2022年醫(yī)學(xué)專題-腦膜瘤2017.6.17

腦膜瘤第一頁，共三十三頁。腦膜瘤的定義(dìngyì)“腦膜瘤”這個(gè)概念是由HarveyCushing于1922年提出，用于描述中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，占腦腫瘤的10%-15%，是顱內(nèi)常見腫瘤，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤。兒童低于0.3／10萬，成人為8.4／10萬。腦膜瘤好發(fā)于女性，男與女之比為1:2。第二頁，共三十三頁。腦膜瘤發(fā)生(fāshēng)的病因外傷：早期認(rèn)為有一定關(guān)系，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2953例頭外傷病人腦膜瘤的發(fā)病率并不高于一般人群。病毒：已研究20多年，主要集中在DNA病毒上，特別是乳多空病毒（包括SV40，BK），可能起一定作用(zuòyòng)。輻射：放射治療引發(fā)腦膜瘤發(fā)生的臨床資料見于以色列兒童接受放射治療頭癬而發(fā)病的報(bào)道，近期跟蹤發(fā)現(xiàn)，1948-1960年10000多例，發(fā)生腦膜瘤19例?；?、遺傳因素、激素和生長(zhǎng)因子受體。第三頁，共三十三頁。腦膜瘤的生長(zhǎng)(shēngzhǎng)部位腦膜瘤的好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜顆粒分布有關(guān)。成人，最常見的發(fā)生部位是：矢狀竇旁、大腦(dànǎo)凸面、蝶骨嵴，其他好發(fā)部位有嗅溝、鞍結(jié)節(jié)和中顱窩。發(fā)生在小腦幕上為90%，后顱窩8%，1.3%在腦室內(nèi)。兒童腦膜瘤大部分在小腦幕上，腦室內(nèi)腦膜瘤發(fā)生率比成人高。第四頁，共三十三頁。右額竇旁腦膜瘤

前1/3型第五頁，共三十三頁。右側(cè)(yòucè)頂葉竇旁腦膜瘤

中1/3型第六頁，共三十三頁。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)良性腦膜瘤病程長(zhǎng)；顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚；局灶刺激性癥狀多見，癲癇，顱神經(jīng)(shénjīng)麻痹。顱骨受累。第七頁，共三十三頁。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)非典型腦膜瘤和惡性(èxìng)腦膜瘤男性發(fā)病率相對(duì)較高；發(fā)病年齡相對(duì)年輕。良性（52歲），惡性（28歲）；發(fā)生部位以大腦凸面（48%）和矢狀竇旁（20%）多見。病程短，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早；破壞性癥狀多見，輕偏癱最常見。第八頁，共三十三頁。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)

無癥狀腦膜瘤1995年Olivero報(bào)道60例無癥狀腦膜瘤，未治療。平均隨訪32個(gè)月（6個(gè)月-15年），無1例因腫瘤增大而出現(xiàn)癥狀；45例作CT或MRI檢查，10例腫瘤增大（平均隨訪47個(gè)月），35例無腫瘤增大（平均隨訪29個(gè)月）。只有當(dāng)腫瘤迅速增大或者(huòzhě)病人出現(xiàn)癥狀時(shí)才考慮手術(shù)。第九頁，共三十三頁。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)無癥狀腦膜瘤影響無癥狀腦膜瘤生長(zhǎng)的因素有：鈣化；有鈣化者，基本不生長(zhǎng)或者緩慢生長(zhǎng)。腫瘤大小(dàxiǎo)，直徑大于3厘米，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)的可能性較大；MRIT2信號(hào)，與腦膜瘤亞型關(guān)系密切，低信號(hào)提示纖維型腦膜瘤，細(xì)胞增殖潛力??；性別，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)者多為男性。第十頁，共三十三頁。腦膜瘤的影像學(xué)：CT腦膜瘤的發(fā)現(xiàn)率：CT平掃（85%），增強(qiáng)掃描（95%）；CT平掃：腫瘤邊界清楚(qīngchu)，寬基底附著于硬腦膜表面，與硬腦膜呈鈍角。腫瘤為均勻高密度（60%-75%）均勻等密度（25%-30%），極少數(shù)為低密度。腦膜瘤有鈣化（15%-20%）。增強(qiáng)掃描，腫瘤明顯強(qiáng)化（90%），輕度強(qiáng)化或者環(huán)狀（10%）。密集鈣化者不強(qiáng)化。第十一頁，共三十三頁。腦膜瘤的影像學(xué)：CT鄰近結(jié)構(gòu)改變：腫瘤周圍可見低密度環(huán)；白質(zhì)塌陷征；鄰近腦溝、腦池改變；骨質(zhì)改變（15%-20%），可為彌散性或局限性骨質(zhì)增生，也可局部骨質(zhì)破壞或侵蝕。CTA可以同時(shí)顯示(xiǎnshì)腫瘤與血管，對(duì)顱底腦膜瘤的手術(shù)有較好的指導(dǎo)意義。第十二頁，共三十三頁。腦膜瘤的影像學(xué)：MRI平掃T1WI上，多數(shù)腫瘤呈等信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)；T2WI上，信號(hào)較為復(fù)雜，與腫瘤組織學(xué)亞型有一定關(guān)系(guānxì)。瘤體內(nèi)血管表現(xiàn)為點(diǎn)線狀無信號(hào)影。第十三頁，共三十三頁。腦膜瘤的影像學(xué)：MRIGd-DTPA增強(qiáng)掃描腦膜瘤均勻強(qiáng)化(qiánghuà)，囊變、壞死區(qū)不強(qiáng)化(qiánghuà)。腫瘤鄰近硬腦膜強(qiáng)化（40%-60%）—硬腦膜尾征。第十四頁，共三十三頁。腦膜瘤的影像學(xué)：DSA數(shù)字減影腦血管造影(zàoyǐng)（DSA）血管移位；供血?jiǎng)用}：腫瘤血供豐富，由頸外動(dòng)脈腦膜支供血是腦膜瘤的特征；腦膜瘤的供血形式Ⅰ型：?jiǎn)渭冾i外動(dòng)脈（ECA）供血；Ⅱ型：ECA+頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA)供血，以ECA為主；Ⅲ型：ECA+ICA供血，以ICA為主；Ⅳ型：?jiǎn)渭僆CA供血。引流靜脈：通常無明確引流靜脈。典型腦膜瘤供血形式：腫瘤的中心血運(yùn)由頸外動(dòng)脈供應(yīng)，腫瘤的周邊血運(yùn)由頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)；術(shù)前栓塞；栓塞腦膜中動(dòng)脈和（或）副腦膜中動(dòng)脈的腫瘤血管分支。Ⅰ第十五頁，共三十三頁。腦膜瘤的診斷(zhěnduàn)1，癥狀(zhèngzhuàng)2，體征3，影像第十六頁，共三十三頁。腦膜瘤的治療(zhìliáo)手術(shù)治療1，是否手術(shù)？要考慮以下因素：病人(bìngrén)的年齡、全身情況、期望生存期（根據(jù)壽命表分析）、Karnofsky評(píng)分和神經(jīng)功能狀況，以及腫瘤大小、部位、風(fēng)險(xiǎn)-利益比率等。2，如何手術(shù)？根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行腫瘤可切除性分析，決定是全切除腫瘤，還是部分切除腫瘤，術(shù)后再作立體定向放射外科治療。應(yīng)該使病人及家屬明白手術(shù)的目的，手術(shù)理由，術(shù)后的并發(fā)癥。第十七頁，共三十三頁。改良(gǎiliáng)的Simpson腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：切除腫瘤，附著硬腦膜尾征，硬腦膜及受累骨質(zhì)；Ⅰ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，包括受累的硬腦膜、靜脈竇和顱骨(lúgǔ)；Ⅱ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，電凝燒灼受累硬腦膜、靜脈竇和顱骨；Ⅲ級(jí)：腫瘤肉眼全切除，未處理受累硬腦膜、靜脈竇和顱骨；Ⅳ級(jí)：腫瘤部分切除；Ⅴ級(jí)：僅做開顱減壓術(shù)或加做腫瘤活檢。第十八頁，共三十三頁。、Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體力狀況評(píng)分正常，無癥狀和體征100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀(zhèngzhuàng)和體征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0第十九頁，共三十三頁。腦膜瘤的手術(shù)(shǒushù)原則在不造成神經(jīng)功能損害的前提(qiántí)下，盡可能全切除腫瘤。第二十頁，共三十三頁。病人(bìngrén)的術(shù)前準(zhǔn)備激素(jīsù)，抗癲癇藥物抗生素脫水劑鎮(zhèn)靜劑第二十一頁，共三十三頁。腦膜瘤手術(shù)(shǒushù)中注意事項(xiàng)重視顯微外科技術(shù)的應(yīng)用；注意利用蛛網(wǎng)膜界面來分離切除腫瘤；盡量采用銳性分離，銳性分離是最安全的分離，永遠(yuǎn)不要用力牽拉任何腦組織；保留、修補(bǔ)或重建血管非常重要，因?yàn)檠軆?nèi)流淌的是維持生命和功能的血液；應(yīng)特別注意保護(hù)靜脈，因?yàn)樗嗳?；第一次手術(shù)應(yīng)盡可能全切腫瘤，因?yàn)檫@是治愈病人的最佳時(shí)機(jī)；腫瘤會(huì)破壞正常(zhèngcháng)解剖結(jié)構(gòu)，要時(shí)刻警惕被移位的重要結(jié)構(gòu)；要維持正常腦灌注壓，避免低血壓；開顱前就應(yīng)想到關(guān)顱，切除前就應(yīng)想到修補(bǔ)，保留就是最好的重建。第二十二頁，共三十三頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)體位：麻醉清醒后上身抬高15-300；生命特征監(jiān)測(cè)：1小時(shí)/次；飲食：清醒病人，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)(liúzhì)；液體和電解質(zhì)：1500-2000ml/日，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；第二十三頁，共三十三頁。切口(qiēkǒu)硬腦膜(nǎomó)外引流一般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除；幕上切口縫線5-7d拆除，幕下及脊髓者8-10d拆除。糖尿病患者及營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)適當(dāng)推遲拆線；術(shù)后發(fā)生腦脊液傷口漏者應(yīng)縫合切口，并做腰穿置管引流5-7d，促使傷口愈合。第二十四頁，共三十三頁。術(shù)后隨訪(suífǎnɡ)不管腫瘤是否全切，術(shù)后都需要定期(dìngqī)復(fù)查MRI或者CT（平掃加增強(qiáng)）。出院3個(gè)月，6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。第二十五頁，共三十三頁。立體定向放射(fàngshè)外科運(yùn)用立體定向技術(shù)，將高能射線（r射線、X射線或重粒子束）以聚焦的方式，一次性、大劑量(jìliàng)照射靶區(qū)組織，達(dá)到毀損靶區(qū)病灶組織目的的一種治療方法。根據(jù)采用放射源的不同，立體定向放射外科所用的設(shè)備分三大類，r刀、X刀或粒子束刀。第二十六頁，共三十三頁。立體(lìtǐ)定向放射治療后病灶變化壞死期（1個(gè)月）：病灶中心有較明顯的壞死灶，組織有少量出血及急性炎癥改變，腦水腫不明顯。吸收期（1個(gè)月至1年或更長(zhǎng)）：壞死灶中的大量細(xì)胞碎片被吸收，有膠質(zhì)增生，病灶周圍有慢性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)；血管充血，有新生毛細(xì)血管形成，血管內(nèi)皮增厚。修復(fù)期（1年以后）：各種反應(yīng)逐漸消退，膠質(zhì)瘢痕形成，病灶穩(wěn)定，細(xì)胞碎片完全消失。第二十七頁，共三十三頁。立體定向放射(fàngshè)外科治療腦膜瘤適應(yīng)癥腫瘤直徑小于3cm，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱高壓，患者無意手術(shù)者；年齡偏大，不能耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷者；體質(zhì)較弱，全身情況比較差，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定者；病變位于顱底、矢狀竇旁或松果體區(qū)，累及動(dòng)脈(dòngmài)、腦神經(jīng)或長(zhǎng)入靜脈竇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可切除性低者。第二十八頁，共三十三頁。立體定向放射外科(wàikē)治療腦膜瘤目的控制腫瘤生長(zhǎng)和保護(hù)神經(jīng)功能。并發(fā)癥最常見的是腦水腫（照射后3-9個(gè)月）和癲癇發(fā)作；腦神經(jīng)功能(gōngnéng)損害:最常見是視神經(jīng)，其次是三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷。第二十九頁，共三十三頁。介入(jièrù)治療腦膜瘤1）供血?jiǎng)用}栓塞2）定向(dìnɡxiànɡ)放療藥物植入第三十頁，共三十三頁。腦膜瘤的最佳治療(zhìliáo)方案對(duì)大多數(shù)患者而言，腦膜瘤的最佳治療(zhìliáo)方案是綜合治療。即先手術(shù)切除腫瘤，殘余或復(fù)發(fā)的腫瘤則應(yīng)用介入或立體定向放射外科控制。