醫(yī)學信息學HQMS-衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)-學術

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)(HQMS)的開發(fā)與利用北京騰基偉業(yè)醫(yī)療技術有限公司

主講人：

李巖主要內(nèi)容醫(yī)院質(zhì)量管理產(chǎn)生的背景什么是醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的開發(fā)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的應用一醫(yī)院質(zhì)量管理產(chǎn)生的背景什么是醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院管理的一個永恒話題醫(yī)療質(zhì)量管理是把質(zhì)量教育貫徹始終。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院的核心工作。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理已由事后檢查發(fā)展到事前預防、環(huán)節(jié)控制及全面質(zhì)量管理。

起源和發(fā)展的5個階段萌芽階段（約1860～1910年）經(jīng)驗管理階段（約1919～1945年）統(tǒng)計質(zhì)量管理階段（1950～1970年）全面質(zhì)量管理階段（1980年～）現(xiàn)代管理階段（1970年～）什么是醫(yī)院評審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度,國際上通稱“醫(yī)療機構評審”

。醫(yī)院評審是一種長效的質(zhì)量管理工具和政府履行醫(yī)療服務監(jiān)管職能的重要抓手。我國大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個開展醫(yī)院評審的國家和地區(qū)。什么是醫(yī)療質(zhì)量指標醫(yī)療質(zhì)量指標是反映醫(yī)療工作質(zhì)量特征的科學概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要工具。我國的質(zhì)量指標主要包括3個方面效率指標效益指標質(zhì)量指標傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標的缺陷傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價是管理者導向，用主觀的參考值比較，通過人工篩查采集數(shù)據(jù)，評價綜合表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)顯在的個人缺陷，問題明顯容易干預控制。在傳統(tǒng)的質(zhì)量評價方法中，比較重視結果指標，那么結果好壞是否一定代表醫(yī)療過程的質(zhì)量呢？實際上并不一定，即存在著過程質(zhì)量好，結果卻不如人意，或過程質(zhì)量不佳，結果好的情況，這和病人的資深身體狀況、病種都有關系。傳統(tǒng)現(xiàn)場評審問題傳統(tǒng)現(xiàn)場評審方法：不公平性評審對象錯位評審過程錯誤什么是JCIJCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。目前JCI已經(jīng)給世界40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和政府部門進行了指導和評審，13個國家(包括中國)的78個醫(yī)療機構通過了國際JCI認證。JCI認證原原則標準的原則是是：要求醫(yī)院院的管理制度度要建立在標標準之上，醫(yī)醫(yī)生，護士，，管理者要有有授權，所有有員工要有崗崗位考核與績績效評價，要要求醫(yī)院的管管理達到相應應的水平，尤尤其看重醫(yī)院院質(zhì)量的評價價依據(jù)．專家家評價，考核核醫(yī)院的重點點與國內(nèi)的方方式有不同，，對于醫(yī)院的的文件，臺帳帳，硬件建設設不做為重點點，而重點是是對于醫(yī)院的的制度建設\醫(yī)療流流程\質(zhì)量的的持續(xù)續(xù)改進進\醫(yī)療安全全．盡管JCI質(zhì)量標準準為國際際統(tǒng)一標標準，但但也考慮慮了特定定國家的的國情，，所以他他的大部部分標準準都是只只提供了了行動的的匡架，，而將建建立質(zhì)量量目標與與指標的的工作留留給了醫(yī)醫(yī)院.JCI的醫(yī)院目目標是：：為病人提提供滿足足其健康康需求的的服務，，協(xié)調(diào)各各服務流流程，以以提高病病人的治治療效果果，最大大限度的的利用醫(yī)醫(yī)療資源源．評審的核核心價值值是：降降低風險險，保證證安全，，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的持持續(xù)改正正．借鑒國際際先進方方法，解解決傳統(tǒng)統(tǒng)評審弊弊病標準化：：構建統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)范范的評審審標準與與方法，，借助循循證醫(yī)醫(yī)學、臨臨床路徑徑管理尋尋找最適適宜的醫(yī)醫(yī)療服務務模；信息化：：建立醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量監(jiān)測指指標，實實現(xiàn)臨床床結果的的客觀觀可比較較性，為為醫(yī)院管管理與醫(yī)醫(yī)療服務務確立標標桿；透明化：：通過第第三方評評價，探探索在業(yè)業(yè)內(nèi)直至至全社會會公開開結果的的方式，，來督促促醫(yī)院改改進管理理、服務務和質(zhì)量量；全面化：：通過全全面質(zhì)量量管理、、單病種種管理及及學習型型組織織建設，，推進團團隊參與與、整體體管理。。二什什么么是醫(yī)院院質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)（HQMS）什么是HQMSHQMS（HospitalQulityMonitoringSystem）數(shù)據(jù)上上報系統(tǒng)統(tǒng)是綜合合運用計計算機軟軟件與網(wǎng)網(wǎng)絡技術術，對醫(yī)醫(yī)院內(nèi)所所發(fā)生的的各種醫(yī)醫(yī)療過程程信息尤尤其是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量數(shù)據(jù)信信息進行行審核，，使之符符合衛(wèi)生生部上報報標準，，從而使使醫(yī)院方方便快捷捷地完成成實時數(shù)數(shù)據(jù)（按按日進行行）上報報。根據(jù)《衛(wèi)生部部醫(yī)管管司關關于開開展醫(yī)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測評評價工工作的的通知知》（衛(wèi)醫(yī)醫(yī)管評評價便便函[2012]105號），，醫(yī)院院質(zhì)量量監(jiān)測測系統(tǒng)統(tǒng)(HQMS)研究中中心負負責向向全國國三級級醫(yī)院院開放放數(shù)據(jù)據(jù)對接接賬戶戶申請請功能能和協(xié)協(xié)助各各中心心完成成數(shù)據(jù)據(jù)對接接任務務。要要求各各中心心于2012年12月31日前自自行實實現(xiàn)數(shù)數(shù)據(jù)自自動獲獲取。。引入醫(yī)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量評評審監(jiān)監(jiān)測系系統(tǒng)利用病病案首首頁及及擴展展數(shù)據(jù)據(jù)進行行數(shù)據(jù)據(jù)監(jiān)控控具有實實時性性特點點，以以日為為上報報數(shù)據(jù)據(jù)節(jié)點點通過上上報的的原子子數(shù)據(jù)據(jù)（最最小數(shù)數(shù)據(jù)））對醫(yī)醫(yī)院的的醫(yī)療療服務務質(zhì)量量進行行監(jiān)控控數(shù)據(jù)據(jù)指指標標通通過過上上報報明明細細數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)計計算算，，今今后后無無需需醫(yī)醫(yī)院院上上報報指指標標數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)，，避避免免人人為為主主觀觀及及數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)造造假假風風險險對數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)可可以以展展開開多多種種維維度度的的監(jiān)監(jiān)控控HQMS產(chǎn)產(chǎn)生生背背景景為完完善善醫(yī)醫(yī)院院日日常常監(jiān)監(jiān)管管與與評評價價體體系系，，促促進進醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進進，，配配合合醫(yī)醫(yī)院院評評審審工工作作，，進進一一步步加加強強醫(yī)醫(yī)療療服服務務監(jiān)監(jiān)管管。。監(jiān)測范圍圍全國國各類三三級醫(yī)院院建立質(zhì)量量信息系系統(tǒng)HQMS三醫(yī)院院質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)的開發(fā)發(fā)HQMS涉及到到指標分分類如何利用用數(shù)據(jù)進進行指標標的數(shù)據(jù)據(jù)挖掘利用計算算機技術術，通過過簡化復復雜的計計算公式式建立計計算模型型，不再再讓醫(yī)生生手工填填報，避避免人為為因素造造成的指指標不準準確。利用ICD編碼和編編碼自動動分析病病種、手手術等醫(yī)醫(yī)療信息息。利用終末末數(shù)據(jù)來來尋找過過程中的的問題病病例，并并由相關關科室進進行持續(xù)續(xù)改善。。為科研、、教學提提供有價價值的數(shù)數(shù)據(jù)。案例一分分娩產(chǎn)產(chǎn)婦為例例在編碼員員進行編編碼時,來產(chǎn)科住住院不一一定生孩孩子，但但分娩產(chǎn)產(chǎn)婦必須須要有分分娩結果果。比如如，有O80分娩方式式的編碼碼必須要要有Z37的分娩結果編編碼與之對應應。具有Z37編碼時，應有有新生兒出生生體重。如何HQMS的產(chǎn)婦指標標通過上述PPT，編碼人員正正確編碼后，，可以在系統(tǒng)統(tǒng)中提取編碼碼陰道分娩產(chǎn)婦婦出院人次接受剖宮產(chǎn)手手術后產(chǎn)婦出出院人次案例二圍手手術期死亡（（1）圍手術期死亡亡問題，不需需要通過手工工登記，手工工登記給相關關科室工作人人員帶來新的的工作，增大大工作量。無法客觀反映映一段時間內(nèi)內(nèi)的醫(yī)療過程程和結果，主主觀性較強。。圍手術期死亡亡（2）公式利用病案首首頁計算圍圍手術期問問題在術后24小時死亡即即可計算圍圍手術死亡亡如何應用HQMS指指標手術并發(fā)癥癥問題產(chǎn)生有些是是合理的，，有些是不不合理的，，我們可以以找出病例例，但是否否合理應該該由臨床來來決定手術并發(fā)癥癥在衛(wèi)生部部DRG里面是非常常重要，是是評價醫(yī)療療質(zhì)量的關關鍵內(nèi)容為臨床科室室提供提醒醒和指導綜合案例再再住院問題題部分醫(yī)院手手動填寫，，應通過計計算機計算算再住院，，可以通過過數(shù)據(jù)挖掘掘手段處理理再住院問題題分兩類與疾病相關關與疾病無關關如果一個病病人在短期期內(nèi)再住院院，醫(yī)保將將不給予報報銷，我們們需要抽取取問題病例例。再住院常用用天數(shù)當天再住院院一周內(nèi)再住住院兩周內(nèi)再住住院一個月內(nèi)再再住院啟動PDCA循環(huán)制度建立收集數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查分析評價講評資料改進意見反饋內(nèi)容Plan計劃Do執(zhí)行Check檢查Action處理通過HQMS常用指標項項目，及時時收集整理理指標項目目，并將問題病例例尋出，交交由相關科科室進行質(zhì)質(zhì)量檢查醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測系統(tǒng)的的開發(fā)案例例傳統(tǒng)醫(yī)院上上報模式HIS系統(tǒng)EMR系統(tǒng)電子病案系系統(tǒng)生成數(shù)據(jù)包包上報傳統(tǒng)上報問問題數(shù)據(jù)松散，，從各個系系統(tǒng)獲取的的數(shù)據(jù)很難難匯聚在一一起數(shù)據(jù)質(zhì)量和和準確性難難以把握，，只能為應應付HQMS的校驗而處處理數(shù)據(jù)與指標標之間沒有有關系，難難以獲取指指標的構成成關系數(shù)據(jù)校驗難難以做到，，可能會存存在大量作作假嫌疑或或上報與真真實數(shù)據(jù)不不一致缺少數(shù)據(jù)清清洗處理和和把關環(huán)節(jié)節(jié)上報的報表表類的數(shù)據(jù)據(jù)，可能存存在信息系系統(tǒng)無法獲獲取的內(nèi)容容，造成指指標項目的的缺失。在疾病診斷斷、手術診診斷上，不不符合上報報標準，可可能造成院院內(nèi)使用編編碼無法繼繼續(xù)使用問問題。無法在上報報前提前預預知上報數(shù)數(shù)據(jù)的錯誤誤。較好的數(shù)據(jù)據(jù)上報模式式HIS系統(tǒng)EMR系統(tǒng)手麻系統(tǒng)電子病案系系統(tǒng)其他系統(tǒng)編目審核數(shù)數(shù)據(jù)自動生成指指標抽取處理問問題數(shù)據(jù)生成上報數(shù)數(shù)據(jù)監(jiān)測問題數(shù)數(shù)據(jù)上報數(shù)據(jù)實時上報完完成無法覆蓋指指標，分科科按日采集集上報指標規(guī)劃后的優(yōu)優(yōu)點數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)統(tǒng)一到電子子病案系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)，做到到數(shù)據(jù)統(tǒng)一一管理在編目時，，將HQMS數(shù)據(jù)校驗邏邏輯綁定，，直接提升升數(shù)據(jù)質(zhì)量量可以通過病病案首頁直直接計算指指標數(shù)據(jù)，，最大可以以達到超過過70%的指標項目目通過指標可可以查詢到到指標的構構成數(shù)據(jù)，，并最小到到某一份病病案數(shù)據(jù)上上，幫助醫(yī)醫(yī)院自查自自身問題，，對自身問問題進行持持續(xù)改進對信息系統(tǒng)統(tǒng)無法覆蓋蓋的指標（（如突發(fā)事事件問題、、科研成果果等），可可以通過手手工采集方方式，將采采集數(shù)據(jù)端端延伸到院院內(nèi)其他科科室上報前自動動審核數(shù)據(jù)據(jù)，將問題題數(shù)據(jù)篩出出，并進行行修正處理理確保數(shù)據(jù)對對外一致，，避免出現(xiàn)現(xiàn)同一數(shù)據(jù)據(jù)不同內(nèi)容容，避免造造假嫌疑屏蔽問題數(shù)數(shù)據(jù)，進行行再處理支持自動上上報案例過程我們以某家家醫(yī)院為例例，如何從從零完成HQMS數(shù)據(jù)上報以下我們電電子病案信信息系統(tǒng)為為例醫(yī)院對于電電子病案首首頁的改造造字典數(shù)據(jù)檢檢查如果院內(nèi)在在一些常用用的字典中中有自己的的特點，需需要進行對對照，對照照后放入系系統(tǒng)即可，，做到院內(nèi)內(nèi)具有自己己特色，同同時支持數(shù)數(shù)據(jù)上報，，常見不同同的內(nèi)容如如：醫(yī)療付款方方式數(shù)據(jù)職業(yè)數(shù)據(jù)科別數(shù)據(jù)疾病診斷數(shù)數(shù)據(jù)手術數(shù)據(jù)對照方法將對照內(nèi)容容在字典的的國際編碼碼內(nèi)填寫好好即可，例例如科別字字典按上報日期期生成指標標檢查指標數(shù)數(shù)據(jù)可以按照錄錄入日期統(tǒng)統(tǒng)計指標，，也可以按按照出院日日期統(tǒng)計指指標檢查指標數(shù)數(shù)據(jù)可以看到組組成指標的的病案數(shù)據(jù)據(jù)到明細，，也可以生生成為大的的數(shù)據(jù)表并并導出成excel校驗上報數(shù)數(shù)據(jù)錯誤通過監(jiān)測的的問題直接接修正，或或者導出成成excel，分組修正正問題數(shù)據(jù)據(jù)基本校驗都都在錄入中中完成，一一般不會出出現(xiàn)很多的的錯誤生成上報文文件完成根據(jù)指指標生成上上報數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)上報前前置客戶端端配置自動上報可以定義到到第二天凌凌晨上報，，在上報的的當天下午午完成錄入入數(shù)據(jù)的監(jiān)監(jiān)測工作指標手動采采集各家醫(yī)院的的信息化程程度不同，，部分指標標可能無法法通過首頁頁數(shù)據(jù)進行行計算，非非計算項目目，可以進進行手工填填報無法計算指指標管理員分配配錄入指標標權限和錄錄入人填報指標（（按日）按月統(tǒng)一計計算指標統(tǒng)一管管理指標手動采采集如何讓指標標計算數(shù)據(jù)據(jù)更加準確確數(shù)據(jù)結構化化必須清晰晰理解醫(yī)院院業(yè)務要理解病案案首頁數(shù)據(jù)據(jù)內(nèi)容對統(tǒng)計數(shù)據(jù)據(jù)內(nèi)容進行行原子化拆拆分到明細細數(shù)據(jù)項目目清晰表述指指標到達數(shù)數(shù)據(jù)庫的底底層語言用戶對組成成指標的明明細數(shù)據(jù)心心知肚明，，能夠有非非常清晰的的層次結構構展現(xiàn)指標案例新生兒患者者出院總人人次新生兒年齡齡的計算年齡=入院日期-出生日期；；因涉及周周歲計算，，年齡需要要信息系統(tǒng)統(tǒng)自動計算算而非大夫夫手填；計計算到不足足1周歲時，需需要到月到到日，計算算復雜消化道出血血患者住院院死亡人數(shù)數(shù)關于診斷問問題，尤其其涉及到伴伴有問題，，很多軟件件公司很難難理解并發(fā)發(fā)的問題，，往往數(shù)據(jù)據(jù)不準確四醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測系系統(tǒng)（HQMS）的應用四HQMS的應用用利用HQMS尋找自身問問題提高數(shù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量讓指標標反映更加加真實利用指標數(shù)數(shù)據(jù)尋找問問題病例并并進行持續(xù)續(xù)改進ICD及CM3編碼在指標標計算中的的應用（例例子）通過HQMS考慮未來的的信息化方方向利用HQMS的延伸及醫(yī)醫(yī)院問題的的診斷如何把關數(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)量建立數(shù)據(jù)清清理與控制制環(huán)節(jié)在匯總數(shù)據(jù)據(jù)端建立數(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)控處處理過程應用計算機機強大計算算能力，對對編目進行行有效支持持、檢索、、驗證，確確保編碼的的正確建立對指標標的反查機機制，反查查構成指標標數(shù)據(jù)對指標建立立預警機制制，完善數(shù)數(shù)據(jù)的處理理機制決策分析清理控制環(huán)節(jié)基礎數(shù)據(jù)可能產(chǎn)生的的可怕問題題如果只把HQMS當成上報系系統(tǒng)，僅僅僅解決上報報數(shù)據(jù)，沒沒有很好的的規(guī)劃，可可能會產(chǎn)生生以下問題題產(chǎn)生的數(shù)據(jù)據(jù)不可復原原問題，即即上報數(shù)與與真實信息息存在差異異不同數(shù)據(jù)的可靠靠性數(shù)據(jù)質(zhì)量差差大量人力物物力的投入入如何規(guī)劃數(shù)數(shù)據(jù)流向尋找問題指指標利用計算機機手段和病病案首頁數(shù)數(shù)據(jù)，可以以計算超過過60%的指標項目目，利用指指標，對關關鍵指標進進行監(jiān)控，，對于超過過的數(shù)字，，進行病例例檢查，尋尋求問題，，并進行改改進工作。。通過HQMS考慮未未來的信息息化方向如何規(guī)劃數(shù)數(shù)據(jù)流向終末數(shù)據(jù)的的發(fā)生及匯匯總應與電電子病案系系統(tǒng)相關如何選擇好好的電子病病案系統(tǒng)透過指標看看信息的再再次利用及及價值的產(chǎn)產(chǎn)生建立基于終終末數(shù)據(jù)的的數(shù)據(jù)倉庫庫數(shù)據(jù)源OLTPHISEMROther數(shù)據(jù)倉庫編目對外服務數(shù)據(jù)分析指標檢索決策服務持續(xù)改進數(shù)據(jù)整合數(shù)據(jù)清洗數(shù)據(jù)整合構建基于終終末數(shù)據(jù)的的數(shù)據(jù)倉庫庫建立好的病病案終末數(shù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)能夠解決專專業(yè)編碼常常見問題，，提高首頁頁數(shù)據(jù)質(zhì)量量、編碼質(zhì)質(zhì)量能夠解決專專業(yè)化的病病案查詢與與搜索，為為醫(yī)院內(nèi)的的醫(yī)、教、、研提供支支持能夠解決專專業(yè)病種的的統(tǒng)計及相相關指標的的計算，為為醫(yī)院提供供持續(xù)改進進提供數(shù)據(jù)據(jù)挖掘平臺臺能夠解決向向上級部門門上報數(shù)據(jù)據(jù)確保數(shù)據(jù)據(jù)準確，形形成統(tǒng)一數(shù)數(shù)據(jù)出口如何解決專專業(yè)編碼問問題支持全鍵盤盤操作，讓讓錄入更簡簡單支持錯誤校校驗模式，，讓錯誤顯顯示更加清清晰支持基本數(shù)數(shù)據(jù)項目空空值校驗病人姓名、、年齡、身身份證、出出入院日期期、科別等等空值校驗驗也可以在軟軟件中定義義空值校驗驗內(nèi)容支持基本數(shù)數(shù)據(jù)項目的的邏輯校驗驗支持日期的的邏輯校驗驗，如出入入院日期不不能顛倒、、手術日期期必須在出出入院日期期之間、質(zhì)質(zhì)檢日期等等支持出入院院科別不同同須有轉科科信息邏輯輯等支持編碼的的邏輯校驗驗支持編碼校校驗，例如如男性不能能有女性疾疾病、女性性疾病不能能有男性病病等手術編碼中中，18的編碼不能能為I類切口等簡化錄入量量，如病案案號自動補補位、門診診診斷自動動默認出院院診斷的主主要診斷等等支持編碼的的多種查詢詢錄入模式式及默認排排序規(guī)則，，讓編碼錄錄入能更精精確的定位位建立知識庫庫支持編目目如何能夠解解決專業(yè)化化的病案查查詢與搜索索支持任意數(shù)數(shù)據(jù)項目的的檢索支持根據(jù)常常用條件自自定義查詢詢條件及顯顯示內(nèi)容支持多條件件并發(fā)查詢詢（例如某某種疾病拌拌有某種疾疾病拌有某某種手術）），最多支支持7層支持排除條條件處理支持查詢?nèi)杖罩居涗浖凹安樵児ぷ髯髁康慕y(tǒng)計計支持查詢條條件再統(tǒng)計計功能支持結果的的導出、首首頁數(shù)據(jù)的的還原展示示或直接進進入數(shù)據(jù)錄錄入模塊修修正數(shù)據(jù)支持復雜條條件下的自自定義查詢詢條件，支支持虛擬列列支持保存條條件內(nèi)容，，方便多次次調(diào)用好的專業(yè)檢檢索工具具具備的特點點支持全全字典典任意意組合合條件件、任任意顯顯示數(shù)數(shù)據(jù)，，沒有有數(shù)據(jù)據(jù)死角角支持任任意編編碼的的檢索索，如如疾病病支持持章節(jié)節(jié)、亞亞目、、細目目及擴擴展碼碼的方方式，，支持持編碼碼段的的方式式（如如A01-A03）支持排排除條條件支持任任意病病種手手術的的并發(fā)發(fā)查