2022年醫(yī)學(xué)專題-腦脊液

腰椎(yāozhuī)穿刺和腦脊液檢查鄭州大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共一百零一頁。

腦脊液（cerebralspinalfluid,CSF）是充滿腦室系統(tǒng)，蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)的無色透明(tòumíng)液體，內(nèi)含各種濃度不等的無機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細(xì)胞，功能相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。第二頁，共一百零一頁。CSF是血漿的低蛋白產(chǎn)物，不斷地進(jìn)行交換和吸收，因而(yīnér)它不但是維持神經(jīng)組織功能一個(gè)理想的內(nèi)環(huán)境，也是一個(gè)動(dòng)力學(xué)的介質(zhì)。與血液循環(huán)相對(duì)應(yīng)地被稱為“第三循環(huán)”。CSF的解剖(jiěpōu)生理學(xué)第三頁，共一百零一頁。CSF的理化(lǐhuà)成分第四頁，共一百零一頁。CSF的生成(shēnɡchénɡ)部位側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(95%)；第三、四腦室產(chǎn)生；極少部分腦與脊髓的血管周圍間隙；室管膜和腦實(shí)質(zhì)(shízhì)也產(chǎn)一生部分CSF；即所謂雙重來源學(xué)說。第五頁，共一百零一頁。腦室系統(tǒng)第六頁，共一百零一頁。第七頁，共一百零一頁。側(cè)腦室脈絡(luò)(màiluò)從第八頁，共一百零一頁。第九頁，共一百零一頁。CSF的生成量：成人(chéngrén)總量為110－200ml，平均130ml，占體內(nèi)水分總量的1.5%；生成速度為0.3—0.5ml/min，每日生成400－500ml；人體CSF每天更新3－4次；某些情況下可達(dá)5000－6000ml（急慢性炎癥、腦水腫、脈絡(luò)叢乳頭瘤）。第十頁，共一百零一頁。CSF的分布(fēnbù)：每個(gè)側(cè)腦室10~15ml；第三(dìsān)、四腦室共約含5~10ml；腦蛛網(wǎng)膜下腔與各腦池(腳間池、橋腦池、小腦延髓池)約含25~30ml；脊髓蛛網(wǎng)膜下腔約含70~75ml。第十一頁，共一百零一頁。CSF的循環(huán)(xúnhuán)CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成后，在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行循環(huán):側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→外側(cè)孔和正中孔→腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔→大腦蛛網(wǎng)膜顆粒(kēlì)→上矢狀竇；通常CSF皆朝著一個(gè)方向流動(dòng)。第十二頁，共一百零一頁。第十三頁，共一百零一頁。在上述CSF循環(huán)通路中，室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口及小腦延髓池等處，都是空間較小，而流量較大的部位，易于占位性病變或炎癥性粘連而被部分或全部梗阻。由于脈絡(luò)叢不斷生成的CSF流出受阻，常引起(yǐnqǐ)顱內(nèi)壓增高。第十四頁，共一百零一頁。CSF的吸收(xīshōu)CSF主要通過腦頂，腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜脈竇內(nèi)，以上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒吸收尤為明顯；部分CSF由腦膜(nǎomó)，蛛網(wǎng)膜的毛細(xì)血管吸收；小部分CSF還可由腦和脊神經(jīng)根周圍間隙及血管周圍間隙等吸收。第十五頁，共一百零一頁。第十六頁，共一百零一頁。CSF的功能(gōngnéng)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，腦脊液占顱腔容量約10%，故可通過吸收和（或）分泌的增減對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行一定限度的調(diào)節(jié)；腦、脊髓懸浮在腦脊液中，故其有緩沖(huǎnchōng)外力、減少震蕩的作用維持腦組織滲透壓的相對(duì)恒定；由于腦、脊髓沒有淋巴液，腦脊液起部分淋巴液的作用，可營(yíng)養(yǎng)附近腦組織并運(yùn)走部分代謝產(chǎn)物。此外，脈絡(luò)叢有血-腦脊液屏障作用，使血液內(nèi)的物質(zhì)有選擇性地進(jìn)入腦脊液。

第十七頁，共一百零一頁。CSF臨床(línchuánɡ)檢測(cè)的歷史階段有100多年的歷史，首先是顯微鏡下作細(xì)胞學(xué)的檢測(cè).其后開展有：病原菌的培養(yǎng).生化成分的測(cè)定.免疫(miǎnyì)成分的測(cè)定.基因水平的檢測(cè).

第十八頁，共一百零一頁。CSF檢測(cè)(jiǎncè)的意義腦脊液檢測(cè)有其獨(dú)特的診斷價(jià)值，是影像學(xué)檢查所不能代替的。腦脊液檢測(cè)是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的系列技術(shù)。CSF與腦-脊髓共同封閉在腦室與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，腦脊液成分改變可直接反映CNS病變(bìngbiàn)的性質(zhì)或病因。第十九頁，共一百零一頁。CSF檢測(cè)(jiǎncè)的方法腰椎(yāozhuī)穿刺小腦脊髓池穿刺側(cè)腦室穿刺第二十頁，共一百零一頁。腰椎穿刺(chuāncì)適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變；臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實(shí)時(shí)或與腦膜炎等疾病鑒別有困難(kùnnɑn)時(shí)；腦膜癌瘤病的診斷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷；脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷；脊髓造影和鞘內(nèi)藥浴治療等；懷疑顱內(nèi)壓異常。第二十一頁，共一百零一頁。腰椎(yāozhuī)穿刺禁忌證顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和懷疑后顱窩腫瘤者；穿刺部位有化膿性感染灶或脊髓結(jié)核者、脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)(línjièzhuànɡtài)者；血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者；開放性顱腦損傷；病情危重處于呼吸循環(huán)衰竭者。第二十二頁，共一百零一頁。腰椎(yāozhuī)穿刺并發(fā)癥腰穿后頭痛虛性腦膜炎出血(chūxiě)感染腦疝第二十三頁，共一百零一頁。腦脊液檢查第二十四頁，共一百零一頁。CSF檢測(cè)的幾個(gè)(jǐɡè)問題CSF標(biāo)本應(yīng)立即化驗(yàn)，不要超過1小時(shí)，放置時(shí)間(shíjiān)過久，細(xì)胞可破壞或沉淀后與蛋白凝集成塊，導(dǎo)致細(xì)胞分布不均而使計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。CSF中的細(xì)胞離體后迅速變形，而且逐漸消失,影響分類計(jì)數(shù)。葡萄糖迅速分解，造成葡萄糖含量減低。細(xì)菌溶解，影響細(xì)菌檢出率(尤其是腦膜炎雙球菌最明顯)第二十五頁，共一百零一頁。水平側(cè)臥位，正常人的腦脊液壓力為0.78～1.76kPa(80～180mmH2O)，估算法60滴/分鐘為正常，在極度(jídù)肥胖個(gè)體可達(dá)到250mmH2O，坐位壓力為3.43～4.41kPa（350～450mmH2O），兒童側(cè)臥腰穿壓力為0.49～0.98kPa（50～100mmH2O），每放出腦脊液1ml，壓力下降約10mmH2O，使其終壓不低于初壓的一半。正常值壓力(yālì)測(cè)定第二十六頁，共一百零一頁。異常(yìcháng)大于200mmH2O顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)小于70mmH2O顱內(nèi)壓減低第二十七頁，共一百零一頁。意義顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)可見于下列情況CSF生成(shēnɡchénɡ)增多CSF回流(huíliú)障礙顱內(nèi)體積減小炎癥，脈絡(luò)叢腫瘤等腦室系統(tǒng)梗阻，靜脈竇血栓等顱內(nèi)占位，腦水腫，出血等其他因素精神緊張，體位第二十八頁，共一百零一頁。顱內(nèi)壓降低可見于下列(xiàliè)情況脫水，慢性消耗性疾病，休克，全身衰竭腦脊液漏椎管部分(bùfen)或完全性阻塞，穿刺針位置不當(dāng)或不通暢等第二十九頁，共一百零一頁。壓腹與壓頸試驗(yàn)(shìyàn)壓腹試驗(yàn)(shìyàn)壓頸試驗(yàn)第三十頁，共一百零一頁。阿亞拉（Ayala）指數(shù)(zhǐshù)（Ayala）指數(shù)(zhǐshù)＝終壓x放液量/初壓正常值為5.5－6.5，＜5表明(biǎomíng)蛛網(wǎng)膜下腔容積變小，可見于椎管梗阻和顱內(nèi)腫瘤，＞7提示蛛網(wǎng)膜下腔容積變大，可見于交通性腦積水，腦萎縮和漿液性腦膜炎。第三十一頁，共一百零一頁。CSF的顏色(yánsè)正常參考值：無色(wúsè)水樣液體

臨床意義：

紅色：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)增多到6x109/L時(shí)可呈黃色或粉紅色。據(jù)紅細(xì)胞的多少和時(shí)間的不同，而呈現(xiàn)(chéngxiàn)紅、紅褐、淡紅、檸檬黃或淡黃。是由于CSF中氧合HB(紅色)和膽紅質(zhì)(黃色)比例的不同所致。第三十二頁，共一百零一頁。目測(cè)CSF紅C數(shù)目(shùmù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)——————————————————外觀變化紅C數(shù)量——————————————————無外觀改變(gǎibiàn)<360/mm3輕度混濁500~1000/mm3

粉紅色1000~3000/mm3明顯紅色5000~10000/mm3血性>10000/mm3——————————————————第三十三頁，共一百零一頁。CSF穿刺損傷與病理性出血(chūxiě)的鑒別———————————————————————————————鑒別要點(diǎn)損傷性出血病理性出血——————————————————————三管試驗(yàn)逐漸變淡均勻一致放置試驗(yàn)可凝成血塊不凝離心(líxīn)試驗(yàn)上層液無色上層液紅色或黃色潛血試驗(yàn)陰性陽性細(xì)胞形態(tài)正常皺縮有含紅C的吞噬細(xì)胞CSF壓力正常常升高——————————————————————————第三十四頁，共一百零一頁。黃色：見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、腦栓塞；椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因(yuányīn)引起的重癥黃疽；含鐵血黃素沉著癥、胡蘿卜素血癥、早產(chǎn)兒等。

第三十五頁，共一百零一頁。

出血性黃變癥：腦或脊髓出血(特別(tèbié)是蛛網(wǎng)膜下腔出血)以后，進(jìn)入CSF內(nèi)的紅細(xì)胞遭到破壞、溶解、使HB分解，膽紅質(zhì)增加，深的黃變癥常為蛛網(wǎng)膜下腔出血的結(jié)果。第三十六頁，共一百零一頁。通常蛛網(wǎng)膜下腔出血4~8小時(shí)后即呈黃色，48小時(shí)最深，至3周左右(zuǒyòu)消失。出血性黃變的持續(xù)時(shí)間取決于以下幾種因素:蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度(chéngdù);紅細(xì)胞溶解的速度;第三十七頁，共一百零一頁。溶血的分解產(chǎn)物的多少(duōshǎo)；組織細(xì)胞反應(yīng)的活性；對(duì)CSF循環(huán)的影響；個(gè)體的特異性。第三十八頁，共一百零一頁。

梗阻性黃變癥：見于椎管梗阻(如髓外腫瘤)，同時(shí)(tóngshí)CSF蛋白顯著升高，當(dāng)?shù)鞍咨叱^1.5g/L時(shí)，CSF可呈黃變癥。黃變程度與CSF蛋白含量成正比，且梗阻部位越低，黃變?cè)矫黠@。第三十九頁，共一百零一頁。CSF黃變癥的鑒別(jiànbié)________________________________________________

黃變程度腰穿動(dòng)力學(xué)CSF紅細(xì)胞蛋白(dànbái)________________________________________________梗阻性最顯著椎管有梗阻(完無最顯著↑全或部分)出血性中度無梗阻大量輕、中度↑________________________________________________

第四十頁，共一百零一頁。乳白色：見于(jiànyú)化膿性腦膜炎。微綠色：見于綠膿假單胞菌性腦膜炎、甲型鏈球菌性腦膜炎。褐色或黑色：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。第四十一頁，共一百零一頁。透明度檢查(jiǎnchá)

正常(zhèngcháng)參考值：清晰透明。

臨床意義微混：常見于乙型腦炎(nǎoyán)、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)。

混濁：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。

毛玻璃狀：常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。

凝塊：見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等。

薄膜：常見于結(jié)核性腦膜炎等。

第四十二頁，共一百零一頁。CSF細(xì)胞(xìbāo)計(jì)數(shù)成人腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，腰池中為（0-5）×106/L；腦室內(nèi)為（0-5）×106/L，兒童為（0-15）×106/L，新生兒為（0-30）×106/L。如白細(xì)胞達(dá)（10-50）×106/L為輕度增加，（50-100）×106/L為中度(zhōnɡdù)增加，200×106/L以上顯著增加。

第四十三頁，共一百零一頁。1．細(xì)胞數(shù)明顯增高(＞200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎。

2．中度增高(＜200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎。

3．正常(zhèngcháng)或輕度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)：見于出血性疾病，穿刺損傷白細(xì)胞增多(zēnɡduō)：第四十四頁，共一百零一頁。血性腦脊液白細(xì)胞數(shù)的校正(jiàozhèng)方法：估算(ɡūsuàn)法：即以紅細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)之比為700：1的關(guān)系估計(jì)白細(xì)胞數(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在發(fā)病3-4天內(nèi)進(jìn)行腰穿刺時(shí)由于紅細(xì)胞破壞(pòhuài)較早，應(yīng)以每500個(gè)紅細(xì)胞比1個(gè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較為合適。計(jì)算法：白細(xì)胞數(shù)＝血液中的白細(xì)胞X腦脊液中的紅細(xì)胞血液中的紅細(xì)胞X100第四十五頁，共一百零一頁。出血性疾病(jíbìng)出血量的估算出血量（ml）＝腦脊液紅細(xì)胞數(shù)/mm3X130ml全血的紅細(xì)胞數(shù)/mm3第四十六頁，共一百零一頁。CSF細(xì)胞(xìbāo)分類正常(zhèngcháng)腦脊液中細(xì)胞主要為：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞：多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞多核細(xì)胞：中性粒細(xì)胞偶見軟腦膜(nǎomó)和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞等。第四十七頁，共一百零一頁。淋巴細(xì)胞40％～80％，單核細(xì)胞15％～45％，中性粒細(xì)胞0～6％，其他細(xì)胞(xìbāo)罕見細(xì)胞分類(fēnlèi)計(jì)數(shù)：第四十八頁，共一百零一頁。臨床意義：多見于細(xì)菌性化膿性腦膜炎，常達(dá)（1～20）×109／L；早期病毒性腦膜腦炎、早期結(jié)核性或真菌性腦膜炎，很少超過1×109／L。也見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血后、反復(fù)腰椎(yāozhuī)穿刺、蛛網(wǎng)膜下腔注射異物、慢性粒細(xì)胞白血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤等。中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞增多第四十九頁，共一百零一頁。淋巴細(xì)胞增多(zēnɡduō)見于病毒性腦炎、梅毒性腦膜腦炎、結(jié)核性或真菌性腦膜炎、寄生蟲病等。此時(shí)常出現(xiàn)混合性細(xì)胞反應(yīng)（包括(bāokuò)漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等），細(xì)胞數(shù)常達(dá)1×109／L。也見于多發(fā)性硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)炎等非感染性疾病。第五十頁，共一百零一頁。嗜酸性粒細(xì)胞見于寄生蟲性和真菌性感染、急性多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏性反應(yīng)、腦淋巴細(xì)胞白血病。嗜堿性粒細(xì)胞見于寄生蟲感染、慢性粒細(xì)胞白血病累及腦膜。單核細(xì)胞常隨淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增多而增多。巨噬細(xì)胞見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎，對(duì)腦脊液中出現(xiàn)紅細(xì)胞、異物(yìwù)、脂肪等的反應(yīng)。第五十一頁，共一百零一頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)感染性疾病腦脊液細(xì)胞學(xué)變化分三個(gè)時(shí)期：急性炎性滲出期：呈粒細(xì)胞反應(yīng)；亞急性增殖期：呈激活(jīhuó)淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；修復(fù)期：呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。第五十二頁，共一百零一頁。不同疾病(jíbìng)的細(xì)胞學(xué)變化化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)；此期腦脊液細(xì)胞數(shù)每微升可高達(dá)數(shù)千，以中性粒細(xì)胞為主，當(dāng)用抗生素治療后，腦脊液細(xì)胞數(shù)迅速下降。病毒性腦炎(nǎoyán)亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎(nǎoyán)的腦脊液淋巴樣細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，第五十三頁，共一百零一頁。結(jié)核性腦膜炎各期同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，其腦脊液細(xì)胞數(shù)可增加，但超過500×106/L者較為罕見，在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，但很快下降，由于患者多在發(fā)病數(shù)天后才來診治，因此首次腰穿時(shí)，腦脊液中中性粒細(xì)胞已趨下降而淋巴細(xì)胞為多。粒細(xì)胞、淋巴及漿細(xì)胞同時(shí)存在是結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)。新型隱球菌(qiújūn)性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)隱球菌(qiújūn)，必要時(shí)用印度墨汁染色予以確診。第五十四頁，共一百零一頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦脊液細(xì)胞數(shù)可正?；蛏愿?，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細(xì)胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺(chuāncì)部位和采集標(biāo)本的多少。同時(shí)也與檢查者技術(shù)水平有關(guān)，采用細(xì)胞玻片離心沉淀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細(xì)胞是白血病腦膜轉(zhuǎn)移的證據(jù)。腦血管病腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數(shù)小時(shí)可見大量紅細(xì)胞和明顯中性粒細(xì)胞增多，2-3天內(nèi)達(dá)高峰，在腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，出血后數(shù)小時(shí)至第3天可出現(xiàn)含有紅細(xì)胞的吞噬細(xì)胞，5天后可見含鐵血黃素吞噬細(xì)胞，7天可有膽紅質(zhì)吞噬細(xì)胞。第五十五頁，共一百零一頁。腦寄生蟲病不僅腦脊液細(xì)胞(xìbāo)數(shù)升高，并可見嗜酸性粒細(xì)胞(xìbāo)增多，約占白細(xì)胞(xìbāo)的60%或更高，也可有漿細(xì)胞(xìbāo)增多，若可檢出病原體則有確診價(jià)值。紅斑狼瘡有時(shí)可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細(xì)胞。第五十六頁，共一百零一頁。CSF蛋白(dànbái)測(cè)定定性(dìngxìng)（Pandytest）：陰性，檢測(cè)腦脊液中的球蛋白定量(dìngliàng)：檢測(cè)腦脊液中的總蛋白腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。兒童0.1~0.2g/L成人0.2~0.4g/L老年人0.3~0.45g/L球蛋白明顯增高見于多發(fā)性硬化，白蛋白明顯增高見于格林－巴利綜合征，椎管梗阻等第五十七頁，共一百零一頁。血性腦脊液蛋白(dànbái)的校正方法每1000個(gè)紅細(xì)胞減去1mg例如：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為10000/mm3，總蛋白含量為110mg/dL，校正后的蛋白含量約為：100mg/dL。只有在同一(tóngyī)試管測(cè)定的細(xì)胞數(shù)和蛋白含量校正才有意義。第五十八頁，共一百零一頁。臨床意義：腦脊液蛋白輕度增高(+--++)：常見于病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜性、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦血栓形成等。腦脊液蛋白明顯增高(++以上)：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓(jǐsuǐ)腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及梗阻等。

第五十九頁，共一百零一頁。弗洛因綜合征（Froinsyndrome）腦脊液呈黃色，離體后不久自動(dòng)凝固如膠樣，稱弗洛因綜合征，是因?yàn)槟X脊液中蛋白質(zhì)過多所引起，多大于10g/L，常見于椎管梗阻(gěngzǔ)，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻(gěngzǔ)性腦脊液的特征。第六十頁，共一百零一頁。各類中樞神經(jīng)疾病(jíbìng)的腦脊液蛋白質(zhì)含量細(xì)菌性腦膜炎80～500mg／dL病毒性腦膜炎30～100mg／dL結(jié)核性腦膜炎100～200mg／dL隱球菌(qiújūn)性腦膜炎0～800mg／dL腦膿腫20～120mg／dL腦炎15～100mg／dL第六十一頁，共一百零一頁。腫瘤15～200mg／dL（常正常(zhèngcháng)）脊髓腫瘤100～200mg／dL腦出血30～150mg／dL神經(jīng)梅毒50～150mg／dL多發(fā)性硬化癥25～50mg／dL第六十二頁，共一百零一頁。蛋白細(xì)胞分離(fēnlí)：蛋白增高而細(xì)胞數(shù)不增多，常見于格林－巴利綜合征，腦瘤，脊髓腫瘤等。

細(xì)胞蛋白分離：細(xì)胞數(shù)增多而蛋白不增高，見于脊髓灰質(zhì)炎等。第六十三頁，共一百零一頁。正常成人(chéngrén)腰穿CSF糖含量為45~70mg/dl(2.5~4.4mmol/L)10歲以下兒童CSF糖含量為35~85mg/dl(2.0~4.8mmol/L)新生兒CSF糖含量為50~90mg/dl(2.8~5.0mmol/L)CSF葡萄糖測(cè)定(cèdìng)成人(chéngrén)小于2.25mmol/L為異常第六十四頁，共一百零一頁。

血糖的濃度BBB的通透性CSF中糖的酵解程度攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)(xìtǒng)的功能CSF糖含量(hánliàng)取決于以下幾種因素：第六十五頁，共一百零一頁。正常(zhèngcháng)CSF/血糖的比值為0.66，將比值的臨界值定為<0.4時(shí)，對(duì)鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性腦膜炎的敏感性80%，特異性98%。必須指出，上訴比值受患者的年齡和被感染微生物的種類的影響，而且兩種標(biāo)本采集的時(shí)間亦必須一致。第六十六頁，共一百零一頁。臨床意義：腦部細(xì)菌性或霉菌性感染：化腦和結(jié)核以及隱球菌性腦膜炎時(shí)，細(xì)菌或霉菌和破壞的細(xì)胞釋放出葡萄糖分解(fēnjiě)酶，使葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸。腦膜炎癥時(shí)細(xì)胞的代謝產(chǎn)物抑制了膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，使GS由血向CSF運(yùn)輸障礙。CSF葡萄糖降低(jiàngdī)第六十七頁，共一百零一頁。腦寄生蟲?。耗X囊蟲，血吸蟲等腦膜癌腫：導(dǎo)致CSF葡萄糖↓甚至消失，由于活動(dòng)的癌細(xì)胞可將GS分解，癌細(xì)胞可使碳水化合物的代謝不正常，腦膜癌腫可阻滯(zǔzhì)葡萄糖通過BBB。神經(jīng)梅毒其它：結(jié)節(jié)病，頭部放射，中暑等。第六十八頁，共一百零一頁。CSF標(biāo)本未加保護(hù)蓋，暴露空氣中的時(shí)間較長(zhǎng)，由于空氣中的雜菌將CSF葡萄糖分解。注意：CSF中的葡萄糖降低可因持續(xù)(chíxù)的應(yīng)用葡萄糖而掩蓋第六十九頁，共一百零一頁。CSF葡萄糖增高(zēnggāo)病毒感染：病腦，乙腦。腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血：由血糖相當(dāng)于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量增加；腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血損害丘腦下部，影響(yǐngxiǎng)碳水化合物代謝。丘腦下部損害：通過植物神經(jīng)系統(tǒng)-促腎上腺素分泌增加－糖原分解－血糖增高。第七十頁，共一百零一頁。糖尿病或應(yīng)用葡萄糖后,CSF葡萄糖含量增加早產(chǎn)兒和新生兒BBB通透性增加,CSF葡萄糖糖含量增加，并無病理(bìnglǐ)意義。精神分裂分癥時(shí)，CSF葡萄糖含量增加。上述因素引起的CSF葡萄糖含量增加，常可掩蓋(yǎngài)葡萄糖下降的真象。第七十一頁，共一百零一頁。CSF氯化物測(cè)定(cèdìng)CSF中的氯含量(hánliàng)血中氯含量(hánliàng)的1.2~1.3倍，血PH值7.3~7.45，CSFPH值7.35~7.7，所以CSF氯比血含量(hánliàng)高。成入：120-130mmol/L；兒童(értóng)：111-123mmol/L；嬰兒：110-122mmol/L。第七十二頁，共一百零一頁。CSF氯含量(hánliàng)取決于以下幾種因素:血氯的濃度(nóngdù)：血氯的濃度(nóngdù)升高CSF氯含量升高，血氯的濃度(nóngdù)降低，CSF氯含量降低。酸堿度:CSF氯含量的多少與CSF的PH值有關(guān)，酸性情況下CSF氯含量降低。堿性情況下CSF氯含量升高。第七十三頁，共一百零一頁。腦膜的炎性滲出和粘連：化膿性或結(jié)核性炎性滲出和粘連較明顯，有一部分氯附著(fùzhuó)于腦膜，因此CSF氯含量降低。垂體-間腦病變：可有氯代謝障礙。第七十四頁，共一百零一頁。臨床意義腦部細(xì)菌性或霉菌性感染：化腦、結(jié)核以及隱球菌性腦膜炎時(shí)，細(xì)菌或霉菌葡萄糖分解為乳酸，酸性情況下CSF氯含量降低，多見于腦膜炎的急性期，并與葡萄糖降低同時(shí)出現(xiàn)。腦膜與顱底有明顯炎性滲出和粘連：局部有氯附著，因此CSF氯含量降低。多見于腦膜炎的后期，特別嚴(yán)重的病例(bìnglì)與蛋白增多同時(shí)出現(xiàn)。結(jié)核性腦炎時(shí)CSF氯含量降低比糖含量降低更早出現(xiàn)。CSF氯降低(jiàngdī)第七十五頁，共一百零一頁。

低氯血癥：體內(nèi)(tǐnèi)氯的異常丟失如嚴(yán)重嘔吐，腎上腺皮質(zhì)功能減低、腎病變。腦脊液中氯化物含量(hánliàng)低于85mmol/L時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止，故應(yīng)加以注意。第七十六頁，共一百零一頁。CSF氯增高(zēnggāo)病毒感染高氯血癥：見于尿毒癥，心力衰竭，或攝入氯過多，大量堿性液體輸入(shūrù)。進(jìn)行性球麻痹時(shí)CSFPH增加,CSF氯含量增高。第七十七頁，共一百零一頁。前白蛋白占2-6%，無白蛋白44%-62%，56%α1球蛋白4%-8%，4.5%α2球蛋白5%-11%，9.5%β球蛋白8-13%，12%γ球蛋白7-18%。18%濾紙(lǜzhǐ)法CSF蛋白(dànbái)電泳腦脊液血清(xuèqīng)第七十八頁，共一百零一頁。臨床意義前白蛋白增高：常見于舞蹈癥、帕金森病、手足徐動(dòng)癥等；前白蛋白減少(jiǎnshǎo)常見于腦膜炎；白蛋白增高：常見于腦血管病，如腦梗塞、腦出血等；白蛋白減少見于腦外傷急性期；第七十九頁，共一百零一頁。α1-球蛋白增高：常見于腦膜炎、腦脊髓灰質(zhì)炎等。α2-球蛋白增高：常見于腦腫瘤、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癌、膠質(zhì)瘤等。β-球蛋白增高：常見于某些退行性變?nèi)缗两鹕?、外傷后偏癱等。γ-球蛋白增高：常見于腦膠質(zhì)瘤、重癥腦外傷、癲癇、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、腦部感染、周圍神經(jīng)炎等。第八十頁，共一百零一頁。CSF免疫(miǎnyì)球蛋白IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM和IgE：極少量。

第八十一頁，共一百零一頁。臨床意義IgG增高：常見于神經(jīng)(shénjīng)梅毒、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、小舞蹈病、神經(jīng)(shénjīng)系統(tǒng)腫瘤。IgA增高：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤等。IgM增高：常見于化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤、多發(fā)性硬化癥等。IgE增高：常見于腦寄生蟲病等。第八十二頁，共一百零一頁。IgG指數(shù)(zhǐshù)＝IgG(CSF)X白蛋白(血清(xuèqīng)）IgG（血清(xuèqīng)）X白蛋白(CSF)意義在于校正血漿中進(jìn)入的蛋白對(duì)腦脊液免疫球蛋白水平的影響，IgG指數(shù)大于0.7表示鞘內(nèi)合成24小時(shí)鞘內(nèi)合成率與IgG指數(shù)指數(shù)相似第八十三頁，共一百零一頁。CSF寡克隆(kèlónɡ)區(qū)帶（Oligoclone）定義：寡克隆區(qū)帶是腦脊液蛋白電泳時(shí)，在γ-球蛋白區(qū)帶中出現(xiàn)的一個(gè)不連續(xù)的特異條帶，而在外周血中不能見到，是神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)內(nèi)合成免疫球蛋白的標(biāo)志，對(duì)多發(fā)性硬化的早期診斷有重要價(jià)值。第八十四頁，共一百零一頁。寡克隆是CNS在病理免疫情況下，由某幾個(gè)克隆株漿細(xì)胞異常增生合成的免疫球蛋白。用免疫電泳的方法證實(shí)(zhèngshí)這些區(qū)帶是由免疫球蛋白IgG構(gòu)成，故將其命名為寡克隆IgG區(qū)帶(OligocloneIgGband）。寡克隆區(qū)帶是漿細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)局部合成的特異抗體，這是對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部存在(cúnzài)抗原的一種特異反應(yīng)。第八十五頁，共一百零一頁。要求(yāoqiú)CSF標(biāo)本紅細(xì)胞含量是30個(gè)以下，最好是無損傷腰穿CSF。因?yàn)檠簝?nèi)的珠蛋白聚合可在γ球蛋白區(qū)域形成外觀銳利的區(qū)帶，干擾我們判斷寡克隆區(qū)帶，所以有溶血的CSF標(biāo)本可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。注意第八十六頁，共一百零一頁。結(jié)果(jiēguǒ)的判斷局部合成型：只出現(xiàn)在腦脊液中，不出現(xiàn)在血清中。提示神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)局部合成，可見于多發(fā)性硬化，但并非MS所特有(tèyǒu)，也可見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，視神經(jīng)炎，神經(jīng)梅毒，神經(jīng)系統(tǒng)艾滋病等。鏡映型：在腦脊液和血清中同時(shí)出現(xiàn)，其意義較低，可見于感染性疾病，腫瘤等。第八十七頁，共一百零一頁。腦脊液酶學(xué)測(cè)定(cèdìng)

轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)：約為血清酶活性的1/2；乳酸(rǔsuān)脫氫酶(LDH)；約為血清酶活性的1/10；磷酸肌酸激酶(CPK)：低于血清酶活性。臨床意義在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，CSF酶含量(hánliàng)可升高，但缺乏特異性。第八十八頁，共一百零一頁。結(jié)核性腦膜炎患者腦膜炎患者脊液中ADA升高，且與其它性質(zhì)的腦膜炎相比有顯著性差異(chāyì)，可用于結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷，正常腦脊液中含量甚微，甚至測(cè)不出來。化膿性或結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中含量升高，而病毒性腦炎則正常，結(jié)核性腦膜炎患者腦膜炎脊液中升高程度又明顯高于化膿性腦膜炎，且隨病情惡化而逐漸升高，隨著病情好轉(zhuǎn)又逐漸下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此腦脊液中溶菌酶含量測(cè)定有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷及預(yù)后判斷。腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase,ADA）第八十九頁，共一百零一頁。

臨床意義：腦脊液髓鞘堿性蛋白測(cè)定已被廣泛應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥的輔助診斷，大約90%多發(fā)性硬化癥患者急性期MBP升高是髓鞘遭到破壞的近期指標(biāo)。該病消退后兩周可恢復(fù)至正常。雖然腦脊液中MBP對(duì)多發(fā)性硬化癥并非特異也可見于他急性中樞神經(jīng)系疾病，如神經(jīng)性梅毒、腦血管意外、外傷等，但仍不失為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)注意不同實(shí)驗(yàn)室由于(yóuyú)方法不同，結(jié)果可有明顯差異，一般認(rèn)為大于8μg/l為異常。髓鞘堿性(jiǎnxìnɡ)蛋白（MBP）參考值<4μg/L第九十頁，共一百零一頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)常見疾病的腦脊液表現(xiàn)第九十一頁，共一百