348β受體阻滯劑應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)后心功能Ⅳ級患者一例課件

病例分享蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科錢曉東病例分享蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科基本情況童某，男性，56歲，常熟人。因“活動后胸悶氣急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。基本情況童某，男性，56歲，常熟人。病史患者十月前出現(xiàn)活動后胸悶氣急，爬二樓即有癥狀，伴有心悸，口服地高辛、速尿，癥狀可改善。既往否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性疾病史。病史患者十月前出現(xiàn)活動后胸悶氣急，爬二樓即有癥狀，伴有心悸，體格檢查BP

110/80mmHg。雙肺未聞及干濕啰音。HR105次/分，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,心尖區(qū)未及震顫。體格檢查BP110/80mmHg。心超(2009-1-3)LVD65mmLAD53mmEF0.45左房左室增大二尖瓣前葉脫垂伴中度返流。心超(2009-1-3)LVD65mm診斷二尖瓣脫垂二尖瓣關(guān)閉不全心功能Ⅱ級診斷二尖瓣脫垂手術(shù)2009年1月5日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返。術(shù)后病理提示二尖瓣組織膠原化伴玻璃樣變性。手術(shù)2009年1月5日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，手出院（2009-1-15）華法令（維持INR于2-3之間）未服其他任何藥物。出院（2009-1-15）華法令（維持INR于2-3之間）第二次入院患者換瓣術(shù)后仍感活動后胸悶氣急，并逐漸加重，不能進(jìn)行任何體力勞動，休息時(shí)亦有胸悶癥狀2009年9月1日，患者第二次入院(心內(nèi)科)第二次入院患者換瓣術(shù)后仍感活動后胸悶氣急，并逐漸加重，不能進(jìn)體格檢查BP:105/65mmHg兩肺底少量濕羅音心率108次/分，心界向左擴(kuò)大，可聞及機(jī)械瓣音體格檢查BP:105/65mmHg心超(2009-8-27)LVD71mmLAD48mmEF0.25全心增大左室收縮功能減退心超(2009-8-27)LVD71mm診斷二尖瓣脫垂二尖瓣置換術(shù)后心功能Ⅳ級診斷二尖瓣脫垂藥物治療（2009-9-1）培哚普利2mgqd倍他樂克zok11.875mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd患者自訴癥狀明顯改善藥物治療（2009-9-1）培哚普利2mg藥物治療（2009-9-4）培哚普利2mgqd倍他樂克zok23.75mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd藥物治療（2009-9-4）培哚普利2mg藥物治療（2009-9-9）培哚普利4mgqd倍他樂克zok47.5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd患者主訴干咳明顯藥物治療（2009-9-9）培哚普利4mg第二次出院（2009-9-11）安博維150mgqd倍他樂克zok47.5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd呋塞米20mgqod華法令2.5mgqd氯化銨棕色合劑10mltid第二次出院（2009-9-11）安博維門診隨訪(2010-1-14)患者訴休息時(shí)無胸悶氣急，輕度體力活動無不適，僅劇烈活動后感胸悶不適查體：BP120/70mmHg，兩肺無干濕羅音；HR90次/分，律齊，可聞及金屬瓣音。門診隨訪(2010-1-14)患者訴休息時(shí)無胸悶氣急，輕度體心超(2010-1-14)LVD61mmLAD44mmEF0.28左右房及左室增大左室收縮功能減退心超(2010-1-14)LVD61mm門診隨訪(2010-1-14)安博維150mgqd倍他樂克zok95mgqd螺內(nèi)酯20mgqd呋塞米20mgqod華法令2.5mgqd門診隨訪(2010-1-14)安博維門診隨訪(2010-6-30)患者主訴休息時(shí)無胸悶氣急，進(jìn)行體力活動無不適查體：BP95/65mmHg，兩肺無干濕羅音；HR80次/分，律齊，可聞及金屬瓣音。門診隨訪(2010-6-30)患者主訴休息時(shí)無胸悶氣急，進(jìn)行心超(2010-6-30)LVD55mmLAD44mmEF0.41左右房增大左室收縮功能減退心超(2010-6-30)LVD55mm病程回顧LVDLADEFNYHA分級ACEI/ARB倍他樂克ZOK09-1-365530.45ⅡNONO09-1-5手術(shù)NONO09-8-2771480.25Ⅳ培哚普利/安博維?#~1#10-1-1461440.28Ⅱ安博維2#10-6-3055440.41Ⅰ安博維2#病程回顧LVDLADEFNYHA分級ACEI/ARB倍他樂克β受體阻滯劑改善心功能的機(jī)制降低心率，延長舒張期充盈時(shí)間及增加冠脈灌注降低心肌耗氧抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的游離脂肪酸釋放，改善心肌動力上調(diào)β腎上腺素能受體并減少心肌氧化反應(yīng)負(fù)荷電生理機(jī)制β受體阻滯劑改善心功能的機(jī)制降低心率，延長舒張期充盈時(shí)間及增循證醫(yī)學(xué)證據(jù)超過20項(xiàng)安慰劑對照的臨床研究證實(shí)：有三種β受體阻滯劑可有效降低慢性心衰患者死亡危險(xiǎn)→琥珀酸美托洛爾→比索洛爾→卡維地洛并非所有β受體阻滯劑都有效！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)超過20項(xiàng)安慰劑對照的臨床研究證實(shí)：有三種β受體美托洛爾平片治療HF？MDC試驗(yàn)主要終點(diǎn)死亡或臨床惡化需心臟移植者，治療組相對危險(xiǎn)降低34%，再住院率也顯著降低。但因樣本量太小，未能達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.058）平片并非不能用于心衰患者！美托洛爾平片治療HF？MDC試驗(yàn)β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識2009適用于所有慢性收縮性HF患者（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）

→NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定

→階段B、NYHA心功能Ⅰ級（LVEF＜40%）

→NYHA心功能Ⅳ級HF患者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始應(yīng)用一般應(yīng)在利尿劑基礎(chǔ)上加用β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識2009適用于目標(biāo)劑量的確定應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的目標(biāo)劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個(gè)體化，一般以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/min（不低于55次/min）即為達(dá)到目標(biāo)劑量或耐受劑量。目標(biāo)劑量的確定應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的目標(biāo)劑量或患者能耐受的時(shí)間nmol/L無1阻滯作用

過度1阻滯

阻滯2受體理想的1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400時(shí)間nmol/L無1阻滯作用過度1阻滯理想的1阻小結(jié)所有的慢性收縮性HF、NYHAⅡ～Ⅲ級或Ⅰ級伴LVEF<40%患者均需終身應(yīng)用β阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級患者在病情穩(wěn)定后，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。有液體潴留的患者必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留清除、處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)方可應(yīng)用?；颊邔Ζ伦铚┠褪軇┝康谋O(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率，應(yīng)在55～60次/min，不宜低于55次/min。小結(jié)所有的慢性收縮性HF、NYHAⅡ～Ⅲ級或Ⅰ級伴LVEF<謝謝！謝謝！病例分享蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科錢曉東病例分享蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科基本情況童某，男性，56歲，常熟人。因“活動后胸悶氣急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科?；厩闆r童某，男性，56歲，常熟人。病史患者十月前出現(xiàn)活動后胸悶氣急，爬二樓即有癥狀，伴有心悸，口服地高辛、速尿，癥狀可改善。既往否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性疾病史。病史患者十月前出現(xiàn)活動后胸悶氣急，爬二樓即有癥狀，伴有心悸，體格檢查BP

110/80mmHg。雙肺未聞及干濕啰音。HR105次/分，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,心尖區(qū)未及震顫。體格檢查BP110/80mmHg。心超(2009-1-3)LVD65mmLAD53mmEF0.45左房左室增大二尖瓣前葉脫垂伴中度返流。心超(2009-1-3)LVD65mm診斷二尖瓣脫垂二尖瓣關(guān)閉不全心功能Ⅱ級診斷二尖瓣脫垂手術(shù)2009年1月5日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返。術(shù)后病理提示二尖瓣組織膠原化伴玻璃樣變性。手術(shù)2009年1月5日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，手出院（2009-1-15）華法令（維持INR于2-3之間）未服其他任何藥物。出院（2009-1-15）華法令（維持INR于2-3之間）第二次入院患者換瓣術(shù)后仍感活動后胸悶氣急，并逐漸加重，不能進(jìn)行任何體力勞動，休息時(shí)亦有胸悶癥狀2009年9月1日，患者第二次入院(心內(nèi)科)第二次入院患者換瓣術(shù)后仍感活動后胸悶氣急，并逐漸加重，不能進(jìn)體格檢查BP:105/65mmHg兩肺底少量濕羅音心率108次/分，心界向左擴(kuò)大，可聞及機(jī)械瓣音體格檢查BP:105/65mmHg心超(2009-8-27)LVD71mmLAD48mmEF0.25全心增大左室收縮功能減退心超(2009-8-27)LVD71mm診斷二尖瓣脫垂二尖瓣置換術(shù)后心功能Ⅳ級診斷二尖瓣脫垂藥物治療（2009-9-1）培哚普利2mgqd倍他樂克zok11.875mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd患者自訴癥狀明顯改善藥物治療（2009-9-1）培哚普利2mg藥物治療（2009-9-4）培哚普利2mgqd倍他樂克zok23.75mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd藥物治療（2009-9-4）培哚普利2mg藥物治療（2009-9-9）培哚普利4mgqd倍他樂克zok47.5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn華法令2.5mgqd患者主訴干咳明顯藥物治療（2009-9-9）培哚普利4mg第二次出院（2009-9-11）安博維150mgqd倍他樂克zok47.5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd呋塞米20mgqod華法令2.5mgqd氯化銨棕色合劑10mltid第二次出院（2009-9-11）安博維門診隨訪(2010-1-14)患者訴休息時(shí)無胸悶氣急，輕度體力活動無不適，僅劇烈活動后感胸悶不適查體：BP120/70mmHg，兩肺無干濕羅音；HR90次/分，律齊，可聞及金屬瓣音。門診隨訪(2010-1-14)患者訴休息時(shí)無胸悶氣急，輕度體心超(2010-1-14)LVD61mmLAD44mmEF0.28左右房及左室增大左室收縮功能減退心超(2010-1-14)LVD61mm門診隨訪(2010-1-14)安博維150mgqd倍他樂克zok95mgqd螺內(nèi)酯20mgqd呋塞米20mgqod華法令2.5mgqd門診隨訪(2010-1-14)安博維門診隨訪(2010-6-30)患者主訴休息時(shí)無胸悶氣急，進(jìn)行體力活動無不適查體：BP95/65mmHg，兩肺無干濕羅音；HR80次/分，律齊，可聞及金屬瓣音。門診隨訪(2010-6-30)患者主訴休息時(shí)無胸悶氣急，進(jìn)行心超(2010-6-30)LVD55mmLAD44mmEF0.41左右房增大左室收縮功能減退心超(2010-6-30)LVD55mm病程回顧LVDLADEFNYHA分級ACEI/ARB倍他樂克ZOK09-1-365530.45ⅡNONO09-1-5手術(shù)NONO09-8-2771480.25Ⅳ培哚普利/安博維?#~1#10-1-1461440.28Ⅱ安博維2#10-6-3055440.41Ⅰ安博維2#病程回顧LVDLADEFNYHA分級ACEI/ARB倍他樂克β受體阻滯劑改善心功能的機(jī)制降低心率，延長舒張期充盈時(shí)間及增加冠脈灌注降低心肌耗氧抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的游離脂肪酸釋放，改善心肌動力上調(diào)β腎上腺素能受體并減少心肌氧化反應(yīng)負(fù)荷電生理機(jī)制β受體阻滯劑改善心功能的機(jī)制降低心率，延長舒張期充盈時(shí)間及增循證醫(yī)學(xué)證據(jù)超過20項(xiàng)安慰劑對照的臨床研究證實(shí)：有三種β受體阻滯劑可有效降低慢性心衰患者死亡危險(xiǎn)→琥珀酸美托洛爾→比索洛爾→卡維地洛并非所有β受體阻滯劑都有效！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)超過20項(xiàng)安慰劑對照的臨床研究證實(shí)：有三種β受體美托洛爾平片治療HF？MDC試驗(yàn)主要終點(diǎn)死亡或臨床惡化需心臟移植者，治療組相對危險(xiǎn)降低34%，再住院率也顯著降低。但因樣本量太小，未能達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.058）平片并非不能用于心衰患者！美托洛爾平片治療HF？MDC試驗(yàn)β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識2009適用于所有慢性收縮性