COPD治療新進(jìn)展課件

COPD治療新進(jìn)展COPD治療新進(jìn)展1GOLD修改部分發(fā)病率高定義：氣流阻塞部分可逆；可預(yù)防；可治療分級(jí)：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（ⅡA）、Ⅳ（刪除了合并心功能不全的描述）療效評(píng)估：綜合評(píng)估（肺功能、慢性疾病評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)、運(yùn)動(dòng)耐力、病死率）引入了無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期、穩(wěn)定期和Toitropine治療COPD長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性及安全性的新征據(jù)

陳平世界臨床藥物，2004GOLD修改部分發(fā)病率高2COPD是一種慢性常見(jiàn)病，已占世界死亡原因的第四位WHO估計(jì)僅2000年全球有2.74百萬(wàn)人死于COPD1990年,COPD在疾病負(fù)擔(dān)中排位12;估計(jì)至2020年將上升至第5位COPD是一種慢性常見(jiàn)病，已占世界死亡原因的第四位31965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其它腦血管病COPD其它1965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.4COPD患病率（1990年）India 4.38 3.44China 26.20 23.70OtherAsia 2.89 1.79Sub-SaharanAfrica 4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean 3.36 2.72MiddleEasternCrescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996男/1000女/1000COPD患病率（1990年）India 4.38 3.445COPD在中國(guó)發(fā)病率高

15歲以上人群COPD發(fā)病率為3%（全球?yàn)槟行?.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)病率為8.9%死亡率高COPD在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國(guó)第一位）COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升我國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)100萬(wàn)COPD在中國(guó)發(fā)病率高6WHO和中國(guó)呼吸界關(guān)注COPD世界COPD日：每年11月17日世界戒煙日：每年5月31日GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2002,2004)中國(guó)《COPD診治規(guī)范》（1997）中國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2002年）WHO和中國(guó)呼吸界關(guān)注COPD世界COPD日：每年11月177

定義是具有氣流阻塞為特征的一類(lèi)疾病，其氣流受阻部分可逆，且進(jìn)行性發(fā)展，與肺對(duì)有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)（可預(yù)防的、可治療的疾?。┒x是具有氣流阻塞為特征的一類(lèi)疾病，8病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷，修復(fù)過(guò)程引起氣道壁膠原含量增加、疤痕組織形成，從而引起固定性氣道阻塞。肺實(shí)質(zhì)破壞：小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)9病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標(biāo)志低氧血癥、高碳酸血癥病理生理改變粘液高分泌慢性咳嗽及多痰COPD病理生理低氧血癥10可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應(yīng)、氣道高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應(yīng)、氣道高分泌11

COPD治療的目的預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率藥物副作用最小COPD治療的目的預(yù)防疾病進(jìn)展12無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣13NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）有有創(chuàng)通氣指征（部分）緊密面罩Meduri,Chest,1989成功率NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）成功率14

NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg對(duì)照42例pH≤7.35

NPPV20cmH2O，給氧-調(diào)節(jié)SaO2至≥90%每天6小時(shí)

pH7.27±0.107.31±0.09PaO2(mmHg)41±1066±171小時(shí)PaCO2(mmHg)70±1268±13NPPV后

結(jié)局(需插管)NPPV11/43(26%)對(duì)照31/42(74%)P<0.001

(Brochard1995)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重NPPV43例RR315NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.25－7.35，隨機(jī)分組普通病房，醫(yī)護(hù)培訓(xùn)插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30,插管率高（對(duì)照組）(Plant,Lancet,2000)NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.16NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機(jī)研究）作者/年方法吸/呼氣壓力病例數(shù)（治療/對(duì)照）PaO2(前/后）PaCO2(前/后）Bott,1993鼻罩/定容30/3065/55Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67Brochard,1995面罩/PSV20/43/4241/6670/68Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64Plant,2000鼻（面）罩/定容（正壓）118/11852/5666/61Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機(jī)研究）作者/年方法吸17

BiPAP治療組(11例，65±9歲)對(duì)照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時(shí)意識(shí)不清)—PaCO2

≥70mmHg(陳榮昌中華結(jié)核和呼吸雜志1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{BiPAP治療組(11例18BiPAP治療后血?dú)獾淖兓疊aseline1thday7thdayBaseline1thday7thdaypHPaO2(kpa)PaCO2(kpa)SatO2(%)****p<0.05ComparedwithbaselinevalueBiPAP治療后血?dú)獾淖兓疊aseline1thd19

神志轉(zhuǎn)清10/11輔助呼吸肌肉活動(dòng)減輕10/11

RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)

HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)

臨床改善10/11BiPAP治療(第七天)

神志轉(zhuǎn)清20

神志轉(zhuǎn)清4/10輔助呼吸肌肉活動(dòng)減低1/10RR:(第1天)25±4/min26+6bpm（n=7）(第7天)22±2bpm（n=5）HR:（第1天）108±16/min108±16bpm（n=7）（第7天）98±12bpm（n=5）臨床改善—4/10對(duì)照組（10例）神志轉(zhuǎn)清21

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0對(duì)照(n=10)3/2P<0.05臨床轉(zhuǎn)歸（第7天）臨床轉(zhuǎn)22COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基礎(chǔ)情況：PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg(陳平.學(xué)報(bào)1999)COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患23COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用9/36(25%)免于有創(chuàng)。COPD機(jī)械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機(jī)（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP過(guò)渡,20/24(83%)成功(陳平.學(xué)報(bào)1999)COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用924無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入選標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2》50mmHg；PaO2《60mmHg隨機(jī)對(duì)照，入選60例；上機(jī)》4h/d，2d后復(fù)查血?dú)獾龋徊骞軜?biāo)準(zhǔn):Ph<7.2或下降>0.1,PaO2<40mmHg或下降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或增高>10mmHg,神志障礙（周銳，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：3）無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入25無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果PHPaO2PaCO2HRRR無(wú)創(chuàng)通氣組前7.2753.269.912729后7.34*72.6*59.3*110*25*對(duì)照組前7.2852.565.4123.728.8后7.3065.2*66.1121.828.9插管率無(wú)創(chuàng)通氣組：17/30(56.7%);對(duì)照組：7/30(23.3%)（周銳，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：3）無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)26NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預(yù)

（全國(guó)多中心研究）342例，17家醫(yī)院，統(tǒng)一的方案，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COPD急發(fā)pH>7.25組：插管率：15.2%Vs4.7%pH<7.30組：插管率：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治療COPD急發(fā)：輔助撤機(jī)

（全國(guó)多中心研究）正在總結(jié)NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預(yù)

（全國(guó)多中心研究）3427指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的癥狀和體征(1)

中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的癥28無(wú)創(chuàng)通氣

Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD無(wú)創(chuàng)通氣其氣管插管率比對(duì)照組降低28%，平均住院時(shí)間減少4.57天，平均住院期間病死率下降10%；對(duì)于病情嚴(yán)重者療效更好，但對(duì)輕度COPD急性發(fā)作則不能改善其預(yù)后，也不能降低插管率及減少住院時(shí)間。無(wú)創(chuàng)通氣Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD無(wú)創(chuàng)通氣29有創(chuàng)通氣脫機(jī)過(guò)渡或拔管后支持無(wú)創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少有創(chuàng)通氣的時(shí)間,早期拔管不增加再插管率(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)有創(chuàng)通氣脫機(jī)過(guò)渡或拔管后支持無(wú)創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少30常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基本情況：PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg

(陳平.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1999)常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基本情31慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療COPD機(jī)械通氣脫機(jī)后無(wú)創(chuàng)支持32例，隨機(jī)對(duì)照；上機(jī)后45min，12h后血?dú)夥治觯?天內(nèi)重插管率（插管標(biāo)準(zhǔn):Ph<7.2或下降>0.1,PaO2<40mmHg或下降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或增高>10mmHg,神志障礙）（羅紅，陳平，等.學(xué)報(bào)，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療32慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療結(jié)果PHPaO2PaCO2無(wú)創(chuàng)通氣組07.3570.2155.145min7.3678.2*45.012h7.3675.2*46.1重插管率無(wú)創(chuàng)通氣組：3/17(15.8%);對(duì)照組：7/13(53.8%)（羅紅，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療33常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用COPD機(jī)械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機(jī)（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP過(guò)渡,20/24(83%)成功(陳平.學(xué)報(bào)1999)常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用COPD機(jī)34指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭

1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaO2在5054mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過(guò)10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3．

經(jīng)合適的治療后無(wú)改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長(zhǎng)期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無(wú)效。5．治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（>4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．癥狀：疲勞，嗜睡，氣35脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長(zhǎng)生命無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的36吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

針對(duì)COPD支氣管平滑肌收縮的病理改變，支氣管擴(kuò)張劑治療COPD已有很長(zhǎng)的歷史，至目前為止支氣管擴(kuò)張劑仍是所有COPD患者初始治療不可或缺的治療藥物，吸入支氣管擴(kuò)張劑（包括長(zhǎng)效的抗膽堿能藥物噻托嗅銨、長(zhǎng)效β-2激動(dòng)劑沙美特羅及福莫特羅）被推薦用作控制COPD癥狀的一線治療。研究結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張劑β2-受體激動(dòng)劑、茶堿及抗膽堿藥應(yīng)用于COPD患者能改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用針對(duì)COPD37吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

抗膽堿藥仍是COPD病人支氣管擴(kuò)張治療中最有效的藥物之一，是治療COPD的基本藥物。噻托嗅胺（toitropinebromide）選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體，引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥仍是38吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

Casaburi等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果示，吸入噻托溴胺ｄ1FEV1增加16%；ｄ９２FEV1增加１９％，患者氣促癥狀明顯改善。后來(lái)Casaburi等還組織了一持續(xù)時(shí)間一年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，共有可評(píng)價(jià)的病例550例，吸入噻托溴胺12月后ＦＥＶ１增加12％，患者氣促癥狀明顯改善，急性發(fā)作次數(shù)，住院次數(shù)和住院天數(shù)顯著減少，健康狀況評(píng)分增加最近有持續(xù)4年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)噻托溴胺吸入治療COPD遠(yuǎn)期療效肯定，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于異丙托溴胺（ipratropiumbromide）和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，副作用亦較上述二藥少。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Casaburi等39吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

因噻托溴胺療效肯定，副作用少，且具有半衰期長(zhǎng)的持點(diǎn)，只需一天一次吸入，歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用因噻托溴胺療40吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

長(zhǎng)效吸入型β2-受體激動(dòng)劑主要為福莫特羅（formoterol）和沙美特羅（salmeterol），對(duì)β2-受體選擇性高，用量小，副作用小，一天二次給藥，使用方便，是治療COPD最有效的方法之一。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用長(zhǎng)效吸入型β241吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Boyd等報(bào)告，COPD病人用沙美特羅治療16周，病人的FEV1提高，與安慰劑比較差異有顯著性。Jones等的研究結(jié)果顯示沙美特羅能明顯改善COPD病人的生活質(zhì)量，減輕臨床癥狀和輕度改善肺功能。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Boyd等報(bào)告42吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

Jonkins等早已證明β2-受體激動(dòng)劑可增加COPD病人的運(yùn)動(dòng)能力。Ram和Sestini薈萃分析了13篇隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，β2-受體激動(dòng)劑通過(guò)霧化吸入或MDI吸入，病人年齡56~70歲，基礎(chǔ)肺功能FEV1為60~70%預(yù)計(jì)值，觀察時(shí)間為7天至8周。研究結(jié)束時(shí)肺功能FEV1有輕度的增加，與安慰劑比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，同樣清晨高峰呼氣流速率（PEFR）與安慰劑比較明顯增高，氣促癥狀改善，治療失敗的危險(xiǎn)性下降50%，安慰劑的治療失敗危險(xiǎn)性是β2-受體激動(dòng)劑的9倍。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Jonkins43

在COPD急性加重期，β2-受體激動(dòng)劑尤其是通過(guò)持續(xù)霧化吸入，可有主觀癥狀的改善。Gazzola等對(duì)20例急性加重期COPD病人吸入福莫特羅或安慰劑后的FEV1進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)福莫特羅組FEV1有顯著增加，且有劑量依賴(lài)性，在氣流阻塞部分可逆的COPD急性加重期按需使用比常規(guī)劑量高的福莫特羅能使支氣管痙攣得到更好的舒張。在COPD急性加重期，β2-受體激動(dòng)劑尤其是通過(guò)持續(xù)霧44吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用亦有報(bào)告早期對(duì)沙丁胺醇反應(yīng)不佳的COPD病人，在使用沙美特羅后也取得較好的療效。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用亦有報(bào)告早期對(duì)45糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

COPD病人氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，尤其是其在哮喘中的確切療效，加上目前COPD尚無(wú)理想的藥物，人們期望激素對(duì)COPD病人也取得較好的效果。糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用COPD病人氣道、肺實(shí)質(zhì)46糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

穩(wěn)定期COPD病人吸入糖皮質(zhì)激素仍有爭(zhēng)論從已有的幾個(gè)大規(guī)模、較長(zhǎng)期的研究如EUROSCOP、ISOLDE、Copenhagen和LungHealthStudy的結(jié)果表明，穩(wěn)定期COPD患者長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、提高病人的生活質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用穩(wěn)定期COPD病人吸入糖47糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素主要適合于以下情況：有臨床癥狀，并對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療肺功能有反應(yīng)者；FEV1<50%預(yù)計(jì)值的Ⅲ級(jí)以上者，反復(fù)急性發(fā)作需用抗生素和／或口服皮質(zhì)激素者（Ｂ級(jí)）痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多的COPD病人對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素的療效較好糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素主要適合于以下情況：有臨床癥狀，48糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

幾個(gè)多中心研究結(jié)果表明在COPD急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素利大于弊，可以縮短病程，幫助盡快改善肺功能。但不主張大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，一般是強(qiáng)的松30~40mg，10~14天。同時(shí)亦還是要注意其副作用，COPD急性加重期霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如普米克令舒）其療效肯定，其副作用較全身用藥明顯減少。糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用幾個(gè)多中心研究結(jié)果表明在49聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥物主要作用于大氣道，抑制氣道M受體，使收縮的支氣管擴(kuò)張，同時(shí)減少粘液的分泌，是治療COPD的基礎(chǔ)藥物之一。而β2-受體激動(dòng)劑主要作用于小氣道，通過(guò)興奮氣道β2-受體而使痙攣的支氣管舒張。兩者作用機(jī)制、作用部位不同，聯(lián)合應(yīng)用可提高其療效。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥物主要作用于大氣道，50聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用

抗膽堿藥和β2-受體激動(dòng)劑均有長(zhǎng)效制劑和短效制劑，聯(lián)用的方案有：短效β2-受體激動(dòng)劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合（可必特），長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合，長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與長(zhǎng)效抗膽堿藥聯(lián)合。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥和β2-受體激動(dòng)劑均51聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Friendman等在1067位COPD患者參與的雙盲，隨機(jī)對(duì)照，平行前瞻性研究中觀察短效β2-受體激動(dòng)劑沙丁胺醇（salbutamol）與短效抗膽堿藥物異丙托溴胺聯(lián)用對(duì)COPD患者的影響，聯(lián)用后較單藥FEV1顯著增加，急性發(fā)作次數(shù)和住院天數(shù)明顯減少。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Friendman等在10652聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Cazzola研究了福莫特羅，噻托溴胺及兩者聯(lián)用治療COPD患者的藥代動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)噻托溴胺具有支氣管舒張作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，福莫特羅起效迅速，具有較大的峰濃度作用，兩藥在藥代動(dòng)力學(xué)上具有互補(bǔ)性。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Cazzola研究了福莫特羅53聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用

Tennant等報(bào)告沙美特羅或福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺后，與單一藥物相比，聯(lián)合用藥其肺功能指標(biāo)（如FEV1和PEF）改善更明顯，耐受性和安全性更好。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Tennant等報(bào)告沙美特羅54聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用

D’Urzo等將172例常規(guī)異丙托溴胺癥狀控制不良的病人隨機(jī)分為兩組，一組在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎(chǔ)上加用福莫特羅（福莫特羅組），另一組在在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎(chǔ)上加用沙丁胺醇（沙丁胺醇組）。3周后，福莫特羅組的晨間PEF和FEV1均高于沙丁胺醇組，癥狀積分低于沙丁胺醇組，顯示福莫特羅聯(lián)用異丙托溴胺治療COPD患者比沙丁胺醇聯(lián)用異丙托溴胺更有效。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用D’Urzo等將172例常規(guī)55聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用

β2-受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管，增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體核移位，糖皮質(zhì)激素具有抗炎，促進(jìn)β2-受體合成的作用，兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管，增56聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Calverley等報(bào)告有25個(gè)國(guó)家參與的多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，1465例門(mén)診COPD病人隨機(jī)分為沙美特羅組、氟替卡松（fluticasone）組、沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療組和安慰劑組。聯(lián)合治療組FEV1，生活質(zhì)量改善最明顯，日常癥狀最少，而副作用的危險(xiǎn)性并沒(méi)有增加。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Calverley等報(bào)告有257聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用

Mahler等的研究也得出聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松較單一制劑和安慰劑更能改善肺功能和減低氣促的嚴(yán)重性。Hanania研究了聯(lián)用沙美特羅（50μg）/氟替卡松(250μg)每天兩次，共24周，結(jié)果顯示聯(lián)合治療較單一制劑更能改善肺功能，而副作用沒(méi)有明顯增加。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用Mahler等的研究也得出聯(lián)58聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用臨床上使用的復(fù)合吸入藥物有：舒利迭（沙美特羅和氟替卡松的聯(lián)合）和Symbicort(福莫特羅與布替耐德（budesonide）聯(lián)合)。聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用臨床上使用的復(fù)合吸入藥物有：59抗凝治療

長(zhǎng)年缺氧的COPD患者常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，血液粘稠度增高，血流緩慢，同時(shí)缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素等可激活血小板，使血小板處于激活狀態(tài)，即COPD患者血液往往處于“高凝狀態(tài)”?？鼓委熼L(zhǎng)年缺氧的COPD患者常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥60抗凝治療

陳平，黃燦成，吳尚潔等報(bào)告COPD患者血液處于高凝狀態(tài)，血小板聚集功能明顯增強(qiáng)，血小板消耗性的減少，D-二聚體水平增高，且上述變化與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，皮下注射低分子肝素有肯定的臨床療效。

陳平中華結(jié)核和呼吸雜志，1991抗凝治療陳平，黃燦成，吳尚潔等報(bào)告COPD患者血液處61抗凝治療

阮英茚研究報(bào)道COPD慢性肺心病尸解有53%合并肺小動(dòng)脈血栓形成，生前都沒(méi)有診斷其血栓形成?？鼓委熑钣④嵫芯繄?bào)道COPD慢性肺心病尸解有53%62抗凝治療

對(duì)病情嚴(yán)重的COPD急性加重期患者，尤其是缺氧和酸中毒嚴(yán)重患者，有臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水時(shí)，無(wú)論是否有血栓栓塞性病史均應(yīng)考慮使用肝素或低分子肝素治療，一般可用肝素50mg/天，連續(xù)作用10~14天。抗凝治療對(duì)病情嚴(yán)重的COPD急性加重期患者，尤其是缺63

COPD治療新進(jìn)展COPD治療新進(jìn)展64GOLD修改部分發(fā)病率高定義：氣流阻塞部分可逆；可預(yù)防；可治療分級(jí)：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（ⅡA）、Ⅳ（刪除了合并心功能不全的描述）療效評(píng)估：綜合評(píng)估（肺功能、慢性疾病評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)、運(yùn)動(dòng)耐力、病死率）引入了無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期、穩(wěn)定期和Toitropine治療COPD長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性及安全性的新征據(jù)

陳平世界臨床藥物，2004GOLD修改部分發(fā)病率高65COPD是一種慢性常見(jiàn)病，已占世界死亡原因的第四位WHO估計(jì)僅2000年全球有2.74百萬(wàn)人死于COPD1990年,COPD在疾病負(fù)擔(dān)中排位12;估計(jì)至2020年將上升至第5位COPD是一種慢性常見(jiàn)病，已占世界死亡原因的第四位661965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其它腦血管病COPD其它1965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.67COPD患病率（1990年）India 4.38 3.44China 26.20 23.70OtherAsia 2.89 1.79Sub-SaharanAfrica 4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean 3.36 2.72MiddleEasternCrescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996男/1000女/1000COPD患病率（1990年）India 4.38 3.4468COPD在中國(guó)發(fā)病率高

15歲以上人群COPD發(fā)病率為3%（全球?yàn)槟行?.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)病率為8.9%死亡率高COPD在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國(guó)第一位）COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升我國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)100萬(wàn)COPD在中國(guó)發(fā)病率高69WHO和中國(guó)呼吸界關(guān)注COPD世界COPD日：每年11月17日世界戒煙日：每年5月31日GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2002,2004)中國(guó)《COPD診治規(guī)范》（1997）中國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2002年）WHO和中國(guó)呼吸界關(guān)注COPD世界COPD日：每年11月1770

定義是具有氣流阻塞為特征的一類(lèi)疾病，其氣流受阻部分可逆，且進(jìn)行性發(fā)展，與肺對(duì)有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)（可預(yù)防的、可治療的疾病）定義是具有氣流阻塞為特征的一類(lèi)疾病，71病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷，修復(fù)過(guò)程引起氣道壁膠原含量增加、疤痕組織形成，從而引起固定性氣道阻塞。肺實(shí)質(zhì)破壞：小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)72病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標(biāo)志低氧血癥、高碳酸血癥病理生理改變粘液高分泌慢性咳嗽及多痰COPD病理生理低氧血癥73可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應(yīng)、氣道高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應(yīng)、氣道高分泌74

COPD治療的目的預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥降低死亡率藥物副作用最小COPD治療的目的預(yù)防疾病進(jìn)展75無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣76NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）有有創(chuàng)通氣指征（部分）緊密面罩Meduri,Chest,1989成功率NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）成功率77

NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg對(duì)照42例pH≤7.35

NPPV20cmH2O，給氧-調(diào)節(jié)SaO2至≥90%每天6小時(shí)

pH7.27±0.107.31±0.09PaO2(mmHg)41±1066±171小時(shí)PaCO2(mmHg)70±1268±13NPPV后

結(jié)局(需插管)NPPV11/43(26%)對(duì)照31/42(74%)P<0.001

(Brochard1995)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重NPPV43例RR378NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.25－7.35，隨機(jī)分組普通病房，醫(yī)護(hù)培訓(xùn)插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30,插管率高（對(duì)照組）(Plant,Lancet,2000)NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.79NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機(jī)研究）作者/年方法吸/呼氣壓力病例數(shù)（治療/對(duì)照）PaO2(前/后）PaCO2(前/后）Bott,1993鼻罩/定容30/3065/55Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67Brochard,1995面罩/PSV20/43/4241/6670/68Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64Plant,2000鼻（面）罩/定容（正壓）118/11852/5666/61Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機(jī)研究）作者/年方法吸80

BiPAP治療組(11例，65±9歲)對(duì)照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時(shí)意識(shí)不清)—PaCO2

≥70mmHg(陳榮昌中華結(jié)核和呼吸雜志1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{BiPAP治療組(11例81BiPAP治療后血?dú)獾淖兓疊aseline1thday7thdayBaseline1thday7thdaypHPaO2(kpa)PaCO2(kpa)SatO2(%)****p<0.05ComparedwithbaselinevalueBiPAP治療后血?dú)獾淖兓疊aseline1thd82

神志轉(zhuǎn)清10/11輔助呼吸肌肉活動(dòng)減輕10/11

RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)

HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)

臨床改善10/11BiPAP治療(第七天)

神志轉(zhuǎn)清83

神志轉(zhuǎn)清4/10輔助呼吸肌肉活動(dòng)減低1/10RR:(第1天)25±4/min26+6bpm（n=7）(第7天)22±2bpm（n=5）HR:（第1天）108±16/min108±16bpm（n=7）（第7天）98±12bpm（n=5）臨床改善—4/10對(duì)照組（10例）神志轉(zhuǎn)清84

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0對(duì)照(n=10)3/2P<0.05臨床轉(zhuǎn)歸（第7天）臨床轉(zhuǎn)85COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基礎(chǔ)情況：PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg(陳平.學(xué)報(bào)1999)COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患86COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用9/36(25%)免于有創(chuàng)。COPD機(jī)械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機(jī)（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP過(guò)渡,20/24(83%)成功(陳平.學(xué)報(bào)1999)COPD常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用987無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入選標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2》50mmHg；PaO2《60mmHg隨機(jī)對(duì)照，入選60例；上機(jī)》4h/d，2d后復(fù)查血?dú)獾?；插管?biāo)準(zhǔn):Ph<7.2或下降>0.1,PaO2<40mmHg或下降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或增高>10mmHg,神志障礙（周銳，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：3）無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入88無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果PHPaO2PaCO2HRRR無(wú)創(chuàng)通氣組前7.2753.269.912729后7.34*72.6*59.3*110*25*對(duì)照組前7.2852.565.4123.728.8后7.3065.2*66.1121.828.9插管率無(wú)創(chuàng)通氣組：17/30(56.7%);對(duì)照組：7/30(23.3%)（周銳，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：3）無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)89NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預(yù)

（全國(guó)多中心研究）342例，17家醫(yī)院，統(tǒng)一的方案，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COPD急發(fā)pH>7.25組：插管率：15.2%Vs4.7%pH<7.30組：插管率：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治療COPD急發(fā)：輔助撤機(jī)

（全國(guó)多中心研究）正在總結(jié)NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預(yù)

（全國(guó)多中心研究）3490指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的癥狀和體征(1)

中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的癥91無(wú)創(chuàng)通氣

Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD無(wú)創(chuàng)通氣其氣管插管率比對(duì)照組降低28%，平均住院時(shí)間減少4.57天，平均住院期間病死率下降10%；對(duì)于病情嚴(yán)重者療效更好，但對(duì)輕度COPD急性發(fā)作則不能改善其預(yù)后，也不能降低插管率及減少住院時(shí)間。無(wú)創(chuàng)通氣Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD無(wú)創(chuàng)通氣92有創(chuàng)通氣脫機(jī)過(guò)渡或拔管后支持無(wú)創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少有創(chuàng)通氣的時(shí)間,早期拔管不增加再插管率(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)有創(chuàng)通氣脫機(jī)過(guò)渡或拔管后支持無(wú)創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少93常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基本情況：PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg

(陳平.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1999)常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用患者基本情94慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療COPD機(jī)械通氣脫機(jī)后無(wú)創(chuàng)支持32例，隨機(jī)對(duì)照；上機(jī)后45min，12h后血?dú)夥治觯?天內(nèi)重插管率（插管標(biāo)準(zhǔn):Ph<7.2或下降>0.1,PaO2<40mmHg或下降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或增高>10mmHg,神志障礙）（羅紅，陳平，等.學(xué)報(bào)，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療95慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療結(jié)果PHPaO2PaCO2無(wú)創(chuàng)通氣組07.3570.2155.145min7.3678.2*45.012h7.3675.2*46.1重插管率無(wú)創(chuàng)通氣組：3/17(15.8%);對(duì)照組：7/13(53.8%)（羅紅，陳平，等。學(xué)報(bào)，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣后BiPAP序貫治療96常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用COPD機(jī)械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機(jī)（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP過(guò)渡,20/24(83%)成功(陳平.學(xué)報(bào)1999)常規(guī)機(jī)械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機(jī)械通氣的應(yīng)用COPD機(jī)97指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭

1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaO2在5054mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過(guò)10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3．

經(jīng)合適的治療后無(wú)改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長(zhǎng)期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無(wú)效。5．治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（>4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．癥狀：疲勞，嗜睡，氣98脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長(zhǎng)生命無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的99吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

針對(duì)COPD支氣管平滑肌收縮的病理改變，支氣管擴(kuò)張劑治療COPD已有很長(zhǎng)的歷史，至目前為止支氣管擴(kuò)張劑仍是所有COPD患者初始治療不可或缺的治療藥物，吸入支氣管擴(kuò)張劑（包括長(zhǎng)效的抗膽堿能藥物噻托嗅銨、長(zhǎng)效β-2激動(dòng)劑沙美特羅及福莫特羅）被推薦用作控制COPD癥狀的一線治療。研究結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張劑β2-受體激動(dòng)劑、茶堿及抗膽堿藥應(yīng)用于COPD患者能改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用針對(duì)COPD100吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

抗膽堿藥仍是COPD病人支氣管擴(kuò)張治療中最有效的藥物之一，是治療COPD的基本藥物。噻托嗅胺（toitropinebromide）選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體，引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥仍是101吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

Casaburi等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果示，吸入噻托溴胺ｄ1FEV1增加16%；ｄ９２FEV1增加１９％，患者氣促癥狀明顯改善。后來(lái)Casaburi等還組織了一持續(xù)時(shí)間一年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，共有可評(píng)價(jià)的病例550例，吸入噻托溴胺12月后ＦＥＶ１增加12％，患者氣促癥狀明顯改善，急性發(fā)作次數(shù)，住院次數(shù)和住院天數(shù)顯著減少，健康狀況評(píng)分增加最近有持續(xù)4年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)噻托溴胺吸入治療COPD遠(yuǎn)期療效肯定，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于異丙托溴胺（ipratropiumbromide）和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，副作用亦較上述二藥少。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Casaburi等102吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

因噻托溴胺療效肯定，副作用少，且具有半衰期長(zhǎng)的持點(diǎn)，只需一天一次吸入，歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用因噻托溴胺療103吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

長(zhǎng)效吸入型β2-受體激動(dòng)劑主要為福莫特羅（formoterol）和沙美特羅（salmeterol），對(duì)β2-受體選擇性高，用量小，副作用小，一天二次給藥，使用方便，是治療COPD最有效的方法之一。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用長(zhǎng)效吸入型β2104吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Boyd等報(bào)告，COPD病人用沙美特羅治療16周，病人的FEV1提高，與安慰劑比較差異有顯著性。Jones等的研究結(jié)果顯示沙美特羅能明顯改善COPD病人的生活質(zhì)量，減輕臨床癥狀和輕度改善肺功能。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Boyd等報(bào)告105吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用

Jonkins等早已證明β2-受體激動(dòng)劑可增加COPD病人的運(yùn)動(dòng)能力。Ram和Sestini薈萃分析了13篇隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，β2-受體激動(dòng)劑通過(guò)霧化吸入或MDI吸入，病人年齡56~70歲，基礎(chǔ)肺功能FEV1為60~70%預(yù)計(jì)值，觀察時(shí)間為7天至8周。研究結(jié)束時(shí)肺功能FEV1有輕度的增加，與安慰劑比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，同樣清晨高峰呼氣流速率（PEFR）與安慰劑比較明顯增高，氣促癥狀改善，治療失敗的危險(xiǎn)性下降50%，安慰劑的治療失敗危險(xiǎn)性是β2-受體激動(dòng)劑的9倍。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用Jonkins106

在COPD急性加重期，β2-受體激動(dòng)劑尤其是通過(guò)持續(xù)霧化吸入，可有主觀癥狀的改善。Gazzola等對(duì)20例急性加重期COPD病人吸入福莫特羅或安慰劑后的FEV1進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)福莫特羅組FEV1有顯著增加，且有劑量依賴(lài)性，在氣流阻塞部分可逆的COPD急性加重期按需使用比常規(guī)劑量高的福莫特羅能使支氣管痙攣得到更好的舒張。在COPD急性加重期，β2-受體激動(dòng)劑尤其是通過(guò)持續(xù)霧107吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用亦有報(bào)告早期對(duì)沙丁胺醇反應(yīng)不佳的COPD病人，在使用沙美特羅后也取得較好的療效。吸入性長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在COPD中的應(yīng)用亦有報(bào)告早期對(duì)108糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

COPD病人氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，尤其是其在哮喘中的確切療效，加上目前COPD尚無(wú)理想的藥物，人們期望激素對(duì)COPD病人也取得較好的效果。糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用COPD病人氣道、肺實(shí)質(zhì)109糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用

穩(wěn)定期COPD病人吸入糖皮質(zhì)激素仍有爭(zhēng)論從已有的幾個(gè)大規(guī)模、較長(zhǎng)期的研究如EUROSCOP、ISOLDE、Copenhagen和LungHealthStudy的結(jié)果表明，穩(wěn)定期COPD患者長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD急性發(fā)作