2000個/mm3以體溫較前下降并低于——對支氣管-肺 明顯的AECOPD患者,以PIC窗的現(xiàn)作為切換點行序貫通氣更符合AECOPD研究流誘發(fā)誘發(fā)插管患積極有創(chuàng)通PIC

不出出出分常規(guī)撤機組繼常規(guī)撤機組繼續(xù)有創(chuàng)通拔管、改用無創(chuàng)通達撤撤機標撤序貫通氣組和常規(guī)通氣組療VAPHAP33468院內(nèi)例住ICU住院費用（元17P心源性肺水腫呼衰發(fā)生機 –肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌氧耗增 –肺順應(yīng)性下–呼吸肌氧供發(fā)生呼衰的種NPPV對呼吸系統(tǒng)的影改善換–提高–PEEP：減少肺水腫，復(fù)V/Q改善通–肺順應(yīng)性改–呼吸–降低減少氧NPPV對循環(huán)系統(tǒng)的影靜脈回后負荷降低（后負荷=室內(nèi)壓-室外壓體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善NPPV改善呼吸窘迫癥NAVAS.AmJRespirCritCareNPPV降低病死MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-NPPV降低氣管插管MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-CPAP和S/T比較—插管AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-CPAP和S/T比較—病死AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-NPPV治療急性心源性肺水CPAP與S/T療效相首選–不存在人機同步問題，耐受性備選–CPAP治療失–PaCO2＞45mmHg，呼 不緩免疫抑制疾病的特免疫功能低–惡性血液病 、實 移植易并發(fā)嚴重肺 ，誘發(fā)急性呼吸衰病原體復(fù)雜，難以控制，病死BachPB.Blood,2001,98:3234-免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存有創(chuàng)通氣病死迄今僅有的兩項RCT研究顯–一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達HillbertG.ClinPulmMed2004;11:什么是呼吸機相 還人工氣道相 KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-NPPVNPPV沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)避免氣管插避免氣管插減少降低病死NPPV對治療效果的改AntonelliM.AntonelliM.JAMA,NPPV對治療效果的改HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-NPPV應(yīng)用時無創(chuàng)正壓通氣–避免氣管插管的一線治–輔助–輔助有創(chuàng)正壓通氣–NPPV失敗時必不可少的–保障高?；颊邭夤茜R檢查的安NPPV應(yīng)用原審視地對待 證選擇成功經(jīng)驗較多的短時間試用（1-2小時密切監(jiān)準備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)NPPV失敗的預(yù)測指低低氧性呼吸衰SAPSSAPS代1h后PaO2/FiO2嚴重低休APACHE耐受性RR≥35HillNS.CritCareNPPV成功的可能性較神志神志清楚、依從性氣道氣道保護能整體整體病情較NPPVNPPV短期內(nèi)（1-2小時）的治療反應(yīng)較內(nèi)容提無創(chuàng)通氣的原理與臨床無創(chuàng)呼吸機及輔過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止儀器準呼吸 ，保證安全備–濾網(wǎng) ，更儀器安–呼吸機、管路、呼氣閥、測壓–吸氧管、濕化器、面罩、頭開機自患者教接受無創(chuàng)通氣的作用和經(jīng)鼻深慢呼可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措盡可能長時間行無創(chuàng)通–提醒咳–允許飲水、進食、必要患者和家屬如何迅家屬如何監(jiān)測通氣適應(yīng)性連患半臥位，讓患者胸廓舒三個步1、將面罩正確置于患者面2、連接、開動呼3、正確地用固定帶固定鼻/面——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩模式選–自主呼吸能力Ⅰ型呼吸衰–自主呼吸能力相對較Ⅱ型呼吸衰參數(shù)調(diào)EPAP:4cmH2O逐漸上–保證–與EPAP配合,保證SpO292%-95–保證SpO290%-IPAP:8cmH2O逐漸上–使VT維持在8-10ml/kg，RR<30–PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐5-10min逐步上調(diào)至目標水其他參Trise:IPAP上升時Tinsp:控制通氣時,吸氣時F:控制通氣頻床旁監(jiān)測內(nèi)呼吸系

一般狀態(tài)、神 輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性循環(huán)系 心率、血壓通氣參 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量血氣分 SpO2、pH、PaCO2、PaO2胃腸脹氣、誤吸、口不良反

鼻面部皮膚壓傷、排耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷床旁監(jiān)測重鼻面罩與面頰接觸部位是否漏人-機同步性判–患者吸氣觸發(fā)時呼吸機能否立即送–吸氣過程中呼吸機送氣流速能否達到患者需–呼氣時呼吸機能否及時通氣效——及時監(jiān)測、交流與調(diào)NPPV成功的表感覺面罩呼吸比較舒呼 癥狀緩輔助呼吸肌動 /減較明顯的胸廓呼吸頻率及心率減SpO2及血氣指標改NPPV失敗的表病情明 ，呼 和血氣無明顯改出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)–氣胸、誤吸、痰液粘稠患者嚴重不血流動力學(xué)意識狀無統(tǒng)一標策–逐漸降低呼吸支持力–逐漸延長脫機方–儲氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)內(nèi)容提無創(chuàng)通氣的原理與臨床無創(chuàng)呼吸機及輔過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止NPPV常見問題及處不良反人機協(xié)調(diào)性的加強患者教加強人機同步規(guī)范操作規(guī)嚴密監(jiān)加強患者教對患者不做交待就應(yīng)用人機不同步原吸呼氣觸發(fā)不漏人機不同步吸呼氣觸發(fā)不–應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(如–選擇同步性能較好的模式(如–合理使用模式參數(shù)