急性上消化道出血課件

急性上消化道出血

的診治探討

黑龍江省海員總醫(yī)院康復科

李娟關于急性上消化道出血的相關指南中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會．不明原因上消化道出血診治推薦流程（２００７年３月，南京）中華醫(yī)學會消化病學分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（２００８，杭州）《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治專家共識，中國急救醫(yī)學(２０１０年４月)美國胃腸病學會.頒布了《潰瘍出血患者處理指南》(2012年2月7日)1定義

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。嘔血——上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達高峰，３～４天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療的目標是病因治療，預防早期再出血的發(fā)生。可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。緊急處理備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。快速補液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為一線藥物使用,對有凝血功能障礙者,可靜脈注射維生素Ｋ1;為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8ｍｇ,加入冰生理鹽水100～200ｍｌ),應避免濫用止血藥。緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓90～120mmＨg；脈搏﹤100次／min；尿量﹥40ml／h、血Ｎａ﹤140ｍmmol／l；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。緊急處理藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。生長抑素及其類似物生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發(fā)生。 同時，可有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250ug／h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對于高危患者,高劑量輸注（500ug／h）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次。血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注?？咕幬锘顒有猿鲅獣r常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。原發(fā)病的治療對出血的病因比較明確者,如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護劑。出血量的估計成人消化道出血大于5ml可出現(xiàn)大便隱血陽性。出血量達50～70ml以上可發(fā)生黑便。上消化道出血短時間內(nèi)達250～300ml，可引起嘔血。如出血量小于400ml，由于機體的代償，可無明顯全身癥狀。出血在400～1000ml時，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理等循環(huán)血量不足的表現(xiàn)；短時間出血量超1000ml或循環(huán)血量的20%，則稱之為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。是否有持續(xù)出血的判斷

有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復不止，且嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③補充血容量后，患者仍頭暈、心悸、冷汗等；④心率未減；⑤血壓未升，或經(jīng)輸血、輸液后回升，但減緩輸液速度又趨下降；⑥紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細胞比容進行性減少；⑦如無嚴重脫水和腎功能減退，血尿素氮持續(xù)增高。嘔血停止的判斷1.經(jīng)數(shù)小時對嘔血者的觀察，無新的嘔血與便血，脈搏、血壓平穩(wěn)。2.只嘔血一次，在48小時再無繼續(xù)嘔血，可能出血停止。3.病人各方面情況都正常。有較高危臨床特征（如住院期間有心動過速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在人院12h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸（有條件推薦）。不應單獨使用腎上腺素注射治療。如果使用，應與另一種止血療法聯(lián)用對小劑量阿司匹林相關性潰瘍出血的患者，應評估使用阿司匹林的必要性。如果是二級預防（即有明確的心血管疾病），大多數(shù)患者應在出血停止后盡快恢復使用阿司匹林，最好是1～3d內(nèi)，最長不超過7d。同時應給予長期的每日PPI治療

近年來，PPI與氯吡格雷之間的藥物相互作用受到廣泛關注。體外實驗提示，PPI增加血小板的聚