EB病毒感染與相關(guān)疾病課件

EB病毒感染與相關(guān)疾病EB病毒感染與相關(guān)疾病1

皰疹病毒類皰疹病毒（Herpesviruses）為雙連DNA病毒，＞100個成員，根據(jù)理化性質(zhì)分α、β、γ三個亞科a亞科：HSV-1/2，VZVβ亞科：HCMV、HHV6/7r亞科：EBV、HHV8皰疹病毒類皰疹病毒（Herpesvi2

EB病毒EpsteinBarrvirus（EBV）64年首先發(fā)現(xiàn)；科屬：皰疹病毒科，r亞科特性：雙連DNA病毒嗜淋巴細(xì)胞特性，>90%人群血清抗體陽性。感染后病毒潛伏在B淋巴細(xì)胞內(nèi)而不被免疫系統(tǒng)清除，當(dāng)免疫功能下降或某些因素觸發(fā)下病毒被激活而引起疾病或腫瘤。EB病毒EpsteinBarrv3

EBV結(jié)構(gòu)EBV結(jié)構(gòu)4

VBE抗原特點抗原：膜抗原（MA）衣殼抗原（VCA）核抗原（EBNA）早期抗原（EA）（彌散成分D和局限成分R）淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原（LYDMA）上述抗原均產(chǎn)生相應(yīng)抗體，VCA-IgM為新近感染的標(biāo)志。VBE抗原特點抗原：5

流行病學(xué)傳染源：患者，隱性感染者傳播途徑：唾液(經(jīng)口、鼻密切接觸為主要傳播途)飛沫傳播(雖有可能，但并不重要）輸血（偶爾）性接觸可能為傳播途徑之一宮內(nèi)傳播意見尚不一致。易感人群：不分民族、性別均可感染，男：女為3:2,<6歲多為隱性感染。流行病學(xué)傳染源：患者，隱性感染者6

EBV所致疾病腫瘤性疾病非腫瘤性疾病其他疾病EBV所致疾病腫瘤性疾病7

EBV相關(guān)腫瘤1·EBV致瘤譜廣，可引起多種淋巴瘤2·Burkitt’s淋巴瘤,霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤。3·上皮性腫瘤：鼻咽癌，胃腺癌，乳癌，肺癌，大腸癌等.4·新近研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤、膽管癌、肝肉瘤中可檢測出EBV。EBV相關(guān)腫瘤1·EBV致瘤譜廣，可引起多種8EB病毒感染與相關(guān)疾病課件9

兒童非腫瘤EBV疾病1·傳染性單核細(xì)胞增多（InfectiousmononucleosisIM）2·口腔白斑（發(fā)生在有免疫缺陷病人，病變上皮細(xì)胞可檢測的EBV抗原或病毒DNA）3·X性連鎖淋巴細(xì)胞增生綜合征，僅見于男孩與X染色體相關(guān)的免疫缺陷病。4·慢性活動性EB病毒感染（chronicactiveEpstein-BarrvirusinfectionCAEBV）5·嗜血淋巴細(xì)胞增生癥（Epstein-Barrvirusrelatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH)后兩者預(yù)后不良。兒童非腫瘤EBV疾病1·傳染性單核細(xì)胞增多（10EBV引起其他疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性組織細(xì)胞增生癥類風(fēng)關(guān)川崎病腎炎、腎病心肌炎、心包炎BPT減少、再障多發(fā)性硬化、病毒性腦炎、格林-巴利綜合癥等。EBV引起其他疾病呼吸系統(tǒng)疾病11

免疫力EBV人群感染率>90%。病后可獲得持久免疫力，再次發(fā)病機會不多。原發(fā)感染機體終身處于潛伏感染狀態(tài)。免疫缺陷者可發(fā)生致死性IM，幸存者易患惡性腫瘤.免疫力EBV人群感染率>90%12傳染性單核細(xì)胞增多癥

（Infectiousmononucleosis,IM）傳染性單核細(xì)胞增多癥

（Infectiousmononu13定義IM由EBV引起的急性或亞急性單核-巨噬細(xì)胞良性增生性疾病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、單核細(xì)胞增多并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及EBV抗體陽性。是由EBV直接引起的疾病。定義IM由EBV引起的急性或亞14

發(fā)病機制病毒進入口腔在咽部、唌腺的上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，而后進入血循環(huán)導(dǎo)致病毒血癥，最終累及淋巴系統(tǒng)。B細(xì)胞表面有EBV受體，故易受累。急性期約1%淋巴細(xì)胞受累，恢復(fù)期降至1/100萬。記憶細(xì)胞長期攜帶病毒，與病毒潛伏有關(guān)。B細(xì)胞受染后發(fā)生抗原改變，引起T細(xì)胞的強烈反應(yīng)，后者可直接對抗受染的B細(xì)胞及其他組織引起臨床癥狀。外周血中的異形淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。發(fā)病機制病毒進入口腔在咽部、唌腺的上15

發(fā)病機制發(fā)病機制16發(fā)病機制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)帶病毒（扁桃體B淋巴細(xì)胞）血液其他部位B淋巴細(xì)胞

多克隆B淋巴細(xì)胞活化多克隆抗體B淋巴細(xì)胞表面抗原改變刺激其他B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體TC

產(chǎn)生變異淋巴細(xì)胞作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生臨床癥狀（發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、心肌炎等）特異性抗體嗜異性抗體自身抗體發(fā)病機制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)17臨床表現(xiàn)潛伏期5~15天，平均10天，起病緩急不一。發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大皮疹其他系統(tǒng)受累癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期5~15天，平均10天，起病緩18

發(fā)熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽留熱、或不規(guī)則）、熱程：不定（數(shù)日~數(shù)周，也可長達(dá)2~4個月），可伴有畏寒、寒顫。中毒癥狀不重。發(fā)熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽19

咽峽炎咽痛扁桃體充血、水腫、腫大（80%），假膜50%；上腭部可有出血點；牙齦可腫脹、潰瘍。咽峽炎咽痛20咽峽炎咽峽炎21

淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。部位：頸部最常見，腋下、腹股溝次之?？v膈、腸系膜淋巴結(jié)偶爾受累。大?。褐睆?~4CM不等，不粘連、不化膿、不對稱（三不）。消退時間：一般3周。淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。22EB病毒感染與相關(guān)疾病課件23

肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異常，5~15%出現(xiàn)黃疸。脾腫大：50%有脾腫大，多為肋下2~3CM，偶有脾破裂發(fā)生。肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異24

皮疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑丘疹、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣皮疹。發(fā)疹時間：病后1~2周，持續(xù)3~7天，不留痕跡，無脫屑。部位：軀干多見，四肢較少。粘膜疹：軟、硬腭，為多發(fā)性針尖大小瘀點。皮疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑25皮疹皮疹26

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、急性小腦綜合癥、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎等。CSF改變：蛋白、淋巴細(xì)胞輕~中度增高。預(yù)后良好，即使重癥治愈后也多無后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、27

并發(fā)癥1·呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干咳，抗生素治療無效，肺門淋巴結(jié)腫大及類似病毒性肺炎改變，1~4周消失。2·心血管系統(tǒng):可有T波倒置、低平，P-R間期延長，嚴(yán)重者猝死。3·腎損害：13%類似腎炎出現(xiàn)水腫、蛋白尿，一過性氮質(zhì)血癥，腎衰罕見，腎病變可逆，預(yù)后良好。4·腮腺：病后一周左右，壓痛，不化膿維持一周消退。5·其他：溶貧、BPC減少、脾破裂。并發(fā)癥1·呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干28

實驗室檢查血常規(guī)骨髓病原學(xué):1·嗜異性凝集試驗

2·EBV抗體測定（VCA-IgM）

3·EBV-DNA檢測實驗室檢查血常規(guī)29

血常規(guī)

1·病初一周WBC總數(shù)多正常，隨之逐漸增高，WBC10~30X109/L，最高可達(dá)60X109/L;淋巴細(xì)胞比例升高（LB>50%），第3周恢復(fù)正常。

2·異形淋巴細(xì)胞比例>10%。血常規(guī)1·病初一周WBC總數(shù)多正常，30異形淋巴細(xì)胞分型以細(xì)胞形態(tài)分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等，前兩型多見。這些異常細(xì)胞起源于T細(xì)胞。異形淋巴細(xì)胞分型以細(xì)胞形態(tài)分為三型：31

IM血象-泡沫型IM血象-泡沫型32

IM血象-不規(guī)則型IM血象-不規(guī)則型33

IM血象-幼稚型IM血象-幼稚型34

IM骨髓象增生明顯活躍淋巴細(xì)胞增多，有不典型淋巴細(xì)胞，但不如血象明顯。粒系、紅系、巨核系變化不明顯。IM骨髓象增生明顯活躍35

IM骨髓象IM骨髓象36

病原學(xué)檢查EBV分離培養(yǎng)困難血清學(xué)檢查：嗜異性凝集試驗EBV抗體測定（特異性VCA-IgM）EBV-DNA檢測病原學(xué)檢查EBV分離培養(yǎng)困難37

病毒分離口咽部沖洗液及淋巴細(xì)胞可培養(yǎng)出EBV，但正常人及其他疾病患者也可培養(yǎng)出，故對診斷價值不大。病毒分離口咽部沖洗液及淋巴細(xì)胞可38

EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復(fù)制攜帶者與高水平復(fù)制的患者。IM不推薦EBV載量檢測，因為IM患者在2周內(nèi)EBV載量達(dá)高峰，隨后快速下降，3周后檢測不到EBV的核酸。EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復(fù)制攜39

EBV抗原檢測應(yīng)用原位雜交可確定口咽上皮細(xì)胞中EBV的存在。聚合酶鏈反應(yīng)能快速、敏感特異地檢出標(biāo)本中的EBVDNA。EBV抗原檢測應(yīng)用原位雜交可確定口咽上皮40

EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：1·衣殼抗體2·抗膜抗體3·早期抗體4·中和抗體5·補體結(jié)合抗體6·病毒相關(guān)核抗體等。EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：41

EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn),病后2~3月消失，陽性是新近EBV感染和復(fù)制活躍的標(biāo)志。具有診斷價值。2.VCA-IgG抗體持續(xù)終身，且滴度很高，測定VCA-IgG無法區(qū)分原發(fā)和既往感染。3.檢測方法：免疫熒光法和酶免疫吸附法。

EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn)42

EBV抗體特異性

殼抗原CA-IGM,殼抗原CA-IGG,早期抗原EA-IGG,核抗原NA-IGGEBV抗體特異性殼抗原CA-I43各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義44

嗜異性凝集實驗陽性率：80~90%，輕型病例可陰性。原理：患者血中含有屬于IgM的嗜異性抗體，可與綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集。效價：1:50~1:224均有價值，1:80以上具有診斷價值。如動態(tài)監(jiān)測，其效價4倍以上增高，意義更大?？贵w持續(xù)時間：2~5個月，較晚出現(xiàn)者恢復(fù)慢。血清病、結(jié)核病、單核細(xì)胞白血病也可陽性，但抗體效價低。嗜異性凝集實驗陽性率：80~90%，輕型病例可陰45

凋亡淋巴細(xì)胞近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)高于其他疾病。認(rèn)為外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞可能是IM的有力證據(jù)。凋亡淋巴細(xì)胞近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出46

IM的診斷一·發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征二·外周血淋巴細(xì)胞>50%，異淋>10%三·血清學(xué)檢查1·嗜異性凝集實驗陽性2·EB病毒VCA-IgM陽性3·PCR檢測EBV-DNA陽性IM的診斷一·發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫47

鑒別診斷

應(yīng)與下列疾病鑒別：急淋傳淋化膿性扁桃體炎川崎病惡性組織細(xì)胞增多癥病毒性肝炎鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：48IM與急淋、傳淋的鑒別IM與急淋、傳淋的鑒別49

IM的治療支持治療抗病毒治療抗生素治療丙球治療激素治療預(yù)防脾破裂并發(fā)癥治療IM的治療支持治療50

抗病毒治療阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。能抑制病毒多聚酶而終止DNA鏈的延伸。干擾素，與細(xì)胞表面特殊受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白（AVP），使病毒不能復(fù)制?？共《局委煱⑽袈屙f、更昔洛韋、泛昔洛韋。51

抗生素合并細(xì)菌感染時，可使用抗生素?？股睾喜⒓?xì)菌感染時，可使用抗生素。52

激素治療嚴(yán)重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎、溶貧、BPC減少等并發(fā)癥，短療程激素可改善癥狀。激素治療嚴(yán)重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎53

預(yù)防脾破裂

應(yīng)避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作：限制或避免劇烈運動，3~6個月。體檢時動作應(yīng)輕柔不用阿司匹林，因可引起B(yǎng)PC減少或功能障礙。預(yù)防脾破裂應(yīng)避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作：54

療效判定癥狀和體征消失血象及肝功能等指標(biāo)恢復(fù)并發(fā)癥治愈隨訪觀察一個月無復(fù)發(fā)。為治愈。療效判定癥狀和體征消失55

IM預(yù)后

自限性疾病，病程數(shù)日~6個月，多為1～3周，少數(shù)遷延數(shù)月或數(shù)年，稱為慢性活動性EB病毒感染。偶可復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)病例病程短、病情輕病死率<1%，死于喉梗阻、腦干腦炎、心肌炎、脾破裂、嗜血細(xì)胞綜合征等.IM預(yù)后自限性疾病，56

慢性活動性EB病毒感染

(CHRONICACTIVEEpsteinBarrvirusinfection,CAEBV)1.原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)復(fù)制，不進入潛伏狀態(tài)2.原處于潛伏狀態(tài)的病毒再次激活，并大量復(fù)制3.機體始終處于病態(tài)。表現(xiàn)IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)并伴有多臟器損害如間質(zhì)性肺炎、肝損害、視網(wǎng)膜炎、血小板減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱之為CAEBV。慢性活動性EB病毒感染

57

CAEBV的病因與發(fā)病機制1.病毒本身；2.機體免疫功能異常；3.受感染淋巴細(xì)胞的克隆性；4.EBV感染的細(xì)胞型,CAEBV發(fā)病關(guān)鍵是EBV感染T/NK；病毒異常復(fù)制和受染細(xì)胞偏離正常軌跡的異常增殖可能是該病的主要原因。CAEBV的病因與發(fā)病機制1.病毒本身；58

CAEBV臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱(>90%),低熱~中度發(fā)熱,合并HLH時可高熱；2.肝、脾腫大；3.肝功能異常；4.貧血,BPC減少；5,淋巴結(jié)腫大(>40%)；6.皮疹,水痘樣皰疹；7.視網(wǎng)膜炎；8.間質(zhì)性肺炎；9.IM或類似IM癥狀。CAEBV臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱(>90%),低熱~中度發(fā)熱,59

CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)病、間質(zhì)性肺炎、全血減少、視網(wǎng)膜炎、水痘樣皰疹等持續(xù)>3個月,可診斷CAEBV.2.下述條件≥1條即可診斷:①血清EBV抗體水平異常增高,包括VCA-IGG≥1:640或抗EA-IGG≥1:160,VCA/EA-IGA陽性②在感染組織或血液中檢出含EBV編碼小RNA的細(xì)胞（EBER）即EBER-1陽性細(xì)胞。③外周血漿中EBV游離DNA拷貝水平>102.5拷貝數(shù)/u?DNA④受累組織中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫組化染色陽性⑤組織或外周血中檢出EBV-DNA.CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝60

實驗室檢查外周血:一系或多系減少。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶>90%的病例增高,白蛋白降低,高甘油三酯血癥。凝血功能:PT、APTT延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高。骨髓:多正常,如并發(fā)HLH,則有明顯組織細(xì)胞增生并伴有嗜血現(xiàn)象.骨髓或外周血檢出EBV-DNA即可診斷CAEBV。實驗室檢查外周血:一系或多系減少。61

影像學(xué)檢查X光:間質(zhì)性肺炎。B超:胸、腹腔積液。CT、MRI:腦白質(zhì)或灰質(zhì)局灶性損害、出血、萎縮、水腫等。影像學(xué)檢查X光:間質(zhì)性肺炎。62

組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤，亦可經(jīng)病理找到病原體.組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤63

CAEBV治療1.阻斷DNA多聚酶合成藥物：更昔洛韋、阿昔洛韋、阿糖腺苷等能抑制病毒復(fù)制.2.丙球或皮質(zhì)激素3.細(xì)胞因子:a、?干擾素,白介素2。4.增強殺傷細(xì)胞、NK細(xì)胞活性,有助于免疫功能恢復(fù)及病毒和受染細(xì)胞的清除.5.抗腫瘤治療6.早期治療并發(fā)癥，脾亢時脾切除可緩解癥狀7.免疫重建:骨髓移植為徹底治療本病的方法CAEBV治療1.阻斷DNA多聚酶合成藥物：更昔洛韋64

CAEBV預(yù)后無論兒童還是成人預(yù)后均不好。特別出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如血小板減少的患者更差。>50%從首發(fā)癥狀出現(xiàn)5年內(nèi)死于并發(fā)癥。CAEBV預(yù)后無論兒童還是成人預(yù)后均不好。65嗜血細(xì)胞綜合癥（hemophagocyticsyndrome,HPS)嗜血細(xì)胞綜合癥66

HPS分類原發(fā)性：又稱家族性，常染色體隱性遺傳，多見于新生兒。繼發(fā)性：可由感染、自身免疫性、腫瘤等疾病引起。又分感染相關(guān)性、病毒相關(guān)性、腫瘤相關(guān)性和藥物相關(guān)性HPS。H67

EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生癥EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生癥（EBV－HLH）。由原發(fā)或既往EBV感染再激活所導(dǎo)致的一類HLH，多見于亞洲兒童和青少年人群。預(yù)后差。EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生癥EBV相關(guān)嗜血淋巴細(xì)胞增生68

HPS臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱2.肝脾淋巴結(jié)腫大3.全血減少4.肝功能異常5.凝血障礙6.晚期出現(xiàn)腦膜腦炎抽搐、偏癱、全癱、失明、意識障礙和顱高壓等7.間質(zhì)性肺炎8.嗜血現(xiàn)象HPS臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱69HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)（04年）1.發(fā)熱2.脾腫大3.外周血至少二系減少。血紅蛋白<90g/L,BPC<100×109/L4.高甘油三脂血癥和低蛋白原血癥5.骨髓、脾臟、淋巴結(jié)中有嗜血現(xiàn)象6.NK細(xì)胞缺乏或活力降低7.血清鐵蛋白≥500mg/L8.可容性CD25(SIL-2R)≥2400u/mg/mlHLH診斷標(biāo)準(zhǔn)（04年）1.發(fā)熱70

EBV－HLH1.EBV-HLH可發(fā)生在原發(fā)感染期和既往感染再激活2.血清抗體呈多種反應(yīng)類型3.單靠血清EBV抗體測定，對EBV-HLH診斷意義不大EBV－HLH1.EBV-HLH可發(fā)生在原發(fā)感染71EB病毒感染與相關(guān)疾病課件72EB病毒感染與相關(guān)疾病課件73EB病毒感染與相關(guān)疾病課件74EB病毒感染與相關(guān)疾病課件75EB病毒感染與相關(guān)疾病課件76

HLH并發(fā)癥BPC減少心肌炎肝衰，凝血障礙惡性淋巴瘤間質(zhì)性肺炎腎功能障礙視網(wǎng)膜炎炎癥性腸病等HLH并發(fā)癥BPC減少77

HLH的治療支持療法化學(xué)治療：最新化療方案是國際組織細(xì)胞病協(xié)會制定HLH-04方案包括：足葉乙甙（VP16）、DXM、MTX、環(huán)包A等，分初始治療和鞏固治療二個階段，總療程40周。骨髓移植：家族性HPS、X性連鎖淋巴組織增生癥、EBV-HLH?？共《荆喊⑽袈屙f等抗EBV特異性治療對HLH無效。HLH的治療支持療法78預(yù)防對EBV目前尚無有效預(yù)防措施，無可靠疫苗，因為EBV的致癌性受到限制，不過國內(nèi)開始試驗研制EBV疫苗用來預(yù)防傳單和鼻咽癌等。呼吸道隔離無意義，因為患者病后病毒血癥持續(xù)數(shù)月，成人獻血者必須延至病后6個月。預(yù)防對EBV目前尚無有效預(yù)防措施，無可靠疫苗，因79

小結(jié)1·EBV感染相當(dāng)普遍，且與兒童多種疾病相關(guān)2·感染源為患者或隱性攜帶者3·傳播途徑唾液、飛沫等4·IM是兒童最常見EBV引起的疾病，臨床表現(xiàn)三聯(lián)征5·診斷：臨床三聯(lián)+嗜異性凝集試驗+異淋>10%6·血清抗體檢測可判斷有無EBV感染及感染的大致時相7.治療：對癥+抗病毒8·IM預(yù)后多數(shù)良好，少數(shù)病程持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，CAEBV和HLH發(fā)病率不高，預(yù)后不佳9·目前無有效疫苗。小結(jié)1·EBV感染相當(dāng)普遍，且80謝謝!謝謝!81EB病毒感染與相關(guān)疾病EB病毒感染與相關(guān)疾病82

皰疹病毒類皰疹病毒（Herpesviruses）為雙連DNA病毒，＞100個成員，根據(jù)理化性質(zhì)分α、β、γ三個亞科a亞科：HSV-1/2，VZVβ亞科：HCMV、HHV6/7r亞科：EBV、HHV8皰疹病毒類皰疹病毒（Herpesvi83

EB病毒EpsteinBarrvirus（EBV）64年首先發(fā)現(xiàn)；科屬：皰疹病毒科，r亞科特性：雙連DNA病毒嗜淋巴細(xì)胞特性，>90%人群血清抗體陽性。感染后病毒潛伏在B淋巴細(xì)胞內(nèi)而不被免疫系統(tǒng)清除，當(dāng)免疫功能下降或某些因素觸發(fā)下病毒被激活而引起疾病或腫瘤。EB病毒EpsteinBarrv84

EBV結(jié)構(gòu)EBV結(jié)構(gòu)85

VBE抗原特點抗原：膜抗原（MA）衣殼抗原（VCA）核抗原（EBNA）早期抗原（EA）（彌散成分D和局限成分R）淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原（LYDMA）上述抗原均產(chǎn)生相應(yīng)抗體，VCA-IgM為新近感染的標(biāo)志。VBE抗原特點抗原：86

流行病學(xué)傳染源：患者，隱性感染者傳播途徑：唾液(經(jīng)口、鼻密切接觸為主要傳播途)飛沫傳播(雖有可能，但并不重要）輸血（偶爾）性接觸可能為傳播途徑之一宮內(nèi)傳播意見尚不一致。易感人群：不分民族、性別均可感染，男：女為3:2,<6歲多為隱性感染。流行病學(xué)傳染源：患者，隱性感染者87

EBV所致疾病腫瘤性疾病非腫瘤性疾病其他疾病EBV所致疾病腫瘤性疾病88

EBV相關(guān)腫瘤1·EBV致瘤譜廣，可引起多種淋巴瘤2·Burkitt’s淋巴瘤,霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤。3·上皮性腫瘤：鼻咽癌，胃腺癌，乳癌，肺癌，大腸癌等.4·新近研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤、膽管癌、肝肉瘤中可檢測出EBV。EBV相關(guān)腫瘤1·EBV致瘤譜廣，可引起多種89EB病毒感染與相關(guān)疾病課件90

兒童非腫瘤EBV疾病1·傳染性單核細(xì)胞增多（InfectiousmononucleosisIM）2·口腔白斑（發(fā)生在有免疫缺陷病人，病變上皮細(xì)胞可檢測的EBV抗原或病毒DNA）3·X性連鎖淋巴細(xì)胞增生綜合征，僅見于男孩與X染色體相關(guān)的免疫缺陷病。4·慢性活動性EB病毒感染（chronicactiveEpstein-BarrvirusinfectionCAEBV）5·嗜血淋巴細(xì)胞增生癥（Epstein-Barrvirusrelatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH)后兩者預(yù)后不良。兒童非腫瘤EBV疾病1·傳染性單核細(xì)胞增多（91EBV引起其他疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性組織細(xì)胞增生癥類風(fēng)關(guān)川崎病腎炎、腎病心肌炎、心包炎BPT減少、再障多發(fā)性硬化、病毒性腦炎、格林-巴利綜合癥等。EBV引起其他疾病呼吸系統(tǒng)疾病92

免疫力EBV人群感染率>90%。病后可獲得持久免疫力，再次發(fā)病機會不多。原發(fā)感染機體終身處于潛伏感染狀態(tài)。免疫缺陷者可發(fā)生致死性IM，幸存者易患惡性腫瘤.免疫力EBV人群感染率>90%93傳染性單核細(xì)胞增多癥

（Infectiousmononucleosis,IM）傳染性單核細(xì)胞增多癥

（Infectiousmononu94定義IM由EBV引起的急性或亞急性單核-巨噬細(xì)胞良性增生性疾病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、單核細(xì)胞增多并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及EBV抗體陽性。是由EBV直接引起的疾病。定義IM由EBV引起的急性或亞95

發(fā)病機制病毒進入口腔在咽部、唌腺的上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，而后進入血循環(huán)導(dǎo)致病毒血癥，最終累及淋巴系統(tǒng)。B細(xì)胞表面有EBV受體，故易受累。急性期約1%淋巴細(xì)胞受累，恢復(fù)期降至1/100萬。記憶細(xì)胞長期攜帶病毒，與病毒潛伏有關(guān)。B細(xì)胞受染后發(fā)生抗原改變，引起T細(xì)胞的強烈反應(yīng)，后者可直接對抗受染的B細(xì)胞及其他組織引起臨床癥狀。外周血中的異形淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。發(fā)病機制病毒進入口腔在咽部、唌腺的上96

發(fā)病機制發(fā)病機制97發(fā)病機制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)帶病毒（扁桃體B淋巴細(xì)胞）血液其他部位B淋巴細(xì)胞

多克隆B淋巴細(xì)胞活化多克隆抗體B淋巴細(xì)胞表面抗原改變刺激其他B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體TC

產(chǎn)生變異淋巴細(xì)胞作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生臨床癥狀（發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、心肌炎等）特異性抗體嗜異性抗體自身抗體發(fā)病機制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)98臨床表現(xiàn)潛伏期5~15天，平均10天，起病緩急不一。發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大皮疹其他系統(tǒng)受累癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期5~15天，平均10天，起病緩99

發(fā)熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽留熱、或不規(guī)則）、熱程：不定（數(shù)日~數(shù)周，也可長達(dá)2~4個月），可伴有畏寒、寒顫。中毒癥狀不重。發(fā)熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽100

咽峽炎咽痛扁桃體充血、水腫、腫大（80%），假膜50%；上腭部可有出血點；牙齦可腫脹、潰瘍。咽峽炎咽痛101咽峽炎咽峽炎102

淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。部位：頸部最常見，腋下、腹股溝次之。縱膈、腸系膜淋巴結(jié)偶爾受累。大?。褐睆?~4CM不等，不粘連、不化膿、不對稱（三不）。消退時間：一般3周。淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。103EB病毒感染與相關(guān)疾病課件104

肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異常，5~15%出現(xiàn)黃疸。脾腫大：50%有脾腫大，多為肋下2~3CM，偶有脾破裂發(fā)生。肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異105

皮疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑丘疹、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣皮疹。發(fā)疹時間：病后1~2周，持續(xù)3~7天，不留痕跡，無脫屑。部位：軀干多見，四肢較少。粘膜疹：軟、硬腭，為多發(fā)性針尖大小瘀點。皮疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑106皮疹皮疹107

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、急性小腦綜合癥、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎等。CSF改變：蛋白、淋巴細(xì)胞輕~中度增高。預(yù)后良好，即使重癥治愈后也多無后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、108

并發(fā)癥1·呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干咳，抗生素治療無效，肺門淋巴結(jié)腫大及類似病毒性肺炎改變，1~4周消失。2·心血管系統(tǒng):可有T波倒置、低平，P-R間期延長，嚴(yán)重者猝死。3·腎損害：13%類似腎炎出現(xiàn)水腫、蛋白尿，一過性氮質(zhì)血癥，腎衰罕見，腎病變可逆，預(yù)后良好。4·腮腺：病后一周左右，壓痛，不化膿維持一周消退。5·其他：溶貧、BPC減少、脾破裂。并發(fā)癥1·呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干109

實驗室檢查血常規(guī)骨髓病原學(xué):1·嗜異性凝集試驗

2·EBV抗體測定（VCA-IgM）

3·EBV-DNA檢測實驗室檢查血常規(guī)110

血常規(guī)

1·病初一周WBC總數(shù)多正常，隨之逐漸增高，WBC10~30X109/L，最高可達(dá)60X109/L;淋巴細(xì)胞比例升高（LB>50%），第3周恢復(fù)正常。

2·異形淋巴細(xì)胞比例>10%。血常規(guī)1·病初一周WBC總數(shù)多正常，111異形淋巴細(xì)胞分型以細(xì)胞形態(tài)分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等，前兩型多見。這些異常細(xì)胞起源于T細(xì)胞。異形淋巴細(xì)胞分型以細(xì)胞形態(tài)分為三型：112

IM血象-泡沫型IM血象-泡沫型113

IM血象-不規(guī)則型IM血象-不規(guī)則型114

IM血象-幼稚型IM血象-幼稚型115

IM骨髓象增生明顯活躍淋巴細(xì)胞增多，有不典型淋巴細(xì)胞，但不如血象明顯。粒系、紅系、巨核系變化不明顯。IM骨髓象增生明顯活躍116

IM骨髓象IM骨髓象117

病原學(xué)檢查EBV分離培養(yǎng)困難血清學(xué)檢查：嗜異性凝集試驗EBV抗體測定（特異性VCA-IgM）EBV-DNA檢測病原學(xué)檢查EBV分離培養(yǎng)困難118

病毒分離口咽部沖洗液及淋巴細(xì)胞可培養(yǎng)出EBV，但正常人及其他疾病患者也可培養(yǎng)出，故對診斷價值不大。病毒分離口咽部沖洗液及淋巴細(xì)胞可119

EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復(fù)制攜帶者與高水平復(fù)制的患者。IM不推薦EBV載量檢測，因為IM患者在2周內(nèi)EBV載量達(dá)高峰，隨后快速下降，3周后檢測不到EBV的核酸。EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復(fù)制攜120

EBV抗原檢測應(yīng)用原位雜交可確定口咽上皮細(xì)胞中EBV的存在。聚合酶鏈反應(yīng)能快速、敏感特異地檢出標(biāo)本中的EBVDNA。EBV抗原檢測應(yīng)用原位雜交可確定口咽上皮121

EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：1·衣殼抗體2·抗膜抗體3·早期抗體4·中和抗體5·補體結(jié)合抗體6·病毒相關(guān)核抗體等。EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：122

EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn),病后2~3月消失，陽性是新近EBV感染和復(fù)制活躍的標(biāo)志。具有診斷價值。2.VCA-IgG抗體持續(xù)終身，且滴度很高，測定VCA-IgG無法區(qū)分原發(fā)和既往感染。3.檢測方法：免疫熒光法和酶免疫吸附法。

EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn)123

EBV抗體特異性

殼抗原CA-IGM,殼抗原CA-IGG,早期抗原EA-IGG,核抗原NA-IGGEBV抗體特異性殼抗原CA-I124各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義125

嗜異性凝集實驗陽性率：80~90%，輕型病例可陰性。原理：患者血中含有屬于IgM的嗜異性抗體，可與綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞凝集。效價：1:50~1:224均有價值，1:80以上具有診斷價值。如動態(tài)監(jiān)測，其效價4倍以上增高，意義更大?？贵w持續(xù)時間：2~5個月，較晚出現(xiàn)者恢復(fù)慢。血清病、結(jié)核病、單核細(xì)胞白血病也可陽性，但抗體效價低。嗜異性凝集實驗陽性率：80~90%，輕型病例可陰126

凋亡淋巴細(xì)胞近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)高于其他疾病。認(rèn)為外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細(xì)胞可能是IM的有力證據(jù)。凋亡淋巴細(xì)胞近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出127

IM的診斷一·發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征二·外周血淋巴細(xì)胞>50%，異淋>10%三·血清學(xué)檢查1·嗜異性凝集實驗陽性2·EB病毒VCA-IgM陽性3·PCR檢測EBV-DNA陽性IM的診斷一·發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫128

鑒別診斷

應(yīng)與下列疾病鑒別：急淋傳淋化膿性扁桃體炎川崎病惡性組織細(xì)胞增多癥病毒性肝炎鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：129IM與急淋、傳淋的鑒別IM與急淋、傳淋的鑒別130

IM的治療支持治療抗病毒治療抗生素治療丙球治療激素治療預(yù)防脾破裂并發(fā)癥治療IM的治療支持治療131

抗病毒治療阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。能抑制病毒多聚酶而終止DNA鏈的延伸。干擾素，與細(xì)胞表面特殊受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白（AVP），使病毒不能復(fù)制。抗病毒治療阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。132

抗生素合并細(xì)菌感染時，可使用抗生素。抗生素合并細(xì)菌感染時，可使用抗生素。133

激素治療嚴(yán)重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎、溶貧、BPC減少等并發(fā)癥，短療程激素可改善癥狀。激素治療嚴(yán)重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎134

預(yù)防脾破裂

應(yīng)避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作：限制或避免劇烈運動，3~6個月。體檢時動作應(yīng)輕柔不用阿司匹林，因可引起B(yǎng)PC減少或功能障礙。預(yù)防脾破裂應(yīng)避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作：135

療效判定癥狀和體征消失血象及肝功能等指標(biāo)恢復(fù)并發(fā)癥治愈隨訪觀察一個月無復(fù)發(fā)。為治愈。療效判定癥狀和體征消失136

IM預(yù)后

自限性疾病，病程數(shù)日~6個月，多為1～3周，少數(shù)遷延數(shù)月或數(shù)年，稱為慢性活動性EB病毒感染。偶可復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)病例病程短、病情輕病死率<1%，死于喉梗阻、腦干腦炎、心肌炎、脾破裂、嗜血細(xì)胞綜合征等.IM預(yù)后自限性疾病，137

慢性活動性EB病毒感染

(CHRONICACTIVEEpsteinBarrvirusinfection,CAEBV)1.原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)復(fù)制，不進入潛伏狀態(tài)2.原處于潛伏狀態(tài)的病毒再次激活，并大量復(fù)制3.機體始終處于病態(tài)。表現(xiàn)IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)并伴有多臟器損害如間質(zhì)性肺炎、肝損害、視網(wǎng)膜炎、血小板減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱之為CAEBV。慢性活動性EB病毒感染

138

CAEBV的病因與發(fā)病機制1.病毒本身；2.機體免疫功能異常；3.受感染淋巴細(xì)胞的克隆性；4.EBV感染的細(xì)胞型,CAEBV發(fā)病關(guān)鍵是EBV感染T/NK；病毒異常復(fù)制和受染細(xì)胞偏離正常軌跡的異常增殖可能是該病的主要原因。CAEBV的病因與發(fā)病機制1.病毒本身；139

CAEBV臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱(>90%),低熱~中度發(fā)熱,合并HLH時可高熱；2.肝、脾腫大；3.肝功能異常；4.貧血,BPC減少；5,淋巴結(jié)腫大(>40%)；6.皮疹,水痘樣皰疹；7.視網(wǎng)膜炎；8.間質(zhì)性肺炎；9.IM或類似IM癥狀。CAEBV臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱(>90%),低熱~中度發(fā)熱,140

CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)病、間質(zhì)性肺炎、全血減少、視網(wǎng)膜炎、水痘樣皰疹等持續(xù)>3個月,可診斷CAEBV.2.下述條件≥1條即可診斷:①血清EBV抗體水平異常增高,包括VCA-IGG≥1:640或抗EA-IGG≥1:160,VCA/EA-IGA陽性②在感染組織或血液中檢出含EBV編碼小RNA的細(xì)胞（EBER）即EBER-1陽性細(xì)胞。③外周血漿中EBV游離DNA拷貝水平>102.5拷貝數(shù)/u?DNA④受累組織中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫組化染色陽性⑤組織或外周血中檢出EBV-DNA.CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝141

實驗室檢查外周血:一系或多系減少。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶>90%的病例增高,白蛋白降低,高甘油三酯血癥。凝血功能:PT、APTT延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高。骨髓:多正常,如并發(fā)HLH,則有明顯組織細(xì)胞增生并伴有嗜血現(xiàn)象.骨髓或外周血檢出EBV-DNA即可診斷CAEBV。實驗室檢查外周血:一系或多系減少。142

影像學(xué)檢查X光:間質(zhì)性肺炎。B超:胸、腹腔積液。CT、MRI:腦白質(zhì)或灰質(zhì)局灶性損害、出血、萎縮、水腫等。影像學(xué)檢查X光:間質(zhì)性肺炎。143

組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤，亦可經(jīng)病理找到病原體.組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤144