一級預(yù)防指南課件

中國卒中一級預(yù)防指南2010神經(jīng)內(nèi)科中國卒中一級預(yù)防指南2010神經(jīng)內(nèi)科1卒中是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因，我國2004—2005年完成的全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已躍升為國民死因的首位。卒中也是單病種致殘率最高的疾病。本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭、和患者帶來沉重的負擔(dān)和巨大的痛苦。盡管今年腦血管病的診療技術(shù)已有很大進展，并較大程度的改善了患者的預(yù)后，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少卒中疾病負擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)強調(diào)一級預(yù)防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預(yù)預(yù)防，減少卒中的發(fā)生。2007年《中國腦血管病防治指南》向全國推廣使用，其中包括腦血管病的一級預(yù)防建議?；诮鼛啄陣鴥?nèi)外的研究進展和國外指南的更新，2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組對該指南進行全面修訂，參考文獻截至2010年12月。文中推薦級別和證據(jù)級別的標(biāo)準與《中國急性缺血性卒中診治指南2010》一致。卒中是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因，我國2002卒中的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險因素。隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5:1。此外，不可干預(yù)的危險因素還有種族和家族遺傳性等。可干預(yù)的一些主要危險因素高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、血脂異常、大量飲酒、缺乏體力活動、頸動脈狹窄等。本指南對不可干預(yù)的危險因素不做贅述，只對可干預(yù)的主要危險因素分述如下。卒中的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可3一、高血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是直接的、持續(xù)的、并且是獨立的?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋?，在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133KPa)，卒中發(fā)病的相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，卒中發(fā)病的危險增加46％。一、高血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升4高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少卒中等合并癥的發(fā)生?；颊呤湛s壓與舒張壓的達標(biāo)同樣重要，且重點應(yīng)放在收縮壓的達標(biāo)上。健康的生活方式對預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對血壓在正常高值的人群尤為重要。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始使用抗高血壓藥物治療，多數(shù)需要按時隨診，及時調(diào)整用藥或劑量，直至達到目標(biāo)血壓水平。具體方法及要求與《中國高血壓防治指南》一致。高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少卒中等5推薦意見（1）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成人首診測量血壓制度；各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診（Ⅰ級推薦）。30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整服藥劑量。推薦意見（1）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成人首診測量血壓制度；各地應(yīng)6（2）早期或輕度高血壓患者受限采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改變進食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進行持續(xù)的、合理的藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）早期或輕度高血壓患者受限采用改變生活方式治療，3個月效7（3）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg；伴有糖尿病或腎病患者最好降至＜130/80mmHg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低（Ⅰ級推薦）。（3）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mm8（4）正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴9二、吸煙多個樣本人群研究均表明經(jīng)常吸煙是缺血性卒中的危險因素。32項研究結(jié)果的薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性卒中的相對危險度（RR值）是1.9，蛛網(wǎng)膜下腔出血的RR值是2.9.另有研究表明吸煙可以使出血性卒中的風(fēng)險升高2～4倍。二、吸煙多個樣本人群研究均表明經(jīng)常吸煙是缺血性10近期許多研究顯示長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病等影響后，長期被動吸煙比不暴露于吸煙環(huán)境者發(fā)生卒中的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有統(tǒng)計學(xué)意義。近期許多研究顯示長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。11最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風(fēng)險。Framingham研究顯示戒煙2年后卒中風(fēng)險明顯下降，5年后接近不吸煙患者水平。最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同12推薦意見（1）吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（1）吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙（Ⅰ級推13(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁代替療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣?4（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動吸煙的危害。（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識15三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，RR值波動在1.8～6.0之間。而針對糖尿病患者多種危險因素進行有效的干預(yù)治療后，其卒中風(fēng)險是可以降低的。三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，R16心臟事件預(yù)防評估（HeartOutcomesPreventionEvaluation,HOPE）研究中，3577例糖尿病患者（HOPE研究總參與者為9541人）人的亞組分析顯示，常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）組的主要終點事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25％，而卒中發(fā)生率33％。氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點事件（LIFE）研究中1195例糖尿病患者的亞組分析顯示，使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）組患者比使用β-腎上腺素受體阻滯劑的主要心血管事件發(fā)生率降低了24％，而卒中則降低了21％。醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究(HPS)發(fā)現(xiàn)5963例糖尿病患者在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使大血管事件發(fā)生率降低22％，卒中的發(fā)生率降低24％。心臟事件預(yù)防評估（HeartOutcomesPreven17推薦意見（1）有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖（I級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白（HbAIc）和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗。推薦意見（1）有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖（I級推薦18（2）糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2～3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。（2）糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。19（3）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能更明顯（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80mmH20（4）糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中（B級證據(jù)）。（4）糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂21四、心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以使卒中的風(fēng)險增加3～4倍。我國14個省市共29079人的流行病學(xué)條查資料顯示，心房顫動的人群發(fā)病率為0.77%，男性略高于女性。心房顫動患者的卒中發(fā)生率達到12.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非心房顫動人群的2.3%（P＜0.01）四、心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動22臨床隨機試驗肯定了抗凝對于降低心房顫動患者卒中發(fā)生風(fēng)險的價值。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件（ACTIVE）的先期試驗ACTIVE-W研究顯示，對于對于卒中高風(fēng)險的患者，華法林組比雙重抗血小板組的主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）發(fā)生率顯著降低（分別為3.53%和5.90%），相對危險降低47%，兩組出血危險相似。隨訪3個月以上隨機對照試驗的薈萃分析顯示，抗血小板藥物和華法林分別可以使非瓣膜性心房顫動患者的卒中發(fā)生率降低22%和64%。2009年公布的ACTIVE-A試驗結(jié)果顯示，對于不愿意或者不能應(yīng)用華法林的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療鼻單獨應(yīng)用阿司匹林治療主要終點事件的發(fā)生率降低了11%，卒中的發(fā)生率降低了28%。臨床隨機試驗肯定了抗凝對于降低心房顫動患者卒中發(fā)生風(fēng)險的價值23心房顫動患者依據(jù)年齡及相關(guān)的血管疾病，卒中的絕對風(fēng)險有20倍的波動。2006年8月美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟學(xué)會（ESC）聯(lián)合公布了新版心房顫動治療指南及中國心房顫動診斷于治療的中國專家共識，均強調(diào)心房顫動患者應(yīng)采用卒中危險分層坐位抗栓策略的依據(jù)，危險分層可有助于確定應(yīng)給予患者口服抗凝劑或是阿司匹林治療，是否進行抗凝治療主要應(yīng)考慮患者出血的危險性、患者意愿及對凝血狀況的監(jiān)測條件。心房顫動患者依據(jù)年齡及相關(guān)的血管疾病，卒中的絕對風(fēng)險有20倍24推薦意見（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極找專家醫(yī)師治療。推薦意見（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動25（2）應(yīng)根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）應(yīng)根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者26（3）無其他卒中危險因素的心房顫動的患者，年齡小于60歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低?；颊撸┑男姆款潉踊颊?，推薦采用75～325mg/d阿司匹林預(yù)防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）無其他卒中危險因素的心房顫動的患者，年齡小于60歲、沒27（4）除禁忌癥外，有任何一種中度危險的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林（75～325mg/d）或華法林治療[國際標(biāo)準化比率（INR)控制在2.0～3.0；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)]。（4）除禁忌癥外，有任何一種中度危險的心房顫動患者，可以選擇28（5）除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR應(yīng)控制在2.0～3.0；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（5）除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫29（6）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR控制在2.5～3.5；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR控制30（7）有口服抗凝劑治療禁忌癥的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進行INR監(jiān)測，不應(yīng)使用華法林抗凝。對中、低危卒中風(fēng)險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150～325mg/d；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。對卒中高風(fēng)險的心房顫動患者，使用阿司匹林（75～100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療效果優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但可增加出血風(fēng)險。（7）有口服抗凝劑治療禁忌癥的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件31五、其他心臟病除心房顫動外，其他類型心臟病也可能增加血栓性卒中的危險，美國一項前瞻性研究結(jié)果表明，無論血壓水平如何，有心臟病者發(fā)生卒中的危險比無心臟病者高2倍以上。在年輕患者中，潛在性心源性栓塞與40%病因不明的卒中有關(guān)。另有研究顯示卒中的發(fā)病率與心臟射血分數(shù)成反比。射血分數(shù)＜29%的心肌梗死患者與射血分數(shù)＞35%的患者相比較，RR為1.86（P=0.01,射血分數(shù)每降低5%，卒中的危險度增加18%）。五、其他心臟病除心房顫動外，其他類型心臟病也可能增加血栓性卒32推薦意見（1）成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。á窦壨扑]）。確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找專科醫(yī)師治療；應(yīng)根據(jù)患者的總體情況可能存在的其他危險因素制定具體預(yù)定方案。推薦意見（1）成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病（Ⅰ級推薦）。33（2）伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后ST段升高者，可以考慮應(yīng)用華法林預(yù)防卒中（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后ST段升高34六、血脂異常血脂異常與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關(guān)性。亞太組織合作研究項目通過對352033名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高1mmol/L,卒中發(fā)生率就會增加25%。哥本哈根城市心臟病研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中事件的發(fā)生可以減少47%。六、血脂異常血脂異常與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關(guān)性352008年5月，歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南指出，基于26項涉及95000例患者的他汀類藥物研究顯示，他汀類藥物的治療使該組人群卒中發(fā)生率由3.4%降至2.7%。2007年《中國成人血脂異常防治指南》提出了我國人群的血脂適宜水平。該指南建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓和心血管危險因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評估冠心病和缺血性卒中的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種危險分類有助于決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。2008年5月，歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南指出36患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。包括：減少飽和脂肪酸（＜總熱量的7%）和膽固醇（＜200mg/d）的攝入、選擇能加強降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）效果的食物，如植物甾醇（2g/d）和可溶性黏性纖維（10-25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時測試肌酐酶，避免發(fā)生肌纖維溶解的副作用。患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治37推薦意見（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病等高危人群，有條件者建議定期（6個月）監(jiān)測血脂（Ⅰ級推薦）。推薦意見（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進行血脂檢查38（2）血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。應(yīng)首先進行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療（Ⅰ級推薦）。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。（2）血脂異常患者依據(jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。應(yīng)首先進行39（3）糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物，將LDL-C降至2.07mmol/L一下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%（Ⅰ級推薦）。（3）糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論40（4）冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應(yīng)改變生活方式和給予他汀類藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應(yīng)41七、無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）試驗已經(jīng)得出了一致結(jié)論，盡管手術(shù)降低了狹窄同側(cè)卒中和總體卒中的發(fā)生率，但是絕對獲益較小（每年大約1%），圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率超過2.7%-3.1%時，手術(shù)獲益就被并發(fā)癥完全抵消。因此，藥物治療對于大多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄患者是最適當(dāng)?shù)姆椒?。僅卒中高危患者（男性、狹窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年）在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率＜3%的醫(yī)院方可考慮實行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。七、無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（42血管內(nèi)支架形成術(shù)（CAS）對于CEA手術(shù)高?；颊叩谋Ｗo研究（SAPPHIRE）顯示，在CEA手術(shù)有高風(fēng)險的患者中行CAS治療，患者術(shù)后30d內(nèi)死亡、卒中和心肌梗死的總發(fā)生率比CEA組略低（4.8%：9.8%），術(shù)后1年的主要終點事件發(fā)生率在CAS和CEA兩組分別為12.2%和20.1%。非劣性檢驗結(jié)果證實，CAS在治療那些CEA手術(shù)高?；颊邥r效果不劣余CEA。具體選擇哪種治療方式，必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術(shù)風(fēng)險和獲益等進行全面評估后決定。血管內(nèi)支架形成術(shù)（CAS）對于CEA手術(shù)高?；颊叩谋Ｗo研究（43推薦意見（1）無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)積極篩查其他可治療的卒中危險因素，并應(yīng)對已確定的危險因素進行生活方式改變和藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見（1）無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)積極篩查其他可治療的卒中44（2）除有禁忌癥外，無癥狀頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）除有禁忌癥外，無癥狀頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療45（3）卒中高?；颊撸íM窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年），在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率＜3%的醫(yī)院＝可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）卒中高危患者（狹窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年），在有條件464）對于行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險較高的患者，可以考慮做CAS(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,但CAS替代CEA治療的可用性目前尚不明確（C級證據(jù)）。4）對于行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險較高的患者，可以考慮做CAS(47（5）選擇CEA或CAS治療前，必須根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術(shù)風(fēng)險和獲益等進行全面的評估（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（5）選擇CEA或CAS治療前，必須根據(jù)患者和家屬的意愿、有48八、飲食和營養(yǎng)大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養(yǎng)素與卒中的危險性相關(guān)。水果和蔬菜的高攝入組相比低攝入組卒中的事件RR為0.69。在至少每月1次進食魚類的人群中，缺血性卒中風(fēng)險降低31%。鈉的高攝入量伴隨卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨卒中危險性降低，鈉和鉀在卒中危險性方面起到的潛在作用至少有部分通過血壓介導(dǎo)。在日本人群中，日常鈣攝入能夠降低卒中死亡率。八、飲食和營養(yǎng)大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養(yǎng)素與卒中的49推薦意見（1）每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見（1）每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合50（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中的風(fēng)險性。推薦的食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降51（3）每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝入新鮮蔬菜400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦類50g；蛋類每周3-4個；奶類每日250g，食油每日20-25g；少吃糖類和甜食。（3）每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；52九、缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群的卒中風(fēng)險。隊列和病例對照研究分析顯示，與缺乏運動的人群相比，體力活動能夠降低卒中和死亡風(fēng)險27%；與不鍛煉人群相比，中等運動程度能夠降低卒中風(fēng)險20%。九、缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次53推薦意見（1）應(yīng)采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應(yīng)考慮進行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。推薦意見（1）應(yīng)采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（Ⅰ54（2）成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5d，每天30-45min的體力活動（入快走、慢跑、其自行車或其他悠揚代謝運動等；Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有55十、肥胖有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖示分不可的。國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體質(zhì)指數(shù)（BMI）增高示卒中的獨立危險因素。迄今為止，尚無臨床研究檢驗體重減輕是否可以降低卒中的危險性。然而大量的臨床研究均顯示，無論是否高血壓患者，體重減輕都可以引起血壓水平的下調(diào)。25個研究的薈萃分析顯示平均體重減輕5.1kg，收縮壓和舒張壓分別平均下降4.4和3.6mmHg。十、肥胖有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導(dǎo)致56推薦意見（1）肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低卒中風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動等措施減輕體重（Ⅰ級推薦）。推薦意見（1）肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低卒中風(fēng)險（Ⅰ級推57十一、代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。但代謝綜合征的診斷標(biāo)準尚未統(tǒng)一，目前常用的診斷標(biāo)準包括世界衛(wèi)生組織、美國國家膽固醇教育計劃、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會和國際糖尿病聯(lián)盟等4個標(biāo)準，這些標(biāo)準在入選診斷條件的多少和診斷的切入點上仍存在差異。至今針對代謝綜合征尚無直接治療措施，其治療仍是針對各個組分和疾病狀態(tài)的組合進行的，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖等。十一、代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖58推薦意見（1）代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予主動積極干預(yù)（Ⅰ級推薦）。（2）藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對不同的危險因素，實施個體化治療（包括減低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖以及抗血小板治療等）推薦意見（1）代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個方59十二、飲酒過量

大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之間有一種J形關(guān)系。也就是說，輕、中度飲酒有保護作用，而過量飲酒則會使卒中風(fēng)險升高。對飲酒與卒中相關(guān)性的35個觀察研究薈萃分析，將飲酒量分為戒酒、＜1drink/d、1-2drink/d、＞2-5drink/d、＞5drink/d五個等級（1drink相當(dāng)于11-14g酒精含量），分別與戒酒者相比，結(jié)果顯示每天飲酒大于5drink者缺血性和粗中性卒中風(fēng)險分別升高1.69倍和2.18倍；每天飲酒小于1drink者總體卒中和缺血性卒中分別降低了17%和20%；每天飲酒1-2drink僅使缺血性卒中的發(fā)生降低了28%。因此經(jīng)換算，男性每天適宜的飲酒量為高度數(shù)白酒不超過50ml（1兩，酒精含量＜25g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會減少心腦血管病的發(fā)生。十二、飲酒過量

大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之60推薦意見（1）不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。（2）飲酒者應(yīng)適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性減半（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（1）不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病61十三、高同型半胱氨酸血癥大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和動脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系。葉酸與維生素B6和維生素B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿同型半胱氨酸濃度，但對于降低卒中風(fēng)險的研究結(jié)果不一致。心臟轉(zhuǎn)歸預(yù)防評價2（HOPE-2）研究提示聯(lián)合應(yīng)用維生素B6、維生素B12、葉酸治療，可以降低血漿同型半胱氨酸水平，但對于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等復(fù)合終點事件的發(fā)生沒有影響。維生素預(yù)防卒中（VISP）研究發(fā)現(xiàn)，補充高劑量維生素余低劑量維生素相比，同型半胱氨酸水平降低明顯，但沒有降低終點事件（腦梗死、心肌梗死、死亡）的發(fā)生。一項納入8個隨機研究16841患者的薈萃分析則顯示，補充葉酸使卒中風(fēng)險降低了18%。十三、高同型半胱氨酸血癥大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和62推薦意見（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）應(yīng)通過使用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸（400ug/d），維生素B6（1.7mg/d），維生素B12(2.4ug/d)，可能有助于降低卒中的發(fā)生風(fēng)險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）應(yīng)通過使用蔬菜、水63（2）已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者，可以給予葉酸和維生素B族治療，預(yù)防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者，可以給予葉酸和維生素64十四、口服避孕藥在對含有低劑量雌激素的新型口服避孕藥所進行的絕大多數(shù)研究中，并未發(fā)現(xiàn)有增加卒中危險性的作用。然而，仍有少數(shù)研究報道認為在部分特殊群體，如35歲以上、吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往有血栓疾病史的女性，使用口服避孕藥則卒中危險性可能會升高。十四、口服避孕藥在對含有低劑量雌激素的新型口服避孕藥所進行的65推薦意見（1）不推薦年齡大于35歲、有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛、既往血栓病史等危險因素的女性使用口服避孕藥（C級證據(jù)）。（2）對于那些口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致卒中危險增加者，應(yīng)更加積極治療已有的卒中危險因素（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見（1）不推薦年齡大于35歲、有吸煙、高血壓、糖尿病、66十五、絕經(jīng)后激素療法婦女健康臨床研究（WHI）目的是觀察女性絕經(jīng)后雌激素治療在心腦血管疾病一級預(yù)防中所起的作用，該研究由于血管性事件發(fā)生的升高（10000人中每年增加8例卒中）而被迫終止。對于存在其他激素替代療法適應(yīng)證的患者，目前尚無有效的證據(jù)資料可供參考。十五、絕經(jīng)后激素療法婦女健康臨床研究（WHI）目的是觀察女性67推薦意見不推薦使用絕經(jīng)后雌激素治療或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療用于卒中的一級預(yù)防（A級證據(jù)）。推薦意見不推薦使用絕經(jīng)后雌激素治療或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治68十六、睡眠呼吸紊亂有流行病學(xué)調(diào)查研究表明，習(xí)慣性打鼾是缺血性卒中的獨立危險因素。另有一項病例對照研究顯示，由于阻塞性睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的日間睡眠過度與卒中之間存在相關(guān)性。十六、睡眠呼吸紊亂有流行病學(xué)調(diào)查研究表明，習(xí)慣性打鼾是缺血性69推薦意見成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應(yīng)注意有無睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應(yīng)進一步請有關(guān)專科醫(yī)師對其進行遠期評估（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應(yīng)注意有70十七、高凝狀態(tài)大部分獲得性和遺傳性高凝狀態(tài)（血栓形成趨勢）與靜脈血栓形成有關(guān)，而與動脈性缺血性卒中關(guān)系不大。在年輕的女性缺血性卒中患者中，有數(shù)據(jù)證實抗磷脂抗體出現(xiàn)的機會更高。近期一項研究結(jié)果顯示，對抗磷脂抗體陽性的患者，低劑量的阿司匹林不能預(yù)防卒中。大部分病例對照研究并沒有發(fā)現(xiàn)遺傳性血液高凝狀態(tài)與卒中的相關(guān)性。十七、高凝狀態(tài)大部分獲得性和遺傳性高凝狀態(tài)（血栓形成趨勢）與71推薦意見目前尚無足夠證據(jù)表明需對具有遺傳性或獲得性血栓形成傾向的患者進行篩查及卒中的預(yù)防性治療。推薦意見目前尚無足夠證據(jù)表明需對具有遺傳性或獲得性血栓形成傾72十八、炎癥炎癥影響動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長和不穩(wěn)定型性。研究已證實超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和脂蛋白磷脂酶A2均與卒中風(fēng)險相關(guān)。他汀類藥物的前瞻性隨機試驗顯示，CRP下降及他汀類藥物的使用與減慢冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展及降低心血管事件發(fā)生率明顯相關(guān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性系統(tǒng)性免疫炎性疾病也可增加卒中風(fēng)險。前瞻性研究表明，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心血管?。òㄗ渲校┑娘L(fēng)險將升高1.4-2.0倍，35-55歲的女性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者危險性尤其明顯。十八、炎癥炎癥影響動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長和不穩(wěn)定型性。73推薦意見（1）對沒有心腦血管疾病的患者可以考慮監(jiān)測炎性因子，如超敏C-反應(yīng)蛋白或脂蛋白磷脂酶A2評價其發(fā)生卒中的風(fēng)險。但其作為臨床常規(guī)檢查的有效性尚未得到證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）可以考慮對hs-CRP水平升高的患者應(yīng)用他汀類藥物降低卒中的風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡等慢性炎性疾病患者，可能會增加卒中的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（1）對沒有心腦血管疾病的患者可以考慮監(jiān)測炎性因子，74十九、阿司匹林用于卒中一級預(yù)防

一項薈萃分析收集了6個大型隨機試驗（人群平均年齡為64.4歲，47293例應(yīng)用阿司匹林；45580例應(yīng)用安慰劑），評估阿司匹林在心腦血管事件一級預(yù)防中的效益，結(jié)果顯示阿司匹林，沒有降低總體卒中的風(fēng)險，但降低了冠狀動脈和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率。女性健康研究（WHS）結(jié)果，阿司匹林使女性卒中降低了17%,其中缺血性卒中降低24%。十九、阿司匹林用于卒中一級預(yù)防

一項薈萃分析收集了6個大型隨75最近，美國預(yù)防工作組和AHA更新了阿司匹林用于腦血管病一級預(yù)防的建議，指出應(yīng)均衡個體對應(yīng)用阿司匹林的獲益風(fēng)險比，然后決定是否將阿司匹林用于一級預(yù)防。另有幾項新近完成的關(guān)于阿司匹林用于糖尿病患者預(yù)防卒中的研究。JPAD研究是阿司匹林對糖尿病患者動脈粥樣硬化時間的以及預(yù)防試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿司匹林對糖尿病患者的一級預(yù)防無益處。POPADAD研究是一項隨機雙盲的安慰劑對照試驗，研究人群為1型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指數(shù)≤0.99，但無癥狀性腦血管病，結(jié)果同樣未發(fā)現(xiàn)阿司匹林對伴有周圍動脈性疾病的糖尿病患者有預(yù)防的益處。最近，美國預(yù)防工作組和AHA更新了阿司匹林用于腦血管病一級預(yù)76推薦意見（1）推薦在卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預(yù)防（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見（1）推薦在卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為77（2）阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于風(fēng)險足夠高的女性（治療益處超過風(fēng)險）預(yù)防首次卒中（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于風(fēng)險足夠78（3）不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預(yù)防（A級證據(jù)）。（3）不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預(yù)防（A級證據(jù)）。79（4）對于無其他明確的心臟病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病（定義為踝肱指數(shù)≤0.99）的患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預(yù)防（B級證據(jù)）。（4）對于無其他明確的心臟病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍80中國卒中一級預(yù)防指南2010神經(jīng)內(nèi)科中國卒中一級預(yù)防指南2010神經(jīng)內(nèi)科81卒中是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因，我國2004—2005年完成的全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已躍升為國民死因的首位。卒中也是單病種致殘率最高的疾病。本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭、和患者帶來沉重的負擔(dān)和巨大的痛苦。盡管今年腦血管病的診療技術(shù)已有很大進展，并較大程度的改善了患者的預(yù)后，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少卒中疾病負擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)強調(diào)一級預(yù)防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預(yù)預(yù)防，減少卒中的發(fā)生。2007年《中國腦血管病防治指南》向全國推廣使用，其中包括腦血管病的一級預(yù)防建議。基于近幾年國內(nèi)外的研究進展和國外指南的更新，2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組對該指南進行全面修訂，參考文獻截至2010年12月。文中推薦級別和證據(jù)級別的標(biāo)準與《中國急性缺血性卒中診治指南2010》一致。卒中是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的第2位原因，我國20082卒中的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險因素。隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5:1。此外，不可干預(yù)的危險因素還有種族和家族遺傳性等?？筛深A(yù)的一些主要危險因素高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、血脂異常、大量飲酒、缺乏體力活動、頸動脈狹窄等。本指南對不可干預(yù)的危險因素不做贅述，只對可干預(yù)的主要危險因素分述如下。卒中的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可83一、高血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是直接的、持續(xù)的、并且是獨立的?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋觯诳刂屏似渌ｋU因素后，收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133KPa)，卒中發(fā)病的相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，卒中發(fā)病的危險增加46％。一、高血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升84高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達標(biāo)同樣重要，且重點應(yīng)放在收縮壓的達標(biāo)上。健康的生活方式對預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對血壓在正常高值的人群尤為重要。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始使用抗高血壓藥物治療，多數(shù)需要按時隨診，及時調(diào)整用藥或劑量，直至達到目標(biāo)血壓水平。具體方法及要求與《中國高血壓防治指南》一致。高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少卒中等85推薦意見（1）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成人首診測量血壓制度；各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診（Ⅰ級推薦）。30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整服藥劑量。推薦意見（1）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成人首診測量血壓制度；各地應(yīng)86（2）早期或輕度高血壓患者受限采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改變進食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進行持續(xù)的、合理的藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）早期或輕度高血壓患者受限采用改變生活方式治療，3個月效87（3）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg；伴有糖尿病或腎病患者最好降至＜130/80mmHg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低（Ⅰ級推薦）。（3）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mm88（4）正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）正常高值血壓（120～139/80～89mmHg）如伴89二、吸煙多個樣本人群研究均表明經(jīng)常吸煙是缺血性卒中的危險因素。32項研究結(jié)果的薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性卒中的相對危險度（RR值）是1.9，蛛網(wǎng)膜下腔出血的RR值是2.9.另有研究表明吸煙可以使出血性卒中的風(fēng)險升高2～4倍。二、吸煙多個樣本人群研究均表明經(jīng)常吸煙是缺血性90近期許多研究顯示長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病等影響后，長期被動吸煙比不暴露于吸煙環(huán)境者發(fā)生卒中的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有統(tǒng)計學(xué)意義。近期許多研究顯示長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。91最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風(fēng)險。Framingham研究顯示戒煙2年后卒中風(fēng)險明顯下降，5年后接近不吸煙患者水平。最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同92推薦意見（1）吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（1）吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙（Ⅰ級推93(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁代替療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣?4（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動吸煙的危害。（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識95三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，RR值波動在1.8～6.0之間。而針對糖尿病患者多種危險因素進行有效的干預(yù)治療后，其卒中風(fēng)險是可以降低的。三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，R96心臟事件預(yù)防評估（HeartOutcomesPreventionEvaluation,HOPE）研究中，3577例糖尿病患者（HOPE研究總參與者為9541人）人的亞組分析顯示，常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）組的主要終點事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25％，而卒中發(fā)生率33％。氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點事件（LIFE）研究中1195例糖尿病患者的亞組分析顯示，使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）組患者比使用β-腎上腺素受體阻滯劑的主要心血管事件發(fā)生率降低了24％，而卒中則降低了21％。醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究(HPS)發(fā)現(xiàn)5963例糖尿病患者在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使大血管事件發(fā)生率降低22％，卒中的發(fā)生率降低24％。心臟事件預(yù)防評估（HeartOutcomesPreven97推薦意見（1）有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖（I級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白（HbAIc）和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗。推薦意見（1）有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖（I級推薦98（2）糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2～3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。（2）糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。99（3）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能更明顯（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80mmH100（4）糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中（B級證據(jù)）。（4）糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂101四、心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以使卒中的風(fēng)險增加3～4倍。我國14個省市共29079人的流行病學(xué)條查資料顯示，心房顫動的人群發(fā)病率為0.77%，男性略高于女性。心房顫動患者的卒中發(fā)生率達到12.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非心房顫動人群的2.3%（P＜0.01）四、心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動102臨床隨機試驗肯定了抗凝對于降低心房顫動患者卒中發(fā)生風(fēng)險的價值。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件（ACTIVE）的先期試驗ACTIVE-W研究顯示，對于對于卒中高風(fēng)險的患者，華法林組比雙重抗血小板組的主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）發(fā)生率顯著降低（分別為3.53%和5.90%），相對危險降低47%，兩組出血危險相似。隨訪3個月以上隨機對照試驗的薈萃分析顯示，抗血小板藥物和華法林分別可以使非瓣膜性心房顫動患者的卒中發(fā)生率降低22%和64%。2009年公布的ACTIVE-A試驗結(jié)果顯示，對于不愿意或者不能應(yīng)用華法林的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療鼻單獨應(yīng)用阿司匹林治療主要終點事件的發(fā)生率降低了11%，卒中的發(fā)生率降低了28%。臨床隨機試驗肯定了抗凝對于降低心房顫動患者卒中發(fā)生風(fēng)險的價值103心房顫動患者依據(jù)年齡及相關(guān)的血管疾病，卒中的絕對風(fēng)險有20倍的波動。2006年8月美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟學(xué)會（ESC）聯(lián)合公布了新版心房顫動治療指南及中國心房顫動診斷于治療的中國專家共識，均強調(diào)心房顫動患者應(yīng)采用卒中危險分層坐位抗栓策略的依據(jù)，危險分層可有助于確定應(yīng)給予患者口服抗凝劑或是阿司匹林治療，是否進行抗凝治療主要應(yīng)考慮患者出血的危險性、患者意愿及對凝血狀況的監(jiān)測條件。心房顫動患者依據(jù)年齡及相關(guān)的血管疾病，卒中的絕對風(fēng)險有20倍104推薦意見（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極找專家醫(yī)師治療。推薦意見（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動105（2）應(yīng)根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）應(yīng)根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者106（3）無其他卒中危險因素的心房顫動的患者，年齡小于60歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低?；颊撸┑男姆款潉踊颊撸扑]采用75～325mg/d阿司匹林預(yù)防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）無其他卒中危險因素的心房顫動的患者，年齡小于60歲、沒107（4）除禁忌癥外，有任何一種中度危險的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林（75～325mg/d）或華法林治療[國際標(biāo)準化比率（INR)控制在2.0～3.0；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)]。（4）除禁忌癥外，有任何一種中度危險的心房顫動患者，可以選擇108（5）除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR應(yīng)控制在2.0～3.0；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（5）除禁忌癥外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫109（6）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR控制在2.5～3.5；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR控制110（7）有口服抗凝劑治療禁忌癥的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進行INR監(jiān)測，不應(yīng)使用華法林抗凝。對中、低危卒中風(fēng)險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150～325mg/d；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。對卒中高風(fēng)險的心房顫動患者，使用阿司匹林（75～100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療效果優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但可增加出血風(fēng)險。（7）有口服抗凝劑治療禁忌癥的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件111五、其他心臟病除心房顫動外，其他類型心臟病也可能增加血栓性卒中的危險，美國一項前瞻性研究結(jié)果表明，無論血壓水平如何，有心臟病者發(fā)生卒中的危險比無心臟病者高2倍以上。在年輕患者中，潛在性心源性栓塞與40%病因不明的卒中有關(guān)。另有研究顯示卒中的發(fā)病率與心臟射血分數(shù)成反比。射血分數(shù)＜29%的心肌梗死患者與射血分數(shù)＞35%的患者相比較，RR為1.86（P=0.01,射血分數(shù)每降低5%，卒中的危險度增加18%）。五、其他心臟病除心房顫動外，其他類型心臟病也可能增加血栓性卒112推薦意見（1）成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。á窦壨扑]）。確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；應(yīng)根據(jù)患者的總體情況可能存在的其他危險因素制定具體預(yù)定方案。推薦意見（1）成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。á窦壨扑]）。113（2）伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后ST段升高者，可以考慮應(yīng)用華法林預(yù)防卒中（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死后ST段升高114六、血脂異常血脂異常與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關(guān)性。亞太組織合作研究項目通過對352033名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高1mmol/L,卒中發(fā)生率就會增加25%。哥本哈根城市心臟病研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中事件的發(fā)生可以減少47%。六、血脂異常血脂異常與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關(guān)性1152008年5月，歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南指出，基于26項涉及95000例患者的他汀類藥物研究顯示，他汀類藥物的治療使該組人群卒中發(fā)生率由3.4%降至2.7%。2007年《中國成人血脂異常防治指南》提出了我國人群的血脂適宜水平。該指南建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓和心血管危險因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評估冠心病和缺血性卒中的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種危險分類有助于決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。2008年5月，歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南指出116患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。包括：減少飽和脂肪酸（＜總熱量的7%）和膽固醇（＜200mg/d）的攝入、選擇能加強降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）效果的食物，如植物甾醇（2g/d）和可溶性黏性纖維（10-25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時測試肌酐酶，避免發(fā)生肌纖維溶解的副作用。患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治117推薦意見（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病等高危人群，有條件者建議定期（6個月）監(jiān)測血脂（Ⅰ級推薦）。推薦意見（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進行血脂檢查118（2）血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。應(yīng)首先進行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療（Ⅰ級推薦）。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。（2）血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。應(yīng)首先進行119（3）糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物，將LDL-C降至2.07mmol/L一下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%（Ⅰ級推薦）。（3）糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論120（4）冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應(yīng)改變生活方式和給予他汀類藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應(yīng)121七、無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）試驗已經(jīng)得出了一致結(jié)論，盡管手術(shù)降低了狹窄同側(cè)卒中和總體卒中的發(fā)生率，但是絕對獲益較?。磕甏蠹s1%），圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率超過2.7%-3.1%時，手術(shù)獲益就被并發(fā)癥完全抵消。因此，藥物治療對于大多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄患者是最適當(dāng)?shù)姆椒?。僅卒中高危患者（男性、狹窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年）在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率＜3%的醫(yī)院方可考慮實行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。七、無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（122血管內(nèi)支架形成術(shù)（CAS）對于CEA手術(shù)高?；颊叩谋Ｗo研究（SAPPHIRE）顯示，在CEA手術(shù)有高風(fēng)險的患者中行CAS治療，患者術(shù)后30d內(nèi)死亡、卒中和心肌梗死的總發(fā)生率比CEA組略低（4.8%：9.8%），術(shù)后1年的主要終點事件發(fā)生率在CAS和CEA兩組分別為12.2%和20.1%。非劣性檢驗結(jié)果證實，CAS在治療那些CEA手術(shù)高危患者時效果不劣余CEA。具體選擇哪種治療方式，必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術(shù)風(fēng)險和獲益等進行全面評估后決定。血管內(nèi)支架形成術(shù)（CAS）對于CEA手術(shù)高危患者的保護研究（123推薦意見（1）無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)積極篩查其他可治療的卒中危險因素，并應(yīng)對已確定的危險因素進行生活方式改變和藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。推薦意見（1）無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)積極篩查其他可治療的卒中124（2）除有禁忌癥外，無癥狀頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（2）除有禁忌癥外，無癥狀頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療125（3）卒中高危患者（狹窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年），在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率＜3%的醫(yī)院＝可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）卒中高?；颊撸íM窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年），在有條件1264）對于行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險較高的患者，可以考慮做CAS(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,但CAS替代CEA治療的可用性目前尚不明確（C級證據(jù)）。4）對于行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風(fēng)險較高的患者，可以考慮做CAS(127（5）選擇CEA或CAS治療前，必須根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術(shù)風(fēng)險和獲益等進行全面的評估（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（5）選擇CEA或CAS治療前，必須根據(jù)患者和家屬的意愿、有128八、飲食和營養(yǎng)大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養(yǎng)素與卒中的危險性相關(guān)。水果和蔬菜的高攝入組相比低攝入組卒中的事件RR為0.69。在至少每月1次進食魚類的人群中，缺血性卒中風(fēng)險降低31%。鈉的高攝入量伴隨卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨卒中危險性降低，鈉和鉀在卒中危險性方面起到的潛在作用至少有部分通過血壓介導(dǎo)。在日本人群中，日常鈣攝入能夠降低卒中死亡率。八、飲食和營養(yǎng)大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養(yǎng)素與卒中的129推薦意見（1）每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。推薦意見（1）每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合130（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中的風(fēng)險性。推薦的食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降131（3）每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝入新鮮蔬菜400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦類50g；蛋類每周3-4個；奶類每日250g，食油每日20-25g；少吃糖類和甜食。（3）每日總脂肪攝入量應(yīng)＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；132九、缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群的卒中風(fēng)險。隊列和病例對照研究分析顯示，與缺乏運動的人群相比，體力活動能夠降低卒中和死亡風(fēng)險27%；與不鍛煉人群相比，中等運動程度能夠降低卒中風(fēng)險20%。九、缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次133推薦意見（1）應(yīng)采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應(yīng)考慮進行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。推薦意見（1）應(yīng)采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（Ⅰ134（2）成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5d，每天30-45min的體力活動（入快走、慢跑、其自行車或其他悠揚代謝運動等；Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有135十、肥胖有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖示分不可的。國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體質(zhì)指數(shù)（BMI）增高示卒中的獨立危險因素。迄今為止，尚無臨床研究檢驗體重減輕是否可以降低卒中的危險性。然而大量的臨床研究均顯示，無論是否高血壓患者，體重減輕都可以引起血壓水平的下調(diào)。25個研究的薈萃分析顯示平均體重減輕5.1kg，收縮壓和舒張壓分別平均下降4.4和3.6mmHg。十、肥胖有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導(dǎo)致136推薦意見（1）肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低卒中風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動等措施減輕體重（Ⅰ級推薦）。推薦意見（1）肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以降低卒中風(fēng)險（Ⅰ級推137十一、代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。但代謝綜合征的診斷標(biāo)準尚未統(tǒng)一，目前常用的診斷標(biāo)準包括世界衛(wèi)生組織、美國國家膽固醇教育計劃、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會和國際糖尿病聯(lián)盟等4個標(biāo)準，這些標(biāo)準在入選診斷條件的多少和診斷的切入點上仍存在差異。至今針對代謝綜合征尚無直接治療措施，其治療仍是針對各個組分和疾病狀態(tài)的組合進行的，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖等。十一、代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖138推薦意見（1）代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予主動積極干預(yù)（Ⅰ級推薦）。（2）藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對不同的危險因素，實施個體化治療（包括減低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖以及抗血小板治療等）推薦意見（1）代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個方139十二、飲酒過量

大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之間有一種J形關(guān)系。也就是說，輕、中度飲酒有保護作用，而過量飲酒則會使卒中風(fēng)險升高。對飲酒與卒中相關(guān)性的35個觀察研究薈萃分析，將飲酒量分為戒酒、＜1drink/d、1-2drink/d、＞2-5drink/d、＞5drink/d五個等級（1drink相當(dāng)于11-14g酒精含量），分別與戒酒者相比，結(jié)果顯示每天飲酒大于5drink者缺血性和粗中性卒中風(fēng)險分別升高1.69倍和2.18倍；每天飲酒小于1drink者總體卒中和缺血性卒中分別降低了17%和20%；每天飲酒1-2drink僅使缺血性卒中的發(fā)生降低了28%。因此經(jīng)換算，男性每天適宜的飲酒量為高度數(shù)白酒不超過50ml（1兩，酒精含量＜25g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會減少心腦血管病的發(fā)生。十二、飲酒過量

大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之140推薦意見（1）不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。（2）飲酒者應(yīng)適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性減半（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。推薦意見（1）不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病141十三、高同型半胱氨酸血癥大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和動脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系。葉酸與維生素B6和維生素B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿同型半胱氨酸濃度，但對于降低卒中風(fēng)險的研究結(jié)果不一致。心臟轉(zhuǎn)歸預(yù)防評價2（HOPE-2）研究提示聯(lián)合應(yīng)用維生素B6、維生素B12、葉酸治療，可以降低血漿同型半胱氨酸水平，但對于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等復(fù)合終點事件的發(fā)生沒有影響。維生素預(yù)防卒中（VISP）研究發(fā)現(xiàn)，補充高劑量維生素余低劑量維生素相比，同型半胱氨酸水平降低明顯，但沒有降低終點事件（腦梗死、心肌梗死、死亡）的發(fā)生。一項納入8個隨機研究16841患者的薈萃分析則顯示，補充葉酸使卒中風(fēng)險降低了18%。十三、高同型半胱氨酸血癥大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和142推薦意見（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）應(yīng)通過使用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸（400ug/d），維生素B6（1.7mg/d），維生素B12(2.4ug/d)，可能有助于降低卒中的發(fā)生風(fēng)險（