臨床用藥安全與藥物警戒

藥物警戒與臨床用藥安全

Pharmacovigilance

&medicationsafety曾繁典華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院2007.11.231提綱2藥物警戒的定義及工作內(nèi)涵(ThedefinitionandcontentsofPharmacovigilence)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測

（Adversedrugreactionreportingandmonitoring）藥源性傷害(疾病)的致因分析（AnalysisofcausesforDrug-inducedinjuries）臨床用藥錯誤（Medicationerror）的表現(xiàn)及危害藥物治療錯誤的防范（Preventionofmedicationerror）藥物警戒作為藥物流行病學(xué)(PE)的分支學(xué)科，專注研究上市藥物在大范圍人群中使用中的藥物不良事件(ADEs)或藥物不良反應(yīng)(ADRs)‘‘Pharmacovigilanceisabranchofpharmacoepidemiologybutisrestrictedtothestudy,onanepidemiologicalscale,ofdrugeventsorADRs.”

從PE至PV，體現(xiàn)ADRs監(jiān)測工作的發(fā)展和深化。From<<Pharmacovigilance>>EditedbyR.D.MannaandE.B.Andrews,2002JohnWiley&Sons,Ltd藥物警戒與藥物流行病學(xué)3藥物警戒的定義及意義定義：發(fā)現(xiàn)、評估、認(rèn)識和防范藥物的不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)的不良事件意義：建立可靠的藥物警戒體系對實施國家公共衛(wèi)生保障，合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的臨床用藥及完善藥品監(jiān)督管理體系，都具有十分重要的意義4藥物警戒與藥品上市后評價新藥上市前的有效性安全性評價存在固有局限性新藥上市后，須對其在大范圍人群實際應(yīng)用的有效性和安全性,進(jìn)行上市后監(jiān)測(非干預(yù)性研究)

(postmarketingsurveilance)新藥上市后臨床研究(干預(yù)性研究)---上市新藥長期應(yīng)用的安全性、有效性評價---上市新藥與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性評價(臨床藥物相互作用研究)---新藥用于特殊人群（如兒童、孕婦、老人或肝腎功能不良的患者）患者的安全性、有效性評價

5上市前藥物臨床試驗的局限性

樣本量小，難以發(fā)現(xiàn)頻度＜1%的不良反應(yīng)觀察期短,難發(fā)現(xiàn)長期用藥的不良反應(yīng)及滯后反應(yīng)病例病情單一，缺少特殊患病人群用藥經(jīng)驗臨床用藥情況單一，無法了解藥物相互作用民眾自我藥療（self-medication）行為逐漸增多存在潛在不安全性因素的藥物捐贈活動增加偽藥和劣藥的制造和銷售未得有效控制，并呈蔓延趨勢傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有引發(fā)不良藥物相互作用的潛在危險互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，為藥物非法銷售和濫用提供了便捷途徑醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象十分普遍廣泛社會實踐中，藥物警戒范圍已從一般化學(xué)藥品擴(kuò)展到傳統(tǒng)藥物、草藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械及疫苗6上市藥物相關(guān)安全問題大量增加的原因風(fēng)險監(jiān)測:通過藥物不良反應(yīng)的報告和監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)藥物不良事件信息藥物不良反應(yīng)信號：確定一種不良事件與某一藥物間存在因果關(guān)系的信息信號收集:風(fēng)險信號的收集、整理與發(fā)掘評估風(fēng)險:綜合評價上市藥品的風(fēng)險與效益防范風(fēng)險:采取適當(dāng)方法與策略，最大限度降低上市藥品的安全性風(fēng)險7藥物警戒的工作內(nèi)涵ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

8ADR報告和監(jiān)測是早期獲取藥品安全信號的唯一途徑ADR志愿報告體系(spontaneousreportingsystem),是上市后藥品臨床安全性評價的重要基礎(chǔ)ADR志愿報告體系的功能取決于ADR報告率的高低和信息質(zhì)量優(yōu)劣ADR志愿報告體系的建立和完善，依靠國家管理部門的精心組織和領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)藥界同仁及民眾的積極參入當(dāng)ADR報告率達(dá)一定高度，報告質(zhì)量基本反映所報病例的實際情況，ADR報告制度才可能發(fā)揮有效預(yù)警作用《ADR報告和監(jiān)測管理辦法》中藥品不良反應(yīng)定義:

“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！备鶕?jù)定義，ADR為合格藥品的固有屬性，不同于用藥錯誤及藥品質(zhì)量問題引發(fā)的有害事件.強(qiáng)調(diào)ADR定義,有利將ADR報告內(nèi)容與醫(yī)療事故，藥品質(zhì)量問題區(qū)別對待實施ADR報告和監(jiān)測，有利于全面認(rèn)識藥物作用的兩重性（有效性、安全性），并據(jù)此制定相應(yīng)防制措施。9

(2004.3）ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

11藥品不不良反反應(yīng)氨基比比林粒粒細(xì)細(xì)胞缺缺乏氯霉素素再再生生障礙礙性貧貧血氯碘羥羥喹亞亞急急性脊脊髓視視神經(jīng)經(jīng)?。ǎ⊿MON）依托紅紅霉素素膽膽汁汁阻塞塞性肝肝炎氟烷肝肝細(xì)胞胞肝炎炎甲基多多巴溶溶血血性貧貧血口服避避孕藥藥血血栓栓栓塞塞普拉洛洛爾硬硬化化性腹腹膜炎炎利舍平平抑抑郁郁他汀類類橫橫紋紋肌溶溶解癥癥沙利度度胺先先天天性畸畸形嚴(yán)重和和非預(yù)預(yù)期不不良反反應(yīng)的的實例例Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11藥品不不良反反應(yīng)僅僅是構(gòu)構(gòu)成臨床藥藥源性性傷害害的因因素之之一Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11藥物不不良反反應(yīng)假藥、、劣藥藥所致致藥源源性損損害臨床用用藥錯錯誤（（medicationerrors,ME）藥物效效應(yīng)缺缺乏(lakeofefficacy)任意擴(kuò)擴(kuò)大藥藥物臨臨床適適應(yīng)證證所致致傷害害藥物的的急性性、慢慢性中中毒病病例藥物的的濫用用和誤誤用藥物與與化學(xué)學(xué)品、、或藥藥物與與食物物的不不良相相互作作用12臨床床藥藥源源性性傷傷害害的的來來源源分分析析臨床床藥藥源源性性傷傷害害的的來來源源分分析析藥物已已知不不良反反應(yīng)不可避避免可可避避免藥物治治療錯錯誤藥品質(zhì)質(zhì)量問問題，，假、、劣藥藥品可預(yù)防防的藥藥物物不良良事件件對患者者藥源源性傷傷害（（致致傷,殘殘或死死亡））未知因因素：非預(yù)期期不良良反應(yīng)應(yīng)非臨床床適應(yīng)應(yīng)證患患者的應(yīng)用用未試驗驗人群群的應(yīng)應(yīng)用13可預(yù)防防的藥藥物不不良事事件Anadversedrugeventornearmissthatispreventablewiththecurrentstateofmedicineknowledge.（WHO.Theimportanceofpharmacovigilance---Safetymonitoringofmedicinalproduct.2002）依靠靠現(xiàn)現(xiàn)代代醫(yī)醫(yī)藥藥學(xué)學(xué)知知識識,可防防范范的藥藥物物不不良良事事件件或或潛在在的的藥藥物物不不良良事事件件。。142003年年8月月，，SFDA《《藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)信信息息通通報報》》明明示示:魚腥腥草草注注射射液液可可能能引引起起嚴(yán)嚴(yán)重重不不良良反反應(yīng)應(yīng)，，臨床床表表現(xiàn)現(xiàn):抽抽搐搐,昏昏迷迷,過過敏敏性性休休克克,呼呼吸吸困困難難,過敏敏性性皮皮疹疹提醒醒醫(yī)醫(yī)生生和和患患者者慎慎用用這這類類藥藥品品國家家藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測測中中心心統(tǒng)統(tǒng)計計:截止止2006年年5月月，，魚魚腥腥草草注注射射液液等等7個個注注射射劑劑ADR報報告告5,488例例,嚴(yán)嚴(yán)重重ADR258例例,死死亡亡44例例,2006年年1——6月月致致死死病病例例25例例SFDA作作出出魚魚腥腥草草注注射射液液等等7個個注注射射劑劑品品種種暫暫停停生生產(chǎn)產(chǎn)、、銷銷售售和和使使用用的的決決定定(2006.6)SFDA關(guān)關(guān)于于肌肌注注用用魚魚腥腥草草注注射射液液恢恢復(fù)復(fù)使使用用的的申申報報通通知知(2006.9)10魚腥腥草草注注射射液液靜靜脈脈滴滴注注的的嚴(yán)嚴(yán)重重不不良良事事件件---非非預(yù)預(yù)期期ADE(說明明書書未未標(biāo)標(biāo)明明)羅非非昔昔布布（萬萬絡(luò)絡(luò)））與心心血血管管不不良良事事件件APPROVe（（萬萬絡(luò)絡(luò)預(yù)預(yù)防防腺腺性性息息肉肉瘤瘤））的的研研究究多國國參參與與的的隨隨機(jī)機(jī)對對照照臨臨床床研研究究(于于2000年年開開始始)旨在在證證實實連連續(xù)續(xù)使使用用萬萬絡(luò)絡(luò)3年年對對曾曾患患結(jié)結(jié)腸腸直直腸腸腺腺瘤瘤患者者預(yù)預(yù)防防息息肉肉復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的療療效效,參參與與研研究究患患者者2600名名萬絡(luò)絡(luò)25毫毫克克組組與與安安慰慰劑劑組組比比較較性性研研究究萬絡(luò)絡(luò)用用藥藥長長達(dá)達(dá)18個個月月后后,心心血血管管事事件件(心心臟臟病病、、中風(fēng)風(fēng))發(fā)發(fā)生生幾幾率率相相對對安安慰慰劑劑組組增增加加3倍倍默沙沙東東公公司司決決定定對對萬萬絡(luò)絡(luò)進(jìn)進(jìn)行行全全球球召召回回2004年年10月月1日日，，開開始始實實施施全全球球召召回回萬萬絡(luò)絡(luò)計計劃劃羅非非昔昔布布（萬萬絡(luò)絡(luò)））與心心血血管管不不良良事事件件新藥藥存在在非預(yù)預(yù)期期ADR典典型案案例例可預(yù)預(yù)防防的的藥藥物物不不良良事事件件14假藥藥(counterfeitmedicine)、劣藥(substandardproduct)所致藥源性損損害是危害上上市藥品安全重要要因素15WHOMedicinesStrategyCountriesatthecore2004––2007Posterusedincampaigntoraiseawarenessofthedangersofcounterfeitmedicines齊二藥“亮亮菌甲素”假假藥造成９人人死亡假劣藥品是造造成藥害事件件的重要原因之之一16第1例急性腎腎功能衰竭病病例發(fā)生于2006年4月24日5月1日,中中山三醫(yī)院向向廣州市ADR中心報告告5月3日廣州州市ADR中中心接到正式式事件報告5月9日零晨晨，廣州市藥藥檢所明確檢檢出亮菌甲素素含二甘醇5月11日，，黑龍江藥檢檢所，未檢出出亮菌甲素含含丙二醇而檢出相應(yīng)濃濃度二甘醇7天查出假藥藥真象---藥藥檢奇跡,藥藥物警戒戒成功案例齊二藥“亮亮菌甲素”假假藥17歷史上的二甘甘醇事件(1)美國公司HaroldWotkins，1937年年用二甘醇代替酒精做溶溶媒，配制磺磺胺酏劑用于治療兒童童感染性疾病病1937年9～10月間間，美國南方方發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭病病人大增,共共發(fā)現(xiàn)358名病人死亡107人人成為20世紀(jì)紀(jì)影響最大藥藥害事件之一一18歷史上的二甘甘醇事件(2)1990年1月---1992年12月孟加拉國達(dá)卡卡地區(qū)醫(yī)院收收治不明原因因兒童腎衰竭病病人339名名，其中236名死亡病因追蹤:病病兒服用用退熱凈酏劑劑廠家以二甘醇代替丙二醇生生產(chǎn)退熱凈酏劑19201995～1997年，，海地。87名兒童服服用被二甘醇醇污染的退燒燒藥物而死亡亡海地一家公司司從德國進(jìn)口口退燒藥物的的原料藥及賦賦形劑，被疑二甘醇污污染所用原料料藥和賦形劑劑該海地公司總總裁相信德國國產(chǎn)品質(zhì)量,未對這這些原料進(jìn)行檢測德國公司從第第三國進(jìn)口原原料藥和賦形形劑，最后追追溯到生產(chǎn)廠，由由于生產(chǎn)廠不不配合調(diào)查而而無果輕信、失職，，醞成重大劣劣藥藥害事件件歷史上的二甘甘醇事件(2)1992年，，阿根庭使用含二甘醇醇的propolissyrup治療上呼吸吸道感染29例發(fā)生生代謝性酸中中毒、腎損害害其中15例死死亡。1998年，，印度36名兒童腎腎功能衰竭(大多數(shù)不足足2歲,最小小才兩個月)33名死亡，，證實服用含含17.5％％二甘醇的止止咳糖漿此事件經(jīng)3個個月調(diào)查方被被證實歷史上的二甘甘醇事件(3)21白血病患者鞘鞘內(nèi)注射氨蝶蝶呤、阿糖胞胞苷后患者出出現(xiàn)雙下肢漸進(jìn)性肌無力力，伴尿便功功能障礙和感感覺功能障礙礙，嚴(yán)重者甚至下肢癱瘓瘓，截止2007年9月月初，此類不不良事件病例例已達(dá)110余余例認(rèn)定上海華聯(lián)聯(lián)注射用甲氨氨蝶呤070405B、、070502B兩批號產(chǎn)品與此嚴(yán)嚴(yán)重不良事件件存在密切相相關(guān)衛(wèi)生部、SFDA9月14日公布上上海醫(yī)藥（集集團(tuán)）有限公公司華聯(lián)制藥廠生生產(chǎn)的鞘內(nèi)注注射用甲氨蝶蝶呤和阿糖胞胞苷引起的藥物損害事件件，與兩種藥藥品的部分批批號產(chǎn)品中混混入了微量硫酸長春新堿堿有關(guān)22注射用甲氨蝶蝶呤和阿糖胞胞苷混入微量硫酸酸長春新堿自我藥療中的的用藥安全性性—OTC臨臨床用藥安全全的相對性對乙酰氨基酚酚—常用解熱熱鎮(zhèn)痛藥長期重復(fù)大量量應(yīng)用可致肝肝損害中毒量：成人人>7.5g兒童>150mg··kg-1一次量>15g，80%出現(xiàn)肝損害龍膽瀉肝丸一一度作為OTC廣泛應(yīng)用，因內(nèi)含關(guān)木通通馬兜玲酸，，可引發(fā)致嚴(yán)嚴(yán)重腎損害22藥物治療療錯誤誤(MedicationErrors)是威脅臨床用用藥安全的重要因素之之一23藥物治療錯誤誤是ADEs的重要因素之之一MedicationErrors是威脅臨床用用藥安全的重重要因素—美國報道每年年因醫(yī)療差錯錯(medicalerror)致死98，000例（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）—醫(yī)療差錯中的的20%與用藥錯誤有有關(guān)。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.BMJ2000;320:741）23藥物治療錯誤誤的危害每100例非產(chǎn)科住院院患者中發(fā)生生6.5次次ADEsADEs中28%是可預(yù)防的。。致命性的、嚴(yán)嚴(yán)重ADEs中，42%是可預(yù)防的每例可預(yù)防的的ADEs,導(dǎo)致住院時間間延長4.6天受調(diào)研單位因因ADEs導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)增增加達(dá)$560萬元—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugeventsinhospitalizedpatients.JAMA1997277:30724藥物治療療錯誤誤的危害害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneIOMReport:1.5MillionInjuredorKilledAnnually.AccordingtothelatestestimatesfromtheInstituteofMedicine(IOM),astaggering1.5millionAmericansarethevictimsofmedicationerrorseveryyear,withapproximately400,000ofthoseerrorsconsideredpreventable.The2006IOMestimatesaredistinctlyhigherthanpreviousestimatesthatprojectedbetween380,000and800,000preventableadversedrugeventsoccurringannually.24藥物治療療錯誤誤的危害害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane美國醫(yī)學(xué)研究究院(IOM)報告:每年致傷或致致死150萬人美國每年因藥藥物治療錯誤誤導(dǎo)致傷害或或死亡人數(shù)達(dá)達(dá)150萬人藥物治療錯誤誤中約40萬屬可預(yù)防事事件2006IOM估計可預(yù)防藥藥物不良事件件明顯高于以以往報導(dǎo)的每年38萬至80萬ADEs24藥物治療錯誤誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane"Thefrequencyofmedicationerrorsandpreventablemedicationrelatedinjuriesrepresentsaveryseriouscauseforconcern""Thecommitteeestimatesthatonaverage,ahospitalpatientissubjecttoatleastonemedicationerrorperday...atleastonequarterofallmedication-relatedinjuriesarepreventable."Thoseerrorscontributedirectlytoinjuryand/ordeath.藥物治療錯誤誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane藥物治療錯誤誤和可預(yù)防的的用藥傷害的的頻發(fā)，是值得得高度關(guān)注的的問題估計平均每一一住院患者至至少每遭遇一一次用藥錯誤，藥物所致傷害害四分之一是是可預(yù)防的藥物治療錯誤誤的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneCostsrelatedtotheseincidentsalsohaverisen,withaconservativeestimateof$3.5billionspentannually,accordingtothe2006report.A2004analysisofbillinginformationfor37millionMedicarepatientsbyHealthGrades,ahealth-care-qualitycompany,estimatedthat16typesofpatientsafetyerrorsresultedinanestimated$19billioninextracostsandnearly200,000unnecessarydeathsinhospitalsacrosstheU.S.between2000and2002.5藥物物治治療療錯錯誤誤的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane根據(jù)據(jù)2006年報報告告：：每每年年因因用用藥藥錯錯誤誤所所致致ADEs造成成的的耗耗費(fèi)費(fèi)保保守守估估計計35億美美元元根據(jù)據(jù)2004年老老年年醫(yī)醫(yī)療療保保險險370萬病病人人的的賬務(wù)務(wù)分分析析：：2000-2002.5醫(yī)院院16種用用藥藥錯錯誤誤類類型型導(dǎo)導(dǎo)致致額外外開開支支190億美美元元并因因事事件件導(dǎo)導(dǎo)致致20萬例例死死亡亡藥物物治治療療錯錯誤誤的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneIn2003,astudyintheJAMAsuggestedthat27percentofalladversedrugeventsexperiencedbyMedicarepatientsage65andolderwerepreventable,andthat"most"wereattributabletodoctorerror.Intermsofseverity,nearly40percentoftheeventswereconsideredserious,life-threateningorfatal,42.2percentofwhichweredeemedpreventable.Thestudyauthorsprojectedtheirdatanationwide,estimatingthatintheelderlypopulation,"thereareinexcessof180,000lifethreateningorfataladversedrugeventsperyear,ofwhichmorethan50percentmaybepreventable,"andaddingthat"theseestimatesarelikelytobeconservative."藥物物治治療療錯錯誤誤的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane2003年,JAMA研究究報報導(dǎo)導(dǎo)：：美國國老老年年醫(yī)醫(yī)療療保保險險患患者者(65歲以以上上)所發(fā)發(fā)生生的的ADEs27%是可可預(yù)預(yù)防防的的,且大大多多數(shù)數(shù)源源于于醫(yī)醫(yī)師師的的錯錯誤誤約40%是嚴(yán)嚴(yán)重重的的致致命命性性的的ADEs，其中中42.2%是可可預(yù)預(yù)防防的的臨床床用用藥藥過過程程及及相相關(guān)關(guān)人人員員臨床床用用藥藥過過程程相關(guān)關(guān)人人員員藥物物選選擇擇（（selection）醫(yī)醫(yī)師師藥藥物物采采購購（（procurement）護(hù)士士藥物物處處方方（（prescribing）藥藥師師藥藥物物準(zhǔn)準(zhǔn)備備（（preparation）患患者者藥藥物物調(diào)調(diào)配配（（dispensing）藥藥物物使使用用（（administration）臨臨床床用用藥藥監(jiān)監(jiān)測測（（monitoring））25藥物物治治療療錯錯誤誤的的表表現(xiàn)現(xiàn)（（1））處方方錯錯誤誤（（醫(yī)醫(yī)師師責(zé)責(zé)任任））選藥藥、、劑劑量量、、劑劑型型、、用用藥藥途途徑徑或或用用法法不不當(dāng)當(dāng)；；重復(fù)復(fù)處處方方，，用用藥藥間間隔隔時時間間不不當(dāng)當(dāng)。。處方方權(quán)權(quán)限限錯錯誤誤（（醫(yī)醫(yī)師師責(zé)責(zé)任任））從無無處處方方權(quán)權(quán)人人員員獲獲取取處處方方藥品配制制錯誤（（藥師責(zé)責(zé)任）劑型與處處方不符符；劑量量與處方方不符；；質(zhì)量不符符（過期期或降解解）；重重新配制制不當(dāng)。。26藥物治療療錯誤的的表現(xiàn)（（2）藥品使用用方法錯錯誤（護(hù)護(hù)士責(zé)任任）未未按按預(yù)定時時間用藥藥（漏服服）未未按按預(yù)定的的間隔時時間用藥藥未未按預(yù)預(yù)定的方方法用藥藥（（靜注速度度過快、、肌注藥藥誤作靜靜注）用藥監(jiān)測測錯誤（（醫(yī)師、、藥師責(zé)責(zé)任）腎腎毒性藥藥物使用用前后未未作腎功功能檢測測；慢慢性性病患者者加用藥藥物時，，未作藥藥歷復(fù)習(xí)習(xí)造成不不必要的的藥物相互作用用；治療窗窄窄小的藥藥物，未未作TDM。27藥物治療療錯誤的的表現(xiàn)（（3）藥物治療療過程的的錯誤處方轉(zhuǎn)抄抄錯誤（（護(hù)士、、醫(yī)師、、藥師有有責(zé)）:電電子子處方輸輸入錯誤誤，手寫寫處方辯辯別錯誤誤藥藥品品分發(fā)錯錯誤（藥藥師有責(zé)責(zé)）:因藥名近近似，包包裝相似似，造成成混淆。。用法說明明不清導(dǎo)導(dǎo)致患者者不能理理解（藥藥師有責(zé)責(zé)）。。依從性錯錯誤（患患者、藥藥師責(zé)任任）:患者不按按醫(yī)囑用用藥，與與藥師指指導(dǎo)不力力有關(guān)。。28藥物治療療錯誤導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療療事故實實例Anelderlypatientwithrheumatoidarthritisdiedafterreceivinganoverdoseofmethotrexate(甲氨喋呤呤)a10mgdailydoseofthedrugratherthantheintended10mgweeklydose.Somedosingmix-upshaveoccurredbecausedailydosingofmethotrexateistypicallyusedtotreatpeoplewithcancer,whilelowweeklydosesofthedrughavebeenprescribedforotherconditions,suchasarthritis,asthma,andinflammatoryboweldisease.29----劑劑量與用法法錯誤藥物治療錯錯誤導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故實實例Onepatientdiedbecause20unitsofinsulin(胰島素)wasabbreviatedas"20U,"butthe"U"wasmistakenfora"zero."Asaresult,adoseof200unitsofinsulinwasaccidentallyinjected.29----劑劑量與用法法錯誤藥物治療錯錯誤導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故實實例Amandiedafterhiswifemistakenlyappliedsixtransdermalpatchestohisskinatonetime.Themultiplepatchesdeliveredanoverdoseofthenarcoticpainmedicinefentanyl(芬太太尼)throughhisskin.29----劑劑量與用法法錯誤藥物治療錯錯誤導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故實實例Apatientdevelopedafatalhemorrhagewhengivenanotherpatient'sprescriptionforthebloodthinnerwarfarin(華法法令).29----藥物用錯患患者藥物治療錯錯誤導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故實實例（1））誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液透透析液，致腎衰透析析患者死亡亡。誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液，致腸炎脫水水病兒高血血鉀癥死亡亡。藥劑人員誤誤將氯化鉀注射液當(dāng)作作溴化鈣注射液靜注，致致皮疹患者者死亡。29藥物治療錯錯誤導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故實實例（2））超極量氨茶茶堿靜脈注射，，致呼吸困困難患者死死亡（0.5%氨茶茶堿2ml×2i.v1支i.m）誤將“信石”（三氧化化二砷）當(dāng)當(dāng)作“寒水石“發(fā)出，致病兒死亡。?！幏抗芾砘旎靵y，劇毒藥藥與普通藥混混放，信石放進(jìn)寒水水石抽屜，釀釀成事故。30藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（3）誤將氨酰膽堿（去極化類肌肌松藥）當(dāng)作作氨甲酰膽堿（擬M膽堿藥藥）使用致患患者死亡。手術(shù)后排尿困困難，應(yīng)用氨氨甲酰膽堿（（卡巴可）有利消除尿潴潴留。藥師將氨酰膽膽堿視作氨甲甲酰膽堿，致呼吸衰竭死死亡?！幟嘟?，，易致混淆，，不懂藥理，，又不閱讀說明書、釀成成事故。此類事故臨床床常有發(fā)生，，應(yīng)予高度警警惕。31藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（4）誤將“阿樸嗎啡”當(dāng)“嗎啡”發(fā)出。骨折患者、嗎嗎啡注射止痛痛。但藥房發(fā)發(fā)出“阿樸嗎嗎啡”致藥后后出現(xiàn)嚴(yán)重惡惡心等不良反反應(yīng)?！从硢挝宦槁樽硭幤饭芾砝砘靵y，藥劑人員工作作馬虎，缺少必要的核核查制度。32藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（5）誤服硼酸粉致嬰兒死亡9月女嬰消化化不良，處方方葡萄糖粉50克分次沖沖服。取藥后后，母以奶瓶瓶沖藥喂服，，嬰啼，拒服服。母不舍棄棄藥，囑大女女兒服用，女女嘗后大呼““藥苦”。母母親嘗才知藥藥錯。經(jīng)藥房房核查方知發(fā)發(fā)出硼酸粉。。但當(dāng)班醫(yī)師師未行解救措措施，致次日日病情惡化、、休克死亡。。—藥房管理理混亂、配發(fā)發(fā)手續(xù)不分，，無核對制度，，注定引發(fā)大大禍33藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（6）2％丁卡因誤貼50%葡葡萄糖液瓶箋箋造成二人死死亡制劑室配制50%葡萄糖糖注射液時，，同時配制2%丁卡因表面麻醉劑。。因未分別包包裝，以致貼貼錯標(biāo)箋，致人死亡。?！t(yī)院制劑，，應(yīng)嚴(yán)格遵守守制劑配制規(guī)范要求，方可杜絕類似似事件34藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（7）青霉素皮試陽陽性,因標(biāo)標(biāo)記不清而誤誤行注射,引發(fā)過敏性性休克。男性發(fā)熱患者者，處方普魯魯卡因青霉素素肌注。經(jīng)皮試證明““陽性”，并并告知“青霉霉素過敏,不不能用”。。但未通知醫(yī)生生開退藥單和和另行處方。。護(hù)士僅在注射射單上作“普普青”過敏記記號，但未劃劃掉藥名及肌注字字樣；執(zhí)行護(hù)士未觀觀察到“普青青”過敏記號號，照單注射射，引發(fā)強(qiáng)烈過敏敏性反應(yīng)。35藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（8）支氣管哮喘病病例錯用”心心得安”致患患者窒息死亡亡。男性哮喘患者者,ECG示竇性動過過速HR107次/分分。醫(yī)生處方：心心得安10mgtid，服第1片5分鐘后后即“難過得得很”，1小小時后呼吸氣氣促發(fā)紺，患患者不治而死。36—缺乏基本藥理理知識，違背背臨床用藥禁禁忌。藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（9）新斯的明過量量致小兒死亡亡。男嬰細(xì)菌性痢痢疾合并中毒毒性腸麻痹。。在抗菌、補(bǔ)補(bǔ)液治療中，，因腹脹加劇劇擬用新斯的的明注射治療療醫(yī)師將該藥口口服量看成肌肌內(nèi)注射量按每歲1mg/次給給0.8mgim.50分鐘后后面色發(fā)紺用用藥后1小時時死亡——不熟悉兒兒科用藥量，，肌注量超過過規(guī)定量10倍，導(dǎo)致致患兒中毒死死亡37藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（10）正常臨產(chǎn)婦，，誤注催產(chǎn)素，引發(fā)子宮強(qiáng)強(qiáng)直收縮。41床產(chǎn)婦婦甲,產(chǎn)后胎胎盤殘留,臨時醫(yī)囑，催催產(chǎn)素10uim。39床產(chǎn)婦婦乙，臨產(chǎn)前前，需做奴夫夫卡因過敏試試驗執(zhí)行護(hù)士備藥藥后，不問床床號，竟直走走向39床，，將催產(chǎn)素為臨臨產(chǎn)婦注入，，10分鐘后后引發(fā)子宮強(qiáng)強(qiáng)直收縮，被迫急急行剖宮術(shù)—施藥前不不核對姓名、、床號、粗枝大葉，釀釀成事故。38藥物治療錯誤誤導(dǎo)致醫(yī)療事事故實例（11）誤將產(chǎn)婦用藥藥給其嬰兒注注射致死產(chǎn)婦分娩男嬰嬰后,次日晨晨值班護(hù)士將將產(chǎn)后用藥麥角新堿0.2mg誤誤作Vitk給男男嬰注射,20分鐘后嬰嬰兒全身紫紺紺、呼吸困難難，雖經(jīng)搶救嬰兒兒終因結(jié)腸壞壞死，并發(fā)穿穿孔，死亡—值班護(hù)士士工作粗枝大大葉，缺乏責(zé)責(zé)任心、違背背護(hù)護(hù)理理基基本本操操作作規(guī)規(guī)程程，，釀釀成成重重大大醫(yī)醫(yī)療療事事故故39不同同類類型型用用藥藥錯錯誤誤頻頻度度分分析析醫(yī)囑囑錯錯誤誤（（orderingprocess））56%書面面醫(yī)醫(yī)囑囑的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)錄錄錯錯誤誤（（transcriptionofwrittenorders））6%藥品品調(diào)調(diào)制制錯錯誤誤（（pharmacydispensing））4%藥物物使使用用錯錯誤誤（（administration））34%—BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents.Implicationforprevention.JAMA1995;274:2940臨床床用用藥藥過過程程及及相相關(guān)關(guān)人人員員醫(yī)院院管管理理體體系系不不完完善善臨床床用用藥藥規(guī)規(guī)章章制制度度不不嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)醫(yī)藥藥工工作作者者責(zé)責(zé)任任心心不不強(qiáng)強(qiáng)現(xiàn)代代醫(yī)醫(yī)藥藥知知識識不不足足工作作負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)過過重重工作作環(huán)環(huán)境境嘈嘈雜雜工作作人人員員間間交交流流不不夠夠充充分分41臨床床用用藥藥過過程程及及相相關(guān)關(guān)人人員員TheseandothermedicationerrorsreportedtotheFDAmaystemfrompoorcommunication,misinterpretedhandwriting,drugnameconfusion,lackofemployeeknowledge,andlackofpatientunderstandingaboutadrug'sdirections."Butit'simportanttorecognizethatsucherrorsareduetomultiplefactorsinacomplexmedicalsystem,""Inmostcases,medicationerrorscan'tbeblamedonasingleperson."41PaulSeligman,M.D.,directoroftheFDA'sOfficeofPharmacoepidemiologyandStatisticalScience藥物治療錯誤誤的防范加強(qiáng)藥物警戒戒，認(rèn)真實施施ADR報報告制度加強(qiáng)藥物警戒戒，逐步推廣廣藥物治療錯錯誤報告辦法法為總結(jié)經(jīng)驗教教訓(xùn)而設(shè)置，，實施保密，，具非處罰性特特征（anonpunitiveprocess）.實施國家頒布布的《處方管理辦法法》(2007.5.1實施）加強(qiáng)醫(yī)藥人員員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)訓(xùn)樹立和發(fā)揚(yáng)醫(yī)醫(yī)藥人員的高高尚職業(yè)道德德和工作責(zé)任任感加強(qiáng)工作人員員間的信息交交流；醫(yī)藥工作者間間，醫(yī)護(hù)間，，醫(yī)藥工作者者與患者間加強(qiáng)藥物治療療錯誤防范的的學(xué)術(shù)研究42藥物治療錯誤誤的防范措施施（1）實施《處方管管理辦法》2007.5.1處方書寫規(guī)則則：1.一般項項目清晰完整整，與病歷一一致。2.一患者者一處方。3.字跡若若修改，應(yīng)簽簽名注日期。。4.用規(guī)范范中文或英文文書寫。規(guī)范書寫藥名名、劑量、規(guī)規(guī)格、用量。。5.寫實際際年齡，必要要時注明兒童童體重。43藥物治療錯誤誤的防范措施施（2）實施《處方管管理辦法》6.每張?zhí)幪幏讲坏贸^5種種藥品。每藥一行。。7.按君、、臣、佐、使使，書寫中藥藥飲片處方，，并注明煎煮、、產(chǎn)地、炮制制的特殊要求求。8.用量：：應(yīng)按說明書書常用量處方方，特殊超量量、應(yīng)注明原原因。9.注明臨床診斷斷。10.處方方空白處劃線線。11.按備備查簽名式樣樣簽名。44處方書寫規(guī)則則（2）藥物治療錯誤誤的防范措施施（3）—實施《處方方管理辦法》》1.對規(guī)定必須做做皮試的藥物物，是否注明過敏敏試驗及結(jié)果果的判定2.處方用藥藥與臨床診斷斷的相符性3.劑量、用用法4.劑型與給給藥途徑5.是否有重重復(fù)給藥現(xiàn)象象6.是否有潛潛在臨床意義義的藥物相互互作用和配伍禁忌45藥師對處方的的審核藥物治療錯誤誤的防范措施施（4）—實施《處方管管理辦法》四查十對:藥學(xué)專業(yè)技術(shù)術(shù)人員調(diào)劑處處方時必須做做到“四查十十對”查處方，對對科別、、姓名、年齡齡；查藥品，對對藥名、、規(guī)格、數(shù)量量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，，對對藥品性狀狀、用法用量量；查用藥合理性性，對臨床床診斷。發(fā)出藥品時,應(yīng)按藥品品說明書或處處方醫(yī)囑向患患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的的用藥交待與與指導(dǎo)，包括括每種藥品的的用法、用量、注意事事項等—引自中華人民共和和國衛(wèi)生部令令《處方管理辦辦法》2006.1.2747Somewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（1）Establishingaconsensusgroupofphysicians,nursesandpharmaciststoselectbestpracticesIntroducingapunishment-freesystemtocollectandrecordinformationaboutmedicationerrorsDevelopingwrittenprocedureswithguidelinesandchecklistsfortheadministrationofintravenousfluidsandhigh-riskdrugssuchasinsulin,heparinandnarcoticsDevelopingstandardizedtimestoadministermedicinesandapolicytodosoonlywhenpatientsareonthewards48Somewaysofpreventinmedicationerrors,particularlyinhospitals（2）Requiringthatapatient’sidentitybeconfirmedbeforeadministeringadrugAllowingverbalortelephoneordersonlyinanemergencyRequiringtheuseofstandardizednotationDoseunitswritteninonewayonly,forexample’mcg’not‘μg’or‘‘g’not‘gm’49Useofleadingzerosforvalueslessthan1(0.2insteadof.2)andavoidanceoftrailingzerosforvaluesmorethan1(2insteadof2.0)Requiringthattherouteofadministrationandthecompletedirections(forexample‘daily’’not““OD’bewrittenonalldrugorders(prescriptions)Requiringthatprescriberswritegenericandbrandnamesformedicineswith‘look-alike’’or‘‘sound-alike’names.50FromDrugandTherapeuticsCommittees—apracticalguideWorldHealthorganizationSomewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（3）藥物治療錯誤誤的潛在因素素（A）及防范措施施（B）A.B.51加強(qiáng)藥物警戒戒，促進(jìn)合理理用藥按藥物警戒的的科學(xué)理念，，開展ADR報告和監(jiān)測測工作。加強(qiáng)藥物警戒戒，及早發(fā)現(xiàn)現(xiàn)上市藥品新新的、嚴(yán)重的的ADR。加強(qiáng)藥物警戒戒，及時認(rèn)識識ADEs的真實原原因（藥物本本身、藥品質(zhì)量、用用藥錯誤),避免嚴(yán)嚴(yán)重ADEs的重復(fù)發(fā)生生；加強(qiáng)藥物警戒戒，有利藥品品生產(chǎn)企業(yè)實實施上市藥品品的追蹤監(jiān)測，保證產(chǎn)品品質(zhì)量，保障障民眾用藥安安全。加強(qiáng)藥物警戒戒，有利醫(yī)藥藥工作者正確確認(rèn)識ADEs，促進(jìn)進(jìn)臨床合理用藥，整整體提高臨床床醫(yī)療質(zhì)量。。52風(fēng)險(risk)：指現(xiàn)實實生產(chǎn)、、經(jīng)營和和生活中中人們面臨的導(dǎo)導(dǎo)致傷害害或損失失等不測測事件的的可能性性(probability,potentialharm)風(fēng)險(risk)：：指某一不不利事件件將要發(fā)發(fā)生的概概率風(fēng)險的定定義：指