急腹癥-鑒別診斷課件

急腹癥的診斷與鑒別診斷

貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

胃腸肝膽外科石釗一、概述

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。包含內(nèi)科急腹癥，外科急腹癥，婦產(chǎn)科急腹癥，兒科急腹癥。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

二、急腹癥的分類(lèi)

按病變性質(zhì)分類(lèi)

1、炎癥性急腹癥（急性胃炎、急性腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性膽囊炎）2、破裂或穿孔性急腹癥（胃十二指腸潰瘍穿孔）3、梗阻或絞窄性急腹癥（腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等）

三、內(nèi)臟性腹痛和軀體

性腹痛的特點(diǎn)

1、內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位不清

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓

痛或深壓痛。2、軀體性腹痛的特點(diǎn)：①痛閾較低、痛覺(jué)敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)，體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。四、急腹癥的診斷原則和要求“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程“三定”（定位、定性、定因診斷）

五、病史采集收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶的鑰匙一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……主訴和現(xiàn)病史；圍繞腹痛仔細(xì)詢問(wèn)既往史；個(gè)人史：月經(jīng)生育史；家族史

腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛：多表示炎癥性或出血性病變；

陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻同時(shí)存在。六、體格檢查１．全身情況：病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、神志、表情、體位、疼痛或不適的程度、心率？、血壓？、鞏膜及皮膚有無(wú)黃染

（1）視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸有無(wú)減弱

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：腹部隆起，腹部凹陷，蠕動(dòng)波及腸型：

腹股溝：有無(wú)包塊

外生殖器：陰囊有無(wú)腫塊；

會(huì)陰有無(wú)紅腫。（2）聽(tīng)診

選擇臍周聽(tīng)診。主要聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)。

機(jī)械性腸梗阻；

腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻；

低血鉀

（3）觸診：

腹部最重要的檢查方法，從非疼痛部位開(kāi)始，觸診應(yīng)著重了解腹膜刺激征、腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍、程度。腹部壓痛最明顯的部位往往是病變所在。腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周?chē)?、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、腸阿米巴左輸尿管結(jié)石（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門(mén)指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道（婦檢雙合診）檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確性高

①肉眼觀察穿刺或灌洗液是血液、膽汁、

胃腸內(nèi)容

物；

②實(shí)驗(yàn)室檢查：生化、常規(guī)、淀粉酶、抗酸染色、脫落細(xì)胞檢查。

*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。八、外科與非外科急腹癥的鑒別臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)病變腹內(nèi)有炎癥、穿孔、梗阻、出血四種基本病變腹外感應(yīng)放射而來(lái)、全身疾病的次要表現(xiàn)、病變?cè)谙赖粯?gòu)成外科基本病變癥狀次序先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱、嘔吐，后腹痛腹痛部位定位準(zhǔn)確、不含糊定位含糊、不明確伴隨嘔吐吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)伴隨腹瀉少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃腸炎)壓反跳痛壓痛、反跳痛，拒按常無(wú)壓反跳痛，喜按腹肌緊張病灶處壁層腹膜受刺激無(wú)短期動(dòng)態(tài)腹痛漸重痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸顯

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血WBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。2、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。4、急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。5、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血WBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。6、胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。7、急性腸梗阻（特殊類(lèi)型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便8、急性盆腔炎

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血WBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。9、異位妊娠破裂

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。

10、各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類(lèi)似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小

便異常。體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。

11、消化道內(nèi)出血

病因很多，常見(jiàn)的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無(wú)“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

12、腹腔內(nèi)自發(fā)出血：

a.腹部腫瘤或囊腫自發(fā)性破裂；

b.腹部猝中。13、損傷性急腹癥

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷：

（3）消化道異物及損傷

14、引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分）

（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗

（2）過(guò)敏性紫癜腹型

（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥

（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹

型癲癇。臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，