【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING

RESPIRATORBEHANDLINGHansBlomqvistDocent,?verl?kareSanktG?ransSjukhusRESPIRATORBEHANDLINGHansBlomq1Vadinneb?rolikainst?llningar?Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?

Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?Vadg?rjagn?rkoldioxiden?nd??rh?g?Vadinneb?rolikainst?llninga21.Attt?nkap?!* P?verkarejsjukdomstillst?ndetilungan* Avlastarandningsarbetet* Kangelungskada1.Attt?nkap?!* P?verkar32.Ventilatorbehandlingipraktiken-Storavariationerilungvolymsf?r?ndringarNormalexspansion?nmeruttalatvidARDS2.Ventilatorbehandlingiprak43.Gasutbytef?ruts?tterventilationochcirkulation3.Gasutbytef?ruts?tterventi5ShuntLung?demPneumoniAtelektasLungkontussionDeadSpaceLungemboliHypovolemiRespirator3.Respiratorbehandling-oj?mnV/QShuntLung?demDeadSpaceLungemb6Inandningsfl?deKonstantfl?deDecelererandefl?deVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Decelererandefl?degynnargasdistribution*Decelererandefl?deeventuelltavgodovidARDSInandningsfl?deKonstantfl?deDe7Luftv?gstryckTopptryckPlat?tryckTopptryck=Plat?tryck?ndinspir.tryckVolymkontrolleradTryckkontrollerad* Max28-32cmH2O(<30-35)Luftv?gstryckTopptryckPlat?try8Luftv?gstryckOBS!-Vidvissatillst?ndkanP?ndinsptolererasvarah?gre..N?rPPleura>>0- H?gtintraabdominellttryck- Ascites- Pleurav?tska- AdipositasPplat>30cmH2Okand?tolereras!Luftv?gstryckOBS!-Vidvi9Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?

Vilkarespiratorinst?llningar10VENTILATORMODE* Spontanandningb?rbibeh?llas!-F?rb?ttrarV/Qca15-20%-Kanf?rb?ttragasutbytet-Mindrenegativcirkulationsp?verkan-Bibeh?llerdiafragmafunktionen-Minskadriskf?rrespiratorinduceradlungskada?Nackdel…-?karandningsarbetet-Kanst?rasynkroniseringenVENTILATORMODE* Spontanandning11VolymkontrolleradventilationIndikation Okomplicerad

ventilation,ventilationtilllungfriskaVolymkontrolleradventilationI12TryckontrolleradventilationIndikation

ARDS Extremobstruktion

TryckontrolleradventilationIn13Volymkontrolleradtryckstyrning

* Somtryck-kontrolleradmenmedgaranteradvolym* Decelereratinandningsfl?de* Styrtryckniv?ns?atttidalvolymkonstant* Anpassartryck-l?gstam?jligatryckIndikation F?rstahandsalternativ(servo) Allapatient-ochsjukdomstillst?ndVolymkontrolleradtryckstyrnin14BiPaP* Tv?tryckniv?er-luftv?gstrycketvarierarmellandessa* Till?terspontanandningp?allatryckniv?er* Tryckkontrolleradventilationvidkontrollerad* CPAPp?tv?niv?eromheltspontanventilationIndikation F?rstahandsalternativ(Evita)BiPaP* Tv?tryckniv?er-luftv15Tryckunderst?d* F?ruts?tterspontanandning-patiententriggar* Gradavunderst?dbest?msmedtryckniv?* Prim?rtellervanligensomurtr?ningmode* Otillr?ckligeffektgerstigandeAF+redminutvolymmm* N?rTUca10(8-12)cmH2O”n?sa”/extubationTryckunderst?d* F?ruts?ttersp16SIMVSyncronizedintemittentmandatoryventilation* Gerettgaranteratantalandetagmedf?rinst?lldav?rden* Till?terspontanandningmellanSIMV-andetag* SynkroniseratvidSpontanaandetagunderobligata

PatientermedoregelbundenandningSIMVSyncronizedintemittentma17TidalvolymLiten TV Luftv?gskollaps(atelektotrauma)Stor TV ?verdistension(volotrauma)Tidalvolym <6-8ml/kg

TVsomger?nd-inspiratoriskttryck<28-32cmH2OTidalvolymLiten TV Luftv?gs18Jusjukarelunga-juviktigaremedTidalvolmsval!!

Ventilerad

KanrekryterasKaninterekryteras

Jusjukarelunga-juviktigar19ARDS-Tidalvolymoch?verdistensionRoupeARJCCM95ARDS-Tidalvolymoch?verdist20I:E*?kadI:Ekangef?rb?ttradgasdistribution*Kangef?rb?ttratgasutbyte*Pr?vasvidARDS*?karmedelluftv?gstrycket*KangeAuto-PEEP*P?verkarhemodynamikenVanligast I:E 1:1 (1:1-4:1)KOL I:E <1:2 (1:3)I:E*?kadI:Ekangef?rb?ttr21PEEPPositiveend-expiratorypressure* Stabiliserarexpiriet=F?rhindraluftv?gskollaps* F?rb?ttrarV/Qochd?rmedsyres?ttningen * F?rhindrarespiratorinduceradlungskadaPEEPPositiveend-expiratorypr22PEEPPositiveend-expiratorypressure* B?steffektvidextra-pulmonellorsaktilllungsvikt* Effekterb?stitidigtskede* ARDSbeh?veroftastPEEP>10

* Effektviddiffusainfiltrat>lokaliserade* Harejalltideffekt* P?verkarhemodynamiken* StigandePaCO2=?verdistension!PEEPPositiveend-expiratorypr23AUTO-PEEPAuto-PEEP=IntrinsicPEEP* Expirationejavslutadvidn?stainandning* PEEPuteilungan>inst?lldPEEP* Kanm?tas!Riskgrupper…-KOL-ARDS-Storaminut/tidalvolymer-H?gafrekvenser-?kadI:EAUTO-PEEPAuto-PEEP=Intrinsic24Lungrekrytering?ppnauppavst?ngdalungavsnitt/alveolerochbibeh?lladetta!F?rdettakr?vs…*Tillr?ckligth?gt?ppningstryck 40-(-60cm)

*Undertillr?ckligtl?ngtid 10-20sec*Tillr?ckligth?gtPEEP >>10cm(15-20)underochefterman?ver

Lungrekrytering?ppnauppavst?25Metoder* Manuell* Respiratorman?ver* CPAP* APRV* ?vrigaN?r?* Tidigtskede* B?stvidextrapulmonellorsaktilllungsviktMetoder* ManuellN?r?26Kontraindikationer-RiskerKontraindikationer- Vakenpatient - Cirkulatoriskinstabilitet- Gravemfysem/pneumothorax,thoraxtrauma- H?gtICPKontraindikationer-RiskerKon27Andraventilationsformer,inst?llningar* Volymsupport* Auto-flow* Auto-mode* Bi-Vent* ASB* AirwayPressurereleaseventilation(APRV)* ProportionalPressuresupport(PPS)* Airwaytubecompensation(ATC)* Independentlungventilation(selektiv)Andraventilationsformer,inst28RESPIRATIONS?VERVAKNINGLungmekanik

Luftv?gstryck

Compliance,resistans

Dynamiskspirometri Tryck-volym-loop

RESPIRATIONS?VERVAKNINGLungmek29Tryck-volym-loop

Tryck-volym-loop30Fl?des-loop

Auto-PEEP!!

Fl?des-loop31Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING32Respiratorinst?llningar* Respiratorbehovvarierar?versjukdomsf?rloppet* P?verkaandrafaktorer-Minimerarespiratorkrav* B?rjaalltidenkelt!!* M?lenolikautifr?ntillst?ndetFrisklunga NormaltgasutbyteARDS SaO2

>90% PaCO2 6-10kPaRespiratorinst?llningarFriskl33FrisklungaIntox,postop,skallskada,trauma,neuromuskul?rsjukdomMode TU,BiPaP,VKTS,VKTV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2PEEP 5FiO2 25-40%Luftv?gstryck <20-25cmH2O Frisklunga34M?ttligtsjuklungapneumoni,aspiration,lung?dem,lungkontussion,Atelektas,obesitasMode TU,

BiPaP,VKTS,TV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2(1:1)PEEP 5-10FiO2 40-50%Luftv?gstryck <28-32LungrekryteringM?ttligtsjuklunga35Sv?rtsjuklungaARDS(paO2/FiO2<27kPa)Mode TK,

BiPaP,(TU)

TV <6-(8)ml/kgFrekvens 18-20I:E 1:1(2:1)PEEP >10FiO2 qsLuftv?gstryck <28-32LungrekryteringUndvikaon?digrespiratorurkopplingM?tauto-PEEPTill?taPaCO2-stegringAndralungbefr?mjande?tg?rderSv?rtsjuklungaLuftv?gstryck 36StatusasthmaticusMode TK,BiPaPTV <6(-8)ml/kgFrekvens <15I:E <1:2(1:3)FiO2 qsPEEP evM?tauto-PEEPTill?taPaCO2-stegring

Statusasthmaticus37Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?* Dr?nerapleurav?tska,behandlahj?rtsvikt,NegVB* Bukl?ge* Minskabehov=sedering,tempkontroll* Farmakologiskbehandling* Accepterah?gtFiO2* ECMO

* Se”sv?rtsjuklunga”Vadg?rjagn?rsyres?ttningen38Vadg?rjagn?rCO2?rf?rh?g?* AccepteraCO2stegring!* Minskadeadspace=HMEbort* ?kaAFomTK/BiPaPunderkontrollavauto-PEEP* Bukl?ge* MinskaCO2produktion-Sedering/metabolism* ECMO* Se”sv?rtsjuklunga”Vadg?rjagn?rCO2?39Sekund?rCO2-p?verkan”PaCO2ofta7-10,Ph<7.30”* Otillr?ckligsyres?ttning Atelektotrauma/Dissociationskurva* Hemodynamik ?kadHR,PVR,CO,MAP* ICP-?kning Cerebralvasodilatation.* ?kadsedation/paralys ?kaddrive/okomfortabelt* F?rl?ngdweaning Skelettmuskelsvaghet* Njurp?verkan Redrenaltblodfl?de* Farmakologiskt Redsvarp?kardiotropa/antibiotka.* Minskadkramptr?skel Intracellul?racidos

Sekund?rCO2-p?verkan”P40hans.blomqvist@stgoran.sehans.blomqvist@stgoran.se41Respiratorinduceradlungskada* Syrgastoxicitet* Barotrauma(Pneumothorax)* VILI/VALI(VentilatorInducerad/AssocieradLungskada)* BiotraumaE=VolymxtryckxfrekvRespiratorinduceradlungskada*42VolotraumaAtelektotraumaVolotraumaAtelektotrauma43WEANINGIdealt P?b?rjaweaningvidrespiratorstart!IPraktiken F?rs?kbibeh?llaspontanandning Protokollf?rweaning! Sederingsprotokoll! Kontroll?verfaktorersombegr?nsarweaningWEANINGIdealt P?b?rjaweanin44ECMO-INKLUSIONSKRIT*Akut,sv?rreversibellungsjukdomsomejsvararp?konventionellbehandling.*PaO2/FiO2<8kPaPaO2<6.7under>2timmedFiO21.0;PEEP5-10-Finns?venandrainklusionskriteriersombyggerp?lungfysiologi,lungskada,?ldermmECMO-INKLUSIONSKRIT45【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING46FARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Acetylcystein* Antiinflamatoriska* Ketoconazole* Prostaglandiner* InhaleradNO* Inhaleradprostacycklin* Almitrine* Surfactant* Steroider* InhalationerFARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Ac47INHALERADPROSTACYCKLINInhaleradPGI2=Prostacycklin,2-50ng/kg/min* F?rb?ttrarV/Q* F?rb?ttratgasutbyte * Svaretavh?ngigetiologi? * PAPred(of?r?ndrat) * Centralhemodynamikof?r?ndrat* Op?verkadtrombocytfunktion

INHALERADPROSTACYCKLINInhaler48SURFACTANT*Kompositionspelarroll*Bolusviascopi>aerosol*Flestamenejallab?ttre*Ofta?verg?endeeffekt*Inganegativaeffekter*Behandlade>500*Randomiseradestudier+>-

SURFACTANT*Kompositionspela49BUKL?GE* OptimeradV/Q- ?vrigamekanismer?* Positivtsvaroftasttidigt* Positivtsvar60-90%* Ingetkonsensusomoptimalv?xling* Habrahj?lpmedel+metod* Kaninneb?rarisker* Ingenp?verkanavoutcome Gattinoni,2000

MureICM,ChatteAMJRCCM97:155:473- ,JollietCCM98:26:1977-BUKL?GE* OptimeradV/Q- ?vri50【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING51RespiratorbehandlingEffektenavrespiratorbehandlingberorp?…...-Andningsm?nster-Tidalvolym/Luftv?gstryck-?vrigainst?llningar-Gradochriktningieffekterp?V/Q-GradochtypavlungskadaRespiratorbehandlingEffektena52Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?* Optimeraenligtr?dvidsv?rlungskada- Lungrekrytering- PEEP- Pr?va1:EVadg?rjagn?rsyres?ttningen53Frekvens*Olikaeffekterberoendep?ventilationsmode*Inomintervall10-20sesingast?rreskillnader*H?gafrekvenserkangeAuto-PEEP*H?gafrekvenserkangerespiratorinduceradlungskada?*L?gafrekvenserbravidobstruktivitetFrekvens*Olikaeffekterber54Lungprotektivventilation”Permissivehypercapni,Openlung,Lungprotektivventilation”* Varianteravlungrekrytering,l?gatidalvolymer,adekvatPEEP,till?taPaCO2-stegring* UndvikarespiratorinduceradlungskadaLungprotektivventilation”Per55【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING56BiPaP* Ventilationp?Tv?tryckniv?er* Till?terspontanandningp?b?datryckniv?erna* St?llerinPh?g+Pl?g+Th?g(I:E)+frekv* Exhalationsvalvejheltoccluderat* B?deInsp+exspirtriggersamtsnabbareaktioner* ModeberoendeavgradavSV* Gerejtryckunderst?dvidSV(dockomkombmedASB)- Heltmaskinkontrollerad TK+PEEP TryckkontrolleradmedfrihettillSVp?tv?CPAP-niv?er- HeltSV CPAPp?tv?niv?erBiPaP* Ventilationp?Tv?tryc57BiPaP* F?r?ndringarnaitrycktriggasavpatientensspontanaandning =st?llerinapproxv?rden* Tryckf?r?ndringarnastyrsavtidszoner- OmSV=fl?destriggerreagerarochswitcharomtryckniv?- EjSV=Appswitchartillnyaniv?n?rtidszonslut* Omurtr?ningeller?nskarSV=st?llinl?gfrekvens* Omfrekv=0--CPAPBiPaP58BiPaPJ?mf?reselse IPPV BiPaP Pplat Phigh,=inspir PEEP Plow frekv Texp I:E TlowBiPaPJ?mf?reselse59APRVAPRV AirwayPressurereleaseventilation* APRV somBiPap* Haringentrigger+st?llerejinfrekvens* St?llerintryckniv?ersamtThighochTlowPhigh>>biPaPTidhigh>>Tlow- Somrekryteringsman?ver- SomKontvidARDSAPRVAPRV AirwayPressurerel60PAV ProportionalassistedventiltionRespiratoranalyserarmost?ndet(resistensen)samtstelheten(elastansen)iluftv?garAvl?serkontinuerligtfl?detisystemetochlevererarettfl?de/volymif?rh?llandettillhurpatandasinAutoflowAutomatiskregleringavinspiratoriskafl?dets?attTVgesmedminstam?jligatryck+till?terspontanventilationundermaskinandetagMMV MandatoryminuteventilationGerextraventilationbaran?rspontanandningotillr?cklig=ventilationunderstigerettf?rinstst?lltv?rdePAV Proportionalassistedven61PPVFlowassist=kompenserarf?rresistensen.Gertryckunderst?d=inst?lldflow-assist*fl?detVolassist=kompenserarf?relastansen=Gertryckundrst?d=inst?lldflowassist*fl?detPPV62ASV AssistedspontaneousventilationSomPSV+kanregleratryckstigtidenPPS PropotionalpressuresupportPressuresupportproptillpatientensrespiratorsiakseffort.+PPS=PAVAlgoritm=m?terfl?det,volymASB

ASB=ASVASV Assistedspontaneousven63ATC Automat.tubecompensationBer?knarkontinuerligttryckskillnaden?vertuben.Anpassartryckunderst?detunderinspiriet.InspiratoryrisetimeTidtillpeakinspirfl?deellertryck.InspiratorycyckleoffViktigtst?llainlagomv?xltillexpir.F?rl?nginspir-tid=patf?rs?kerutandasochdenatryck?kningkangef?rortut-tid+riskhyperinfl.F?rtidigv?xling=evotilr?ckligtidalvolymATC Automat.tubecompensatio64Triggerk?nslighetTryckelerfl?derstrigger.Fl?destrigerexpir=2l/minFl?deshastighetsber?kning

Min-volx100/inspirtid(%)PressuresupportF?rdelatt?kauppinspirrisetime=merbehagligtVolumesupportF?rutssv+ger?nskadvolymtilll?gstam?jligatryck.Bi-VentServo,motsvBi-Pap=frisvp?tv?tryckniv?er.KanTriggerk?nslighetVolumesuppor65Auto-ModeAutomvxlmellankontrolleradochspontanmode.Algoritmf?rfalsktrigg+hurv?xlingtillkontrollsker.VxlmellanVCochVsupport/PRVCochVsupport/PCochPresssupportP01

M?terocclusiontryckvidmun=andningsdrivem?tt.Alltidrelateradtilldiafragmafunktion.Normalt3-4mbar.Etth?grev?rdeinneb?r?kaddrivesombarakanhasenkortperiod.V?rde>6=riskuttr?ttning.Auto-ModeP0166Respirator Pump,ejoxygenatorVCV Merfysiologisk,minrepeakinspflowCPAP ?tesrt?llerFRC/PO2upp/redpleurasving/redWOBARDS Oftacoexisterandehj?rtsvikt 33/75%(studier)OmPCO2?karmedPEP =?verdistensionLine?rtf?rh?llmellanPflexochIntraabdtryckTV Accepterash?greomH?gcompliance=spinalskada/muskelsjdRespirator Pump,ejoxygenato67Effekt 50-100%Effektutifr?n GradARDS ARDSstadie L?ge(prone>rygg) TypARDS(extrapulm>pulm) PEEPefterPEEPh?g+Pisp>50i2minCPAP35-40cmi2minRekryteringRekrytering68RESPIRATORBEHANDLINGHansBlomqvistDocent,?verl?kareSanktG?ransSjukhusRESPIRATORBEHANDLINGHansBlomq69Vadinneb?rolikainst?llningar?Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?

Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?Vadg?rjagn?rkoldioxiden?nd??rh?g?Vadinneb?rolikainst?llninga701.Attt?nkap?!* P?verkarejsjukdomstillst?ndetilungan* Avlastarandningsarbetet* Kangelungskada1.Attt?nkap?!* P?verkar712.Ventilatorbehandlingipraktiken-Storavariationerilungvolymsf?r?ndringarNormalexspansion?nmeruttalatvidARDS2.Ventilatorbehandlingiprak723.Gasutbytef?ruts?tterventilationochcirkulation3.Gasutbytef?ruts?tterventi73ShuntLung?demPneumoniAtelektasLungkontussionDeadSpaceLungemboliHypovolemiRespirator3.Respiratorbehandling-oj?mnV/QShuntLung?demDeadSpaceLungemb74Inandningsfl?deKonstantfl?deDecelererandefl?deVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Decelererandefl?degynnargasdistribution*Decelererandefl?deeventuelltavgodovidARDSInandningsfl?deKonstantfl?deDe75Luftv?gstryckTopptryckPlat?tryckTopptryck=Plat?tryck?ndinspir.tryckVolymkontrolleradTryckkontrollerad* Max28-32cmH2O(<30-35)Luftv?gstryckTopptryckPlat?try76Luftv?gstryckOBS!-Vidvissatillst?ndkanP?ndinsptolererasvarah?gre..N?rPPleura>>0- H?gtintraabdominellttryck- Ascites- Pleurav?tska- AdipositasPplat>30cmH2Okand?tolereras!Luftv?gstryckOBS!-Vidvi77Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?

Vilkarespiratorinst?llningar78VENTILATORMODE* Spontanandningb?rbibeh?llas!-F?rb?ttrarV/Qca15-20%-Kanf?rb?ttragasutbytet-Mindrenegativcirkulationsp?verkan-Bibeh?llerdiafragmafunktionen-Minskadriskf?rrespiratorinduceradlungskada?Nackdel…-?karandningsarbetet-Kanst?rasynkroniseringenVENTILATORMODE* Spontanandning79VolymkontrolleradventilationIndikation Okomplicerad

ventilation,ventilationtilllungfriskaVolymkontrolleradventilationI80TryckontrolleradventilationIndikation

ARDS Extremobstruktion

TryckontrolleradventilationIn81Volymkontrolleradtryckstyrning

* Somtryck-kontrolleradmenmedgaranteradvolym* Decelereratinandningsfl?de* Styrtryckniv?ns?atttidalvolymkonstant* Anpassartryck-l?gstam?jligatryckIndikation F?rstahandsalternativ(servo) Allapatient-ochsjukdomstillst?ndVolymkontrolleradtryckstyrnin82BiPaP* Tv?tryckniv?er-luftv?gstrycketvarierarmellandessa* Till?terspontanandningp?allatryckniv?er* Tryckkontrolleradventilationvidkontrollerad* CPAPp?tv?niv?eromheltspontanventilationIndikation F?rstahandsalternativ(Evita)BiPaP* Tv?tryckniv?er-luftv83Tryckunderst?d* F?ruts?tterspontanandning-patiententriggar* Gradavunderst?dbest?msmedtryckniv?* Prim?rtellervanligensomurtr?ningmode* Otillr?ckligeffektgerstigandeAF+redminutvolymmm* N?rTUca10(8-12)cmH2O”n?sa”/extubationTryckunderst?d* F?ruts?ttersp84SIMVSyncronizedintemittentmandatoryventilation* Gerettgaranteratantalandetagmedf?rinst?lldav?rden* Till?terspontanandningmellanSIMV-andetag* SynkroniseratvidSpontanaandetagunderobligata

PatientermedoregelbundenandningSIMVSyncronizedintemittentma85TidalvolymLiten TV Luftv?gskollaps(atelektotrauma)Stor TV ?verdistension(volotrauma)Tidalvolym <6-8ml/kg

TVsomger?nd-inspiratoriskttryck<28-32cmH2OTidalvolymLiten TV Luftv?gs86Jusjukarelunga-juviktigaremedTidalvolmsval!!

Ventilerad

KanrekryterasKaninterekryteras

Jusjukarelunga-juviktigar87ARDS-Tidalvolymoch?verdistensionRoupeARJCCM95ARDS-Tidalvolymoch?verdist88I:E*?kadI:Ekangef?rb?ttradgasdistribution*Kangef?rb?ttratgasutbyte*Pr?vasvidARDS*?karmedelluftv?gstrycket*KangeAuto-PEEP*P?verkarhemodynamikenVanligast I:E 1:1 (1:1-4:1)KOL I:E <1:2 (1:3)I:E*?kadI:Ekangef?rb?ttr89PEEPPositiveend-expiratorypressure* Stabiliserarexpiriet=F?rhindraluftv?gskollaps* F?rb?ttrarV/Qochd?rmedsyres?ttningen * F?rhindrarespiratorinduceradlungskadaPEEPPositiveend-expiratorypr90PEEPPositiveend-expiratorypressure* B?steffektvidextra-pulmonellorsaktilllungsvikt* Effekterb?stitidigtskede* ARDSbeh?veroftastPEEP>10

* Effektviddiffusainfiltrat>lokaliserade* Harejalltideffekt* P?verkarhemodynamiken* StigandePaCO2=?verdistension!PEEPPositiveend-expiratorypr91AUTO-PEEPAuto-PEEP=IntrinsicPEEP* Expirationejavslutadvidn?stainandning* PEEPuteilungan>inst?lldPEEP* Kanm?tas!Riskgrupper…-KOL-ARDS-Storaminut/tidalvolymer-H?gafrekvenser-?kadI:EAUTO-PEEPAuto-PEEP=Intrinsic92Lungrekrytering?ppnauppavst?ngdalungavsnitt/alveolerochbibeh?lladetta!F?rdettakr?vs…*Tillr?ckligth?gt?ppningstryck 40-(-60cm)

*Undertillr?ckligtl?ngtid 10-20sec*Tillr?ckligth?gtPEEP >>10cm(15-20)underochefterman?ver

Lungrekrytering?ppnauppavst?93Metoder* Manuell* Respiratorman?ver* CPAP* APRV* ?vrigaN?r?* Tidigtskede* B?stvidextrapulmonellorsaktilllungsviktMetoder* ManuellN?r?94Kontraindikationer-RiskerKontraindikationer- Vakenpatient - Cirkulatoriskinstabilitet- Gravemfysem/pneumothorax,thoraxtrauma- H?gtICPKontraindikationer-RiskerKon95Andraventilationsformer,inst?llningar* Volymsupport* Auto-flow* Auto-mode* Bi-Vent* ASB* AirwayPressurereleaseventilation(APRV)* ProportionalPressuresupport(PPS)* Airwaytubecompensation(ATC)* Independentlungventilation(selektiv)Andraventilationsformer,inst96RESPIRATIONS?VERVAKNINGLungmekanik

Luftv?gstryck

Compliance,resistans

Dynamiskspirometri Tryck-volym-loop

RESPIRATIONS?VERVAKNINGLungmek97Tryck-volym-loop

Tryck-volym-loop98Fl?des-loop

Auto-PEEP!!

Fl?des-loop99Vilkarespiratorinst?llningarskalljagv?lja?【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING100Respiratorinst?llningar* Respiratorbehovvarierar?versjukdomsf?rloppet* P?verkaandrafaktorer-Minimerarespiratorkrav* B?rjaalltidenkelt!!* M?lenolikautifr?ntillst?ndetFrisklunga NormaltgasutbyteARDS SaO2

>90% PaCO2 6-10kPaRespiratorinst?llningarFriskl101FrisklungaIntox,postop,skallskada,trauma,neuromuskul?rsjukdomMode TU,BiPaP,VKTS,VKTV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2PEEP 5FiO2 25-40%Luftv?gstryck <20-25cmH2O Frisklunga102M?ttligtsjuklungapneumoni,aspiration,lung?dem,lungkontussion,Atelektas,obesitasMode TU,

BiPaP,VKTS,TV 6-8ml/kgFrekvens 15-20I:E 1:2(1:1)PEEP 5-10FiO2 40-50%Luftv?gstryck <28-32LungrekryteringM?ttligtsjuklunga103Sv?rtsjuklungaARDS(paO2/FiO2<27kPa)Mode TK,

BiPaP,(TU)

TV <6-(8)ml/kgFrekvens 18-20I:E 1:1(2:1)PEEP >10FiO2 qsLuftv?gstryck <28-32LungrekryteringUndvikaon?digrespiratorurkopplingM?tauto-PEEPTill?taPaCO2-stegringAndralungbefr?mjande?tg?rderSv?rtsjuklungaLuftv?gstryck 104StatusasthmaticusMode TK,BiPaPTV <6(-8)ml/kgFrekvens <15I:E <1:2(1:3)FiO2 qsPEEP evM?tauto-PEEPTill?taPaCO2-stegring

Statusasthmaticus105Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?* Dr?nerapleurav?tska,behandlahj?rtsvikt,NegVB* Bukl?ge* Minskabehov=sedering,tempkontroll* Farmakologiskbehandling* Accepterah?gtFiO2* ECMO

* Se”sv?rtsjuklunga”Vadg?rjagn?rsyres?ttningen106Vadg?rjagn?rCO2?rf?rh?g?* AccepteraCO2stegring!* Minskadeadspace=HMEbort* ?kaAFomTK/BiPaPunderkontrollavauto-PEEP* Bukl?ge* MinskaCO2produktion-Sedering/metabolism* ECMO* Se”sv?rtsjuklunga”Vadg?rjagn?rCO2?107Sekund?rCO2-p?verkan”PaCO2ofta7-10,Ph<7.30”* Otillr?ckligsyres?ttning Atelektotrauma/Dissociationskurva* Hemodynamik ?kadHR,PVR,CO,MAP* ICP-?kning Cerebralvasodilatation.* ?kadsedation/paralys ?kaddrive/okomfortabelt* F?rl?ngdweaning Skelettmuskelsvaghet* Njurp?verkan Redrenaltblodfl?de* Farmakologiskt Redsvarp?kardiotropa/antibiotka.* Minskadkramptr?skel Intracellul?racidos

Sekund?rCO2-p?verkan”P108hans.blomqvist@stgoran.sehans.blomqvist@stgoran.se109Respiratorinduceradlungskada* Syrgastoxicitet* Barotrauma(Pneumothorax)* VILI/VALI(VentilatorInducerad/AssocieradLungskada)* BiotraumaE=VolymxtryckxfrekvRespiratorinduceradlungskada*110VolotraumaAtelektotraumaVolotraumaAtelektotrauma111WEANINGIdealt P?b?rjaweaningvidrespiratorstart!IPraktiken F?rs?kbibeh?llaspontanandning Protokollf?rweaning! Sederingsprotokoll! Kontroll?verfaktorersombegr?nsarweaningWEANINGIdealt P?b?rjaweanin112ECMO-INKLUSIONSKRIT*Akut,sv?rreversibellungsjukdomsomejsvararp?konventionellbehandling.*PaO2/FiO2<8kPaPaO2<6.7under>2timmedFiO21.0;PEEP5-10-Finns?venandrainklusionskriteriersombyggerp?lungfysiologi,lungskada,?ldermmECMO-INKLUSIONSKRIT113【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING114FARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Acetylcystein* Antiinflamatoriska* Ketoconazole* Prostaglandiner* InhaleradNO* Inhaleradprostacycklin* Almitrine* Surfactant* Steroider* InhalationerFARMAKOLOGISKBEHANDLING* N-Ac115INHALERADPROSTACYCKLINInhaleradPGI2=Prostacycklin,2-50ng/kg/min* F?rb?ttrarV/Q* F?rb?ttratgasutbyte * Svaretavh?ngigetiologi? * PAPred(of?r?ndrat) * Centralhemodynamikof?r?ndrat* Op?verkadtrombocytfunktion

INHALERADPROSTACYCKLINInhaler116SURFACTANT*Kompositionspelarroll*Bolusviascopi>aerosol*Flestamenejallab?ttre*Ofta?verg?endeeffekt*Inganegativaeffekter*Behandlade>500*Randomiseradestudier+>-

SURFACTANT*Kompositionspela117BUKL?GE* OptimeradV/Q- ?vrigamekanismer?* Positivtsvaroftasttidigt* Positivtsvar60-90%* Ingetkonsensusomoptimalv?xling* Habrahj?lpmedel+metod* Kaninneb?rarisker* Ingenp?verkanavoutcome Gattinoni,2000

MureICM,ChatteAMJRCCM97:155:473- ,JollietCCM98:26:1977-BUKL?GE* OptimeradV/Q- ?vri118【體外膜肺ECMO課件】-RESPIRATORBEHANDLING119RespiratorbehandlingEffektenavrespiratorbehandlingberorp?…...-Andningsm?nster-Tidalvolym/Luftv?gstryck-?vrigainst?llningar-Gradochriktningieffekterp?V/Q-GradochtypavlungskadaRespiratorbehandlingEffektena120Vadg?rjagn?rsyres?ttningen?nd?inte?rbra?* Optimeraenligtr?dvidsv?rlungskada- Lungrekrytering- PEEP- Pr?va1:EVadg?rjagn?rsyres?ttningen121Frekven