急性心力衰竭的治療原則和措施課件

急性心力衰竭的治療原則和措施太和醫(yī)院心內(nèi)科董雄劍急性心力衰竭（AHF）的定義急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。根據(jù)2013年ACC/AHAHF的指南，可分為以下三類：急性心源性肺水腫心源性休克急性失代償心力衰竭AHF的臨床特點臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會進展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認真分析。AHF的基礎(chǔ)病因冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的機械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）先心?。╒SD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量），心包填塞重癥高血壓急性肺栓塞、嚴重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年Af者）AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）病理解剖左室收縮功能衰竭：收縮功能↓↓，LVEF<40%心臟（LV）擴大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒張功能衰竭：收縮功能正?；颉琇VEF>50%心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm心房（LA，RA）擴大，LAD>45mm經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時。RCO，心包壓塞左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狹窄梗阻時（AS，MS）左室功能正?；蚪档托呐K（LVLA）擴大或正常左室壁增厚（AS）或正常變薄(MS)返流（AIMR）或分流時（VSD）心臟（LVLA）擴大左室壁增厚左室收縮功能正常、偽正?；蚪档托脑葱栽駽V、CO↓PCWP↑↑SNS↑RAAS↑細胞因子↑強心、縮血管、鈉水潴留Pcap>血液膠滲透壓（28mmHg）肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫PO2↓orPCO2↑HR↑BP↑or↓組織灌注不足（shock）R↑(+)(-)急性肺水腫:病理生理(+)(+)肺水腫分期 細支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期++——3A期+++—3B期++++臨床表現(xiàn)

（動脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）心音低、心雜音（±）、脈細弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血氣分析：PO2↓PCO2↓（過度通氣）or↑（呼衰）輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR：心臟擴大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg診斷肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo誘因診斷：病史+檢查鑒別診斷 肺內(nèi)含PCWP胸部叩診能平臥CXR急性心源水↑>18mmHg鈍否肺水腫性肺水腫哮喘氣（—）（8mmHg）過清音否肺氣腫非心源水（—）（8mmHg）鈍可肺水腫性肺水腫心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細血管楔嵌壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別基本藥理作用：PCWP↓+SV↑強心：增強心肌收縮力→SV↑→A供血↑DobDPNE磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量↓→PCWP↓→肺水腫減輕速尿、丁脲胺、利了擴血管：擴V（NTG）→PCWP↓→肺水腫減輕擴A（NP）→SV↑→A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用B-BACEIARBSBNP各自主要作用利尿PCWP↓→減輕肺水腫

擴血管→擴V擴A

強心→SV↑→A供血增加問題急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負荷：血管擴張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負荷作用+改善預(yù)后）強心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時用）NP5-50ug/minivgtt急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會好轉(zhuǎn)面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血氣：無缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時注意問題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時查血氣。驗證吸O2療效，估測心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時）應(yīng)機械通氣及時復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。重癥者，應(yīng)在SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療急性左心衰控制后，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)梗阻性瓣膜?。ˋSMS），血管擴張劑要慎用，宜小劑量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病繼續(xù)去負荷：口服硝酸酯替NTGivgtt；ACEI替NPBP控制在100-110/70-60mmHg開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量B-B強心：地高辛0.125mgQd即可繼續(xù)監(jiān)測血氣，每1-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為止抗菌素（預(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病難治性心衰表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失2）利尿困難，對攀利尿劑反應(yīng)差3）血壓偏低，≤90/60mmHg，甚至Shock4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/分左右5）血氣：PO2低（≤60mmHg），CO2潴留（PCO2≥50mmHg）6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺原因：1）病情危重2）低Na，低Cl，腎血流量少或腎衰，使利尿效果差3）血壓過高或過低4）組織灌注差（心腦腎）5）基礎(chǔ)?。ㄈ缧募∪毖磸?fù)發(fā)作）未控制6）感染持續(xù)存在7）肺水腫持續(xù)存在關(guān)?。焊髦委煷胧安坏轿弧彪y治性心衰處理

—關(guān)鍵治療要“到位”糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2>100mmHg維持動脈血壓>100/60mmHg，（DoP↑，血管擴張劑↓）“去容量”要到位（若CXR大白肺）：嚴格控制入量（≤1000ml/日）速尿20mg/hrivgtt低Na低Cl時：補充Nacl（3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢給）基礎(chǔ)上，再利尿每日負平衡×5天以CXR肺水腫消失為準(zhǔn)“去負荷”到位：NPACEIARBs，使血壓控制在110/70mmHg左右以SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)治療：PCWP≤12mmHg以CXR的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴格去“水”；沒有可見肺水腫，并非無肺水腫。去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外科病的手術(shù)（AIMRVSD等）難治性心衰中的特殊表現(xiàn)

和非藥物治療呼衰：氣管插管，呼吸機輔助呼吸無尿：血液超濾心源性Shock（冠心?。篒ABP+PCIorCABG嚴重AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、修補嚴重泵衰竭—體外膜肺或氧給器（ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO）or左心輔助裝置+心臟移植（穩(wěn)定后）指征：呼吸困難進行性加重PaO2≤60mmHg（大量吸純氧時）PCO2>50mmHgCRX：嚴重肺水腫（大白肺）目的：肺泡通氣和交換↑→PaO2↑PaCO2↓（糾正呼衰）使用PEEP（PositiveEnd-ExpiratoryPressure）能使PaO2↑吸痰方便，避免痰堵嚴重呼衰：氣管插管+呼吸機輔助呼吸風(fēng)險：BP↓因為胸腔壓↑+肺容量↑→V回流↓→SVCO↓

肺血管阻力↑左室充盈↓氣胸感染撥管：肺水腫消退、吸收呼衰已糾正—血氣恢復(fù)正常血流動力學(xué)穩(wěn)定試停呼吸機—血氣能維持正常缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A內(nèi)：左室收縮期—球囊抽癟→增加射血左室舒張期—球囊充盈→增加冠脈血流作用：左室后負荷↓→CO↑50%LVEDP↓40%冠脈血流↑，達100%療效：心臟負荷↓→心肌耗O2量↓心臟收縮功能↑→CO↑BP↑左室充盈壓↓→肺水腫↓冠脈供血→改善心肌缺血↑因此，能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定指征：MI→shock（Bp<90/60mmHg）缺血性心衰、肺水腫→shock（Bp<90/60mmHg）嚴重心肌缺血（心絞痛發(fā)作）→shock(Bp<90/60mmHg）嚴重心肌缺血、心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者：CAA、PCI或CABG前的保駕

禁忌癥：AIA夾層A瘤外周血管病變血栓性疾病撥管：心肌缺血已控制（藥物、PCIorCABG）心衰、shock已糾正血流動力學(xué)已穩(wěn)定并發(fā)癥：感染：穿刺局部血行血管：肢體缺血血栓