病史采集(問診)課件

病史采集(問診)

Historytaking(Inquiry)

李銀教學內容問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史的內容和表述方法掌握主訴和現病史的表述要點目標要求

定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、重要性三.內容(Contents)一般項目主訴現病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經史家族史問診提綱病歷內容記錄格式主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間對主要癥狀的修飾性質特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀

主訴的形式主訴＝(部位)(性質)主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數不超過20字Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年現病史內容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現病史內容主要癥狀的特征

癥狀出現、減輕或加重的時間及與生理功能的關系肺結核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結腸炎的腹痛可于排便后緩解現病史內容病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素有無新的癥狀出現伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現病史內容診治經過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況

*糖尿病病人用降糖藥情況

*心衰病人服用毛地黃情況

*哮喘病人使用茶堿情況

*結核病人服用抗癆藥情況

*感染病人使用抗生素的情況

一般情況

患病后的全身表現:飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況注意問題現病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散現病史（例1

就診日期2008年11月8日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房?，F病史（例2）

患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復查數次，血清轉氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當、飲酒及服藥等其他特殊誘因。主訴：嘔血、解柏油樣便9小時既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經患病情況外傷手術史預防接種史過敏史既往所患疾病及治療情況

重點：與現在疾病有關的疾病，如疑有肝硬化應重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染病：如傷寒、乙腦、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術外傷史應記錄手術或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術、外傷史既往史（過去史）Pasthistory

注意區(qū)別過去史與現病史的界線過去疾病與目前癥狀有關系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉個人史（Personalhistory）出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過去及現在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒物接觸史及傳染病接觸史。個人史（Personalhistory）月經史

包括初潮年齡，經期間隔時間，行經日數，末次月經時間或閉經年齡，表示方法：

每次行經日數初潮年齡——————末次月經時間（閉經年齡）經期間隔日數婚姻生育史未婚/何時結婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數，有無流產、死胎22歲結婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產2次，足月順產1女已5歲。個人史（Personalhistory）家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y核等既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹”，無傷寒、結核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。

血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。外傷手術史：9歲時因“急性闌尾炎”性闌尾切除術。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結核。姐弟二人及二子均健康。否認家族遺傳病史。小結問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關病人醫(yī)療和健康的簡單經歷內容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？四、方法(Methods)病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術與科學的結合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據不同的病人調整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應受到有禮貌和有尊嚴的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度與病人的接觸同情心和責任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧

2500年以前醫(yī)學之父就曾經說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。Howtodoit？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼影響病史表達的因素注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術語為病人保密危重病,急救現場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內容進行問診選擇簡潔或調整的順序對高度懷疑的系統(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學和疾病學知特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童小結問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關病人醫(yī)療和健康的簡單經歷內容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現病史記述病人所患疾病的全過程采集病史是一門藝術，需要在實踐中不斷學習和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理小結……首先應該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不