中醫(yī)內科學懸飲課件

懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內科彭素嵐懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院1[教學要求]本節(jié)內容為2個課時。

教學目的：了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調攝護理；熟悉懸飲的病因病機，診斷要點，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。

教學內容：懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點，證候特征，分型論治，轉歸預后，預防調攝等。

教學重點：掌握懸飲的證候特征，病因病機，分型論治。[教學要求]21概述[定義]懸飲是指體內水液輸布運化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉側時疼痛加重，病側胸脅飽滿為主要癥狀。1概述[定義]3[歷史沿革]

①飲病之名，見于《黃帝內經·素問》運氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)

因素外，作為病理產物的飲的形成與太陰脾土攸關；飲屬于六淫中濕邪的范圍；飲有積

蓄于體內的特點；飲所致疾病主要在消化系統(tǒng)。

“太陰在泉……濕淫所勝，……民病積飲……”

“太陰所勝，……飲發(fā)于中”（《素問·至真要大論》）

“土郁之發(fā)，……飲發(fā)注下”（《素問·六元正紀大論》）

“太陰司天，……濕氣變物，水飲內積，中滿不食”（《素問·五常政大論》）

“太陰所至，為積飲否隔”（《素問·六元正紀大論》）

②仲景《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義

之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個類型，由于水液停積部

位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲，伏而時

發(fā)的為伏飲。首倡懸飲病名，對脈證治療闡述甚詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)。

③隋唐至金元，在痰飲病的基礎上，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，倡百病兼痰的

論點，從而有痰證與飲證之分。[歷史沿革]4[范圍]

懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。[范圍]

懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結核病、癌癥、肺炎引5[證候特征]

①胸脅脹痛，咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關。[證候特征]

①胸脅脹痛，咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，氣短6[病因病機]

一、病因

[病因病機]

一、病因

7二、病機發(fā)病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調轉輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。二、病機8[診斷]

①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉側時疼痛加重，氣短息促等為特點。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關。④患側呼吸運動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或實音，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側、向上的弧形上緣的積液影。[診斷]

①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉側時疼痛加重，氣短息促9中醫(yī)內科學懸飲課件106辨證論治6辨證論治11[治療原則]

①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。②多虛實夾雜，治以攻補兼施。凡飲邪壅實者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化。③病機關鍵是陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。[治療原則]

①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《12[分型論治]

邪犯胸肺

主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉側時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。

治法：和解宣利。

主方：柴枳半夏湯。

處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。

加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。

[分型論治]

邪犯胸肺

主要癥狀：寒熱往來，身熱13飲停胸脅

主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，

或僅能偏臥于停飲一側，病側肋間脹滿，甚則偏側胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦

滑。

治法：逐水祛飲。

主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。

處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮

10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食

少，加桂枝、白術、茯苓、甘草等。絡氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。

飲停胸脅

主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼14絡氣不和

主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質黯，脈弦。

治法：理氣和絡。

主方：香附旋覆花湯。

處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。

絡氣不和

主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼15陰虛內熱

主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手

足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數(shù)。

治法：滋陰清熱。

主方：沙參麥冬湯，瀉白散。

處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15

克，白芍10克，橘絡3克，川貝5克，銀柴胡6克，

加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁

金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。

附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用

之。后方力較緩，反應較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再

服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降

氣化痰。陰虛內熱

主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口16[轉歸預后]

①懸飲的轉歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預后。

②若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向勞損之途。[轉歸預后]

①懸飲的轉歸與患者素體稟賦，病情17[預防與調攝]避風寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應避免風寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。[預防與調攝]18[臨床資料]李某某，女性，56歲。右側胸脅咳嗽引痛1月，發(fā)熱2天入院。患者自訴右側胸脅脹痛，咳嗽，轉側時加重，病側肋間脹滿，視之略有隆起。自2日前又增寒熱，咳逆氣急，口苦咽干，舌邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胸部X線提示：右側胸腔積液。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調護措施等。

[臨床資料]19飲停右側胸脅，故偏側肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機升降之道，水飲內停，脈絡受阻，肺氣郁滯故右側胸脅咳嗽時引痛，身體轉側時加重。兩脅為少陽經脈分布循行之處，飲停右側胸脅一日，少陽樞機不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急?？诳嘌矢桑噙吋t苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。

中醫(yī)診斷：懸飲飲停胸脅，少陽樞機不和

治法：瀉肺降氣，逐水祛飲

方藥：椒目瓜蔞湯加減川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。三付，水煎服。

辨證調護：避風寒，慎起居，怡情志。飲停右側胸脅，故偏側肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅20[教學參考]

胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特

點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學者進行辨證施治取得不少進展。《金匱要

略》云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏

報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經濟、簡便的特點，為治療本病的有效良方

[上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28]。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收

到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，[中醫(yī)雜志，1959；（3）：48]。邵氏報

告24例結核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進行。中藥組、綜合組針對

病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結果表明，這些方藥對于退熱

和胸水吸收都有較好療效[上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15]。[教學參考]

胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其21黃氏認為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量1～5克，該方藥服藥后或吐或瀉，是藥力逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有嘔吐。凡臟腑經絡、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應用，每獲良效[浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）：374]。陸氏認為《金匱要略》對“懸飲”的論述與結核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運用《金匱要略》治療結核性胸膜炎的體會認為本病形體俱實，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應與健脾滲濕藥，清熱化痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸水不多或體質差者，可用瓜蔞薤白湯、小陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲漱水，無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可猛攻，以免耗傷正氣[遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）：7]。黃氏認為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用22李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1.加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2.興陽逐飲抗癆湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，

煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃

芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術；積液消失后，胸膜粘連胸

痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。[

浙江中醫(yī)學院學報，1983；（4）：27]。莊氏等以懸飲（結核性胸膜炎）為例，闡述痰

瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%～50%，后按痰瘀同治

法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶

藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失。

認為引起痰飲的各種原因多能導致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即

“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效[遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）：36-37]。李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1.23秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治

法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、

葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質強弱，酌加煨大戟、制

甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，

平均治療時間為33.7天[江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）：7]。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散

加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后

胸水全部吸收[上海中醫(yī)藥雜志；5：29]。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂

3克，水煎服）治療6例結核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后

胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副

反應。血沉在治療后20～60天內恢復正常。隨訪二年內，均無復發(fā)[上海中醫(yī)藥雜志，1983；

1：26]。邱氏報導用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經胸透證實為一側胸腔積液?；痉剿帲?/p>

葦莖、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、

薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內有伏熱加白茅根、桑白皮；結

核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥[江西中醫(yī)雜志，1980；4：64]。秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液而24李氏介紹用結炎湯治療老年結核性滲出性胸膜炎10例。結炎湯系《金匱要略》中懸飲主方葶藶大棗瀉肺

湯合支飲主方澤瀉湯加茯苓、桑皮、黃芪、陳皮?；痉剿帲簼蔀a10克，白術20克，葶

藶子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陳皮12克，黃芪30～60克，大棗10枚。胸脅疼痛加柴

胡、白芍、桃仁、紅花、元胡；咳嗽痰多加浙貝、杏仁；干咳少痰加沙參、知母、鱉甲[

中國中西醫(yī)結合雜志，1988；8（9）：533]。馮氏介紹用胸滲丸治療滲出性胸膜炎8例，

方中大戟、甘遂、葶藶子驅逐水飲、泄胸水，白芥子、薤白、貝母辛苦開結，破飲利氣，

降逆化痰。佐以丹參、三七活血化瘀，桔梗開源，引諸藥入胸中，直搗病所。諸藥合

用共奏利水逐飲、降逆化瘀之功[山西中醫(yī)，1990；6（4）：20]。祖氏介紹以二子柴

胡湯治療胸腔積液31例，本方是《重訂通俗傷寒論》中柴胡陷胸湯基礎上加葶藶子、白

芥子組成。方用：葶藶子15克（包），白芥子5克（包），柴胡12克，黃芩12克，枳殼

10克，桔梗10克，半夏10克，黃連5克，瓜蔞15克，生姜3片。以清熱化痰，寬胸開結，

攻逐水飲。發(fā)熱者加蘆根、梔子；體弱食少胸脅支滿、胸水難去者加桂枝、白術、甘草；

胸部滿悶、舌苔濁膩、濕濁重者加薤白、杏仁；痰多黃稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀

者加附子[湖南中醫(yī)雜志，1993；9（3）：33]。李氏介紹用結炎湯治療老年結核性滲出性胸膜炎10例。結炎湯系《25[復習自測]

必考題

1．懸飲的病因有、、、。病位在，與關系密切。病機關鍵是。[答案]

思考題

2．痰飲、懸飲、溢飲、支飲有何區(qū)別？濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系？[答案]

3．如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？[答案]

4．懸飲如何分型論治？[答案]椒目瓜萎湯的組方原則是什么？[答案][復習自測]

必考題

1．懸飲的病因263．如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？[答案]

因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實之證，故治療當以溫化為原則。飲為陰

邪，遇寒則聚，得溫則行。故《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出：“病痰飲

者，當以溫藥和之”，不僅陽虛飲邪不盛者應用溫藥，而且在飲邪盛實而用

祛飲治標之法時，亦均應佐以溫藥。同時還當分別標本緩急，根據(jù)表里虛實

的不同，采取相應的處理，水飲壅盛者祛飲治標，陽微氣虛者溫陽治本。在

表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補，邪實者當攻，如屬邪實

正虛；治當消補兼施，飲熱相雜者又當溫涼并用。凡飲邪壅實者分別治以攻

遂、利水、發(fā)汗等法，因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者治以健脾溫腎為主，

陽氣通則飲自化。

3．如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？[答案]

274．懸飲如何分型論治？[答案]椒目瓜萎湯的組方原則是什么？[答案]椒目瓜蔞湯從肝肺論治，以葶藶子、桑白皮瀉肺逐水，以蘇子、瓜蔞皮、陳皮、半夏降氣化痰，以椒目、茯苓、生姜皮逐水祛飲，以白蒺藜引藥入兩脅，平肝以助降肺，諸藥合之，共奏瀉肺祛飲，降氣化痰之功。

4．懸飲如何分型論治？[答案]椒目瓜萎湯的組方原則是什么？28懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內科彭素嵐懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院29[教學要求]本節(jié)內容為2個課時。

教學目的：了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調攝護理；熟悉懸飲的病因病機，診斷要點，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。

教學內容：懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點，證候特征，分型論治，轉歸預后，預防調攝等。

教學重點：掌握懸飲的證候特征，病因病機，分型論治。[教學要求]301概述[定義]懸飲是指體內水液輸布運化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉側時疼痛加重，病側胸脅飽滿為主要癥狀。1概述[定義]31[歷史沿革]

①飲病之名，見于《黃帝內經·素問》運氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)

因素外，作為病理產物的飲的形成與太陰脾土攸關；飲屬于六淫中濕邪的范圍；飲有積

蓄于體內的特點；飲所致疾病主要在消化系統(tǒng)。

“太陰在泉……濕淫所勝，……民病積飲……”

“太陰所勝，……飲發(fā)于中”（《素問·至真要大論》）

“土郁之發(fā)，……飲發(fā)注下”（《素問·六元正紀大論》）

“太陰司天，……濕氣變物，水飲內積，中滿不食”（《素問·五常政大論》）

“太陰所至，為積飲否隔”（《素問·六元正紀大論》）

②仲景《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義

之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個類型，由于水液停積部

位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲，伏而時

發(fā)的為伏飲。首倡懸飲病名，對脈證治療闡述甚詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)。

③隋唐至金元，在痰飲病的基礎上，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，倡百病兼痰的

論點，從而有痰證與飲證之分。[歷史沿革]32[范圍]

懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。[范圍]

懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結核病、癌癥、肺炎引33[證候特征]

①胸脅脹痛，咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關。[證候特征]

①胸脅脹痛，咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，氣短34[病因病機]

一、病因

[病因病機]

一、病因

35二、病機發(fā)病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調轉輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。二、病機36[診斷]

①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉側時疼痛加重，氣短息促等為特點。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關。④患側呼吸運動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或實音，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側、向上的弧形上緣的積液影。[診斷]

①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉側時疼痛加重，氣短息促37中醫(yī)內科學懸飲課件386辨證論治6辨證論治39[治療原則]

①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。②多虛實夾雜，治以攻補兼施。凡飲邪壅實者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化。③病機關鍵是陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。[治療原則]

①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《40[分型論治]

邪犯胸肺

主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉側時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。

治法：和解宣利。

主方：柴枳半夏湯。

處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。

加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。

[分型論治]

邪犯胸肺

主要癥狀：寒熱往來，身熱41飲停胸脅

主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，

或僅能偏臥于停飲一側，病側肋間脹滿，甚則偏側胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦

滑。

治法：逐水祛飲。

主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。

處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮

10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食

少，加桂枝、白術、茯苓、甘草等。絡氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。

飲停胸脅

主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼42絡氣不和

主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質黯，脈弦。

治法：理氣和絡。

主方：香附旋覆花湯。

處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。

絡氣不和

主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼43陰虛內熱

主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手

足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數(shù)。

治法：滋陰清熱。

主方：沙參麥冬湯，瀉白散。

處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15

克，白芍10克，橘絡3克，川貝5克，銀柴胡6克，

加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁

金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。

附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用

之。后方力較緩，反應較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再

服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降

氣化痰。陰虛內熱

主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口44[轉歸預后]

①懸飲的轉歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預后。

②若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向勞損之途。[轉歸預后]

①懸飲的轉歸與患者素體稟賦，病情45[預防與調攝]避風寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應避免風寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。[預防與調攝]46[臨床資料]李某某，女性，56歲。右側胸脅咳嗽引痛1月，發(fā)熱2天入院?；颊咦栽V右側胸脅脹痛，咳嗽，轉側時加重，病側肋間脹滿，視之略有隆起。自2日前又增寒熱，咳逆氣急，口苦咽干，舌邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胸部X線提示：右側胸腔積液。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調護措施等。

[臨床資料]47飲停右側胸脅，故偏側肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機升降之道，水飲內停，脈絡受阻，肺氣郁滯故右側胸脅咳嗽時引痛，身體轉側時加重。兩脅為少陽經脈分布循行之處，飲停右側胸脅一日，少陽樞機不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急?？诳嘌矢?，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。

中醫(yī)診斷：懸飲飲停胸脅，少陽樞機不和

治法：瀉肺降氣，逐水祛飲

方藥：椒目瓜蔞湯加減川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。三付，水煎服。

辨證調護：避風寒，慎起居，怡情志。飲停右側胸脅，故偏側肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅48[教學參考]

胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特

點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學者進行辨證施治取得不少進展。《金匱要

略》云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏

報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經濟、簡便的特點，為治療本病的有效良方

[上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28]。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收

到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，[中醫(yī)雜志，1959；（3）：48]。邵氏報

告24例結核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進行。中藥組、綜合組針對

病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結果表明，這些方藥對于退熱

和胸水吸收都有較好療效[上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15]。[教學參考]

胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其49黃氏認為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量1～5克，該方藥服藥后或吐或瀉，是藥力逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有嘔吐。凡臟腑經絡、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應用，每獲良效[浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）：374]。陸氏認為《金匱要略》對“懸飲”的論述與結核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運用《金匱要略》治療結核性胸膜炎的體會認為本病形體俱實，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應與健脾滲濕藥，清熱化痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸水不多或體質差者，可用瓜蔞薤白湯、小陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲漱水，無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可猛攻，以免耗傷正氣[遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）：7]。黃氏認為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用50李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1.加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2.興陽逐飲抗癆湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，

煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃

芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術；積液消失后，胸膜粘連胸

痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。[

浙江中醫(yī)學院學報，1983；（4）：27]。莊氏等以懸飲（結核性胸膜炎）為例，闡述痰

瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%～50%，后按痰瘀同治

法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶

藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失。

認為引起痰飲的各種原因多能導致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即

“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效[遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）：36-37]。李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1.51秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治

法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、

葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質強弱，酌加煨大戟、制

甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，

平均治療時間為33.7天[江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）：7]。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散

加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后

胸水全部吸收[上海中醫(yī)藥雜志；5：29]。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂

3克，水煎服）治療6例結核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后

胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副

反應。血沉在治療后20～60天內恢復正常。隨訪二年內，均無復發(fā)[上海中醫(yī)藥雜志，1983；

1：26]。邱氏報導用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經胸透證實為一側胸腔積液?；痉剿帲?/p>

葦莖、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、

薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內有伏熱加白茅根、桑白皮；結

核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥[江西中醫(yī)雜志，1980；4：64]。秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液而52李氏介紹用