【課件教案】 糾正心肌能量代謝異常全面優(yōu)化pci治療

-為期24個(gè)月臨床研究200例患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別加用萬爽力或安慰劑，隨訪24個(gè)月。萬爽力組安慰劑組基線2425AmJCardiovascDrugs,2005;5(4):271-278長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期24個(gè)月臨床研究顯著改善左心室功能AmJCardiovascDrugs,2005;5(26AmJCardiovascDrugs,2005;5(4):271-278顯著降低冠心病死亡率長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期24個(gè)月臨床研究AmJCardiovascDrugs,2005;5(27長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期48個(gè)月臨床研究JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.時(shí)間（月）萬爽力對照組紐約心功能分級(jí)（NYHA）持續(xù)提高48個(gè)月隨機(jī)開放對照試驗(yàn)，入組61例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療+萬爽力組(n=30)和僅常規(guī)治療組(n=31)。長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期48個(gè)月臨床28JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.萬爽力對照組萬爽力組(n=30)對照組(n=31)?射血分?jǐn)?shù)長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期48個(gè)月臨床研究左心室功能持續(xù)改善JCardiovascPharmacol.2007;529顯著降低全因死亡率達(dá)56%JCardiovascPharmacol.2007;50:585-589.累計(jì)生存率(%)未住院患者比例(%)時(shí)間（月）時(shí)間（月）聯(lián)合萬爽力組對照組聯(lián)合萬爽力組對照組長期應(yīng)用萬爽力?，心肌缺血患者全面獲益

-為期48個(gè)月臨床研究顯著減少心衰住院率達(dá)47%顯著降低全因死亡率達(dá)56%JCardiovascPhar30【課件教案】糾正心肌能量代謝異常全面優(yōu)化pci治療31PCI臨床獲益及其局限性局限性改善減少圍手術(shù)期心肌缺血，優(yōu)化PCI治療糾正心肌代謝異常，PCI術(shù)后長期獲益小結(jié)內(nèi)容PCI臨床獲益及其局限性局限性改善小結(jié)內(nèi)容32小結(jié)PCI術(shù)為患者帶來巨大臨床獲益，但仍存在局限性。聯(lián)合萬爽力?，優(yōu)化PCI圍術(shù)期治療。長期治療，持續(xù)獲益。小結(jié)PCI術(shù)為患者帶來巨大臨床獲益，聯(lián)合萬爽力?，優(yōu)化P33謝謝謝謝34糾正心肌能量代謝異常全面優(yōu)化PCI治療廣東省人民醫(yī)院周穎玲糾正心肌能量代謝異常廣東省人民醫(yī)院35PCI臨床獲益及其局限性局限性改善-減少圍手術(shù)期心肌缺血，優(yōu)化PCI治療-糾正心肌代謝異常，PCI術(shù)后長期獲益小結(jié)內(nèi)容PCI臨床獲益及其局限性局限性改善小結(jié)內(nèi)容362003年1994年1977年P(guān)CI技術(shù)日新月異PTCAAndreasGruntzigBMSJulioPalmazDES2003年1994年1977年P(guān)CI技術(shù)日新月異PTCABM37技術(shù)革新推動(dòng)PCI的普及備注：2008,2009年數(shù)據(jù)依據(jù)2007年增長率（29%）類推中華心血管病雜志,2009,37(1)技術(shù)革新推動(dòng)PCI的普及備注：2008,2009年數(shù)據(jù)依據(jù)38死亡亞急性靶血管邊支再狹窄心絞痛血栓形成血運(yùn)失敗PCI術(shù)后多種心血管事件發(fā)生情況%Circulation2004;109:1244-9分叉病變患者應(yīng)用西羅莫司涂層支架N=85術(shù)后6個(gè)月死亡亞急性靶血管邊支再狹窄心39心絞痛的持續(xù)存在影響預(yù)后ArchInternMed.2008;

168(13):1423–1428心肌梗死、冠心病的相對發(fā)生率心肌梗死及穩(wěn)定性冠心病死亡率未校正相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）校正相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）PP無心絞痛及心肌缺血心絞痛心肌缺血心絞痛及心肌缺血42/572(7%)13/129(10%)39/188(21%)9/40(23%)11.4(0.7~2.6)2.9(1.9~4.5)3.7(1.8~7.6)11.4(0.7~2.9)2.2(1.4~3.5)3.2(1.4~7.2)0.27<0.001<0.0010.310.0050.006心絞痛的持續(xù)存在影響預(yù)后ArchInternMed.240NEnglJMed2008;359:677-687PCI聯(lián)合常規(guī)藥物治療仍存在

較高比例的心絞痛發(fā)作Months發(fā)生心絞痛患者(%)PCI+藥物治療藥物治療7977586747584453435041474144NEnglJMed2008;359:677-687P41PCI聯(lián)合常規(guī)藥物治療局限性分析PCI圍術(shù)期缺血心肌損害僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù)PCI聯(lián)合常規(guī)藥物治療局限性分析PCI圍術(shù)期缺血心肌損害42PCI臨床獲益及其局限性局限性改善減少圍手術(shù)期心肌缺血，優(yōu)化PCI治療糾正心肌代謝異常，PCI術(shù)后長期獲益小結(jié)內(nèi)容PCI臨床獲益及其局限性局限性改善小結(jié)內(nèi)容43局限性改善之減少圍術(shù)期心肌損傷PCI圍術(shù)期缺血心肌損害僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù)局限性改善之減少圍術(shù)期心肌損傷PCI圍術(shù)期缺血心肌損害44ASA+UFH+PretreatmentwithClopidogrel(n=46)PositiveTroponinPCI圍術(shù)期缺血心肌損傷發(fā)生率可高達(dá)74%JAmCollCardiol2002;40:662–8TOPSTAR研究ASA+UFH+Pretreatmentwith450.0201.00.505103015251.52.02.5PCI后天數(shù)Pre<0.01,Post<0.01Pre<0.01,Post>=0.01Pre>=0.01048105012243660152025PCI后月數(shù)Pre<0.01,Post<0.01Pre<0.01,Post>=0.01Pre>=0.0130P<0.001P<0.001依據(jù)圍期手術(shù)cTnT水平評(píng)估30天死亡風(fēng)險(xiǎn)短期預(yù)后長期預(yù)后依據(jù)圍期手術(shù)cTnT水平評(píng)估長期死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)死亡率(%)PCI圍術(shù)期缺血心肌損傷影響預(yù)后CircCardiovascIntervent.2008;1:10-19.0.0201.00.505103015251.52.02.546PCI缺血心肌損傷機(jī)制自由基生成增多心肌細(xì)胞膜過氧化缺血心肌損傷ATP合成減少酸中毒和鈣過載中國心血管病研究雜志，2007,5(5):385-387病理生理學(xué)，2002年8月，167-174PCI缺血心肌損傷機(jī)制自由基生成增多缺血ATP合成47CircRes.(2000)86:580-588CoronArteryDis(2001)12(suppl1)s8-s11抑制率20-40%曲美他嗪減少缺血心肌損傷，保護(hù)心肌長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶CircRes.(2000)86:580-588抑制率48

增加ATP合成抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化,利用有限氧產(chǎn)生更多ATP減少缺血再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)離子改變

缺血心肌損傷

保護(hù)心肌細(xì)胞膜

減少酸中毒和鈣過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成曲美他嗪減少缺血心肌損傷，保護(hù)心肌缺血心肌損傷增加ATP合成抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧49CurrMedResOp2002;18:389-96P<0.02P=0.001mmP=0.001秒對照萬爽力PCI術(shù)前服用萬爽力?

減少術(shù)中心肌缺血P=0.03最大ST段抬高平均ST段抬高球囊擴(kuò)張至開始疼痛高球囊擴(kuò)張至疼痛緩解44名患者計(jì)隨機(jī)分為兩組，一組PCI前給予萬爽力?，一組常規(guī)治療

。記錄ST-T改變、從球囊擴(kuò)張至胸痛開始的時(shí)間CurrMedResOp2002;18:389-50Heart2007;93:703–707.萬爽力?組n=136對照組n=130急性口服負(fù)荷劑量萬爽力?

減少PCI術(shù)中缺血心肌損傷266名穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分成兩組，一組在術(shù)前30分鐘口服負(fù)荷劑量萬爽力60mg，分別測量術(shù)前及術(shù)后患者的肌鈣蛋白水平。

Heart2007;93:703–707.萬爽力?組對51入組穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛患者101例注：術(shù)后6個(gè)月行二維超聲心肌應(yīng)變國內(nèi)臨床研究證實(shí)萬爽力?

對PCI患者的心臟保護(hù)作用PCI4week1week20mgtid一周

術(shù)前30min60mg負(fù)荷劑量20mgtid

4周對照組萬爽力?(N=54)(N=47)心絞痛發(fā)作心電圖改變cTnICK-MBECHO檢查指標(biāo)：術(shù)后24h僅常規(guī)用藥

Dataonfile入組穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛患者101例注：術(shù)后6個(gè)月行二維超聲52萬爽力?顯著改善術(shù)中心肌缺血ST段壓低(mv)

P=0.0002術(shù)中ST段壓低Dataonfile萬爽力?顯著改善術(shù)中心肌缺血ST段壓低(mv)P=0.053P=0.0025cTnI濃度-時(shí)間曲線P=0.012萬爽力顯著減少PCI術(shù)中的缺血心肌損傷（時(shí)間）P=0.87備注：cTnI（肌鈣蛋白I）是心肌損傷的標(biāo)志物，對心肌損傷程度高度敏感。DataonfileP=0.0025cTnI濃度-時(shí)間曲線P=0.012萬爽力54萬爽力?顯著降低了患者行PCI后24小時(shí)及48小時(shí)的CK-MB濃度。AmJCardiovascDrugs,2007;7:143-150.CK-MB濃度>5ng/mL的患者人數(shù)P=0.039**P=0.047萬爽力?顯著降低

PCI術(shù)中缺血心肌損傷程度隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)，共52名ACS患者隨機(jī)分為萬爽力?組和安慰劑組。PCI前15天開始給藥并于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)持續(xù)給藥。萬爽力?顯著降低了患者行PCI后24小時(shí)及48小時(shí)的CK-M55局限性改善之長期獲益PCI圍術(shù)期缺血心肌損害僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù)局限性改善之長期獲益PCI圍術(shù)期缺血心肌損害56急性心梗PCI術(shù)后

仍有近2/3的患者存在心肌缺血患者百分比冠脈血管造影術(shù)評(píng)級(jí)心肌灌注狀況無或僅有極輕微的心肌灌注中度心肌灌注正常心肌灌注TheNewEnglandJournalofMedicine2008;358(6):557-567Circulation1998;97:2302-6.存在心肌缺血急性心梗PCI術(shù)后

仍有近2/3的患者存在心肌缺血患者百分比57萬爽力?有效緩解血運(yùn)重建后再發(fā)心絞痛萬爽力?安慰劑W12時(shí)間（周）平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù)P<0.01.Curr.Med.Res.Opin.2004,20(9):144745%94名患者隨機(jī)分組，在接受?-受體阻滯制治療的基礎(chǔ)上給予萬爽力或安慰劑治療12周。對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)、臨床療效和安全性進(jìn)行評(píng)估。萬爽力?有效緩解血運(yùn)重建后再發(fā)心絞痛萬爽力?安慰劑W12時(shí)間58萬爽力組安慰劑組基線24個(gè)月后

109876543210每周硝酸甘油使用量*P<0.0172%顯著改善心絞痛癥狀每周心絞痛發(fā)作次數(shù)基線24個(gè)月后