產科肺栓塞的識別和處理課件

產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前2～3倍；國內調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內?！?通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前2～3倍；國內調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內。↑2發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經典的三聯(lián)好發(fā)因素3妊娠合并肺栓塞的高危因素經典的三聯(lián)好發(fā)因素3高危因素年齡大于35歲；長期臥床孕婦；體重增長過多孕婦；產次大于3次；手術產；(急診剖宮產大于擇期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):7304高危因素年齡大于35歲；Incidence,clin國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產、妊娠高血壓疾病、多產、輸血、妊娠合并癥、產后應用止血藥、產后出血、臥床時間長、產褥期多于妊娠期。5國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產婦共93651例，DVT4臨床表現(xiàn)猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋的呼吸困難；6臨床表現(xiàn)猝死型；6主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等7主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓确尾靠陕劶皾駠傄?，有時還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性8主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。非特異診斷

常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關鍵信號誤診、漏診率高；死亡率高9診斷常見癥狀：無特異性；急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約15％，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):98510雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于初篩檢查D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。動脈血氣：主要表現(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過度通氣，導致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心動過速．各種房性快速心律失常，如房顫。11初篩檢查D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差①肺動脈阻塞征；②肺動脈高壓征及右心擴大征；③肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等12初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差12初篩檢查超聲心動圖檢查：二尖瓣開放度減小；三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低等；右心室擴大；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運動；左、右心室內徑比例減??；肺動脈擴張；13初篩檢查超聲心動圖檢查：13確診試驗放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無通氣也無血流灌注，可能為肺實質病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。

V／Q是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法14確診試驗放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／確診試驗螺旋CT：采用特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)，對肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動脈截斷及血流不對稱等表現(xiàn)。陽性率高達80％一90％。其最大優(yōu)點為無創(chuàng)、診斷率高。15確診試驗螺旋CT：采用特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動脈造影:血管腔內充盈缺損；肺動脈截斷現(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。

此種方法曾被視為PE診斷的金標準

，可檢測到直徑小至0．5cm的血管。16確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會引起胎兒異?；蛄鳟a的增加。妊娠l0一l7周時，此期胎兒中樞神經系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應哺乳，因這時99mTc在乳汁中大量分泌。

17這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種1.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT2.正常V/Q顯像排除PE1.螺旋CT不診斷

2.V/Q顯像低至中度可能性下肢超聲1.螺旋CT診斷

2.V/Q顯像高度可能性推測可能會存在DVT和PE考慮重復檢查或額外的試驗診斷PE陰性陽性肺栓塞PE的診斷181.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT排除PE1.螺旋治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜?？剐菘耍毫糁弥行撵o脈導管，監(jiān)測心排血量、肺動脈壓。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治療恰當、及時是影響預后的關鍵19治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜對癥治療止痛：嗎啡5～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100mg肌內注射。解痙：阿托品0.5～l靜脈注射或654-210～20mg肌內注射，以減低迷走神經張力，防止肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣。必要時可l～4小時注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml內靜脈注射，必要時于4—6小時重復用藥。20對癥治療止痛：嗎啡5～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～

對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內靜脈注射，必要時可用地塞米松l0mg靜脈注射?？刂菩穆墒С＃嚎焖偈倚孕穆墒С?，利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С?，西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射。21

對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液4

溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。①鏈激酶(SK)負荷量25萬U／30min，繼l0萬U／h，維持72小時靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過胎盤，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負荷量25萬U／10～20min，繼20萬U／h，維持24小時靜脈滴注。以上兩種藥應用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預防副反應。22溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注22抗凝治療①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時，每4～6小時行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調整用量，使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000U。23抗凝治療①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，推薦用法：

②低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質疏松等，不影響出凝血時間。開始劑量1mg/kg每12小時1次，分娩時減量至40mg，每12小時1次，產后4～6小時恢復同前劑24推薦用法：24③華法林：一般用于產后。

使用肝素的第1～天即可開始，每天口服5～l0mg。以控制APTT為正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產后抗凝藥應至少持續(xù)用3個月；栓子來源不明的首發(fā)病例，至少需給予6個月的抗凝；復發(fā)性PE或高危因素長期存在的患者，抗凝治療的時間應更加延長。25③華法林：一般用于產后。25哪些孕婦需要預防PE?心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產褥期臥床時間明顯延長者；行急診剖宮產，尤其合并其他危險因素的孕婦；26哪些孕婦需要預防PE?心臟病病史的孕婦；26如何預防？藥物聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預防血栓（2C級）；血栓危險因素持續(xù)存在的患者，建議產后繼續(xù)進行血栓預防4～6周(2C級)；存在血栓危險因素但是無靜脈栓塞病史的患者，不推薦產前常規(guī)應用抗凝藥物預防血栓，而應個體化評估血栓的風險(1C級)；無血栓危險因素而既往曾發(fā)生過特發(fā)性VTE、推薦預防劑量的LMWH/UFH，或懷孕期間進行密切監(jiān)測，同時產后抗凝(1C級)抗心磷脂抗體陽性，反復流產或晚期流產，沒有靜脈或動脈血栓栓塞病史的女性，建議產前應用預防劑量的UFH或LMWH，同時聯(lián)合應用阿司匹林(1B級)。27如何預防？藥物聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預防血栓（2謝謝聆聽28謝謝聆聽28ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前2～3倍；國內調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內?！?通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前2～3倍；國內調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內?！?2發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經典的三聯(lián)好發(fā)因素33妊娠合并肺栓塞的高危因素經典的三聯(lián)好發(fā)因素3高危因素年齡大于35歲；長期臥床孕婦；體重增長過多孕婦；產次大于3次；手術產；(急診剖宮產大于擇期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):73034高危因素年齡大于35歲；Incidence,clin國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產、妊娠高血壓疾病、多產、輸血、妊娠合并癥、產后應用止血藥、產后出血、臥床時間長、產褥期多于妊娠期。35國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產婦共93651例，DVT4臨床表現(xiàn)猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋的呼吸困難；36臨床表現(xiàn)猝死型；6主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等37主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓确尾靠陕劶皾駠傄簦袝r還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性38主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。非特異診斷

常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關鍵信號誤診、漏診率高；死亡率高39診斷常見癥狀：無特異性；急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約15％，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):98540雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于初篩檢查D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。動脈血氣：主要表現(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過度通氣，導致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心動過速．各種房性快速心律失常，如房顫。41初篩檢查D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差①肺動脈阻塞征；②肺動脈高壓征及右心擴大征；③肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等42初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差12初篩檢查超聲心動圖檢查：二尖瓣開放度減?。蝗獍旰头蝿用}瓣開放度降低等；右心室擴大；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運動；左、右心室內徑比例減?。环蝿用}擴張；43初篩檢查超聲心動圖檢查：13確診試驗放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無通氣也無血流灌注，可能為肺實質病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。

V／Q是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法44確診試驗放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／確診試驗螺旋CT：采用特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)，對肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動脈截斷及血流不對稱等表現(xiàn)。陽性率高達80％一90％。其最大優(yōu)點為無創(chuàng)、診斷率高。45確診試驗螺旋CT：采用特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動脈造影:血管腔內充盈缺損；肺動脈截斷現(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。

此種方法曾被視為PE診斷的金標準

，可檢測到直徑小至0．5cm的血管。46確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會引起胎兒異?；蛄鳟a的增加。妊娠l0一l7周時，此期胎兒中樞神經系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應哺乳，因這時99mTc在乳汁中大量分泌。

47這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種1.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT2.正常V/Q顯像排除PE1.螺旋CT不診斷

2.V/Q顯像低至中度可能性下肢超聲1.螺旋CT診斷

2.V/Q顯像高度可能性推測可能會存在DVT和PE考慮重復檢查或額外的試驗診斷PE陰性陽性肺栓塞PE的診斷481.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT排除PE1.螺旋治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜?？剐菘耍毫糁弥行撵o脈導管，監(jiān)測心排血量、肺動脈壓。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治療恰當、及時是影響預后的關鍵49治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜對癥治療止痛：嗎啡5～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100mg肌內注射。解痙：阿托品0.5～l靜脈注射或654-210～20mg肌內注射，以減低迷走神經張力，防止肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣。必要時可l～4小時注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml內靜脈注射，必要時于4—6小時重復用藥。50對癥治療止痛：嗎啡5～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～

對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內靜脈注射，必要時可用地塞米松l0mg靜脈注射?？刂菩穆墒С＃嚎焖偈倚孕穆墒С?，利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С＃鞯靥m0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射。51

對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液4

溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。①鏈激酶(SK)負荷量25萬U／30min，繼l0萬U／h，維持72小時靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過胎盤，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負荷量25萬U／10～20min，繼20萬U／h，維持24小時靜脈滴注。以上兩種藥應用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預防副反應。52溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注22抗凝治療①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時，每4～6小時行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調整用量，使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000