如何提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛課件

提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛原因

2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。目前我科的護(hù)理書寫存在各種各樣的問題，還未引起我們足夠的重視。潛在法律問題。原因

2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題體溫單醫(yī)囑單流程單護(hù)理入院錄轉(zhuǎn)科記錄單手術(shù)交接班記錄單護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題體溫單護(hù)理書寫的基本要求書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫要求字跡清楚、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確如有錯(cuò)字，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法護(hù)理書寫的基本要求書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理書寫的基本要求實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書寫，須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示護(hù)理書寫的基本要求實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科體溫單年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一天為月-日，其余六天只寫日即可。手術(shù)時(shí)間寫10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫1/2、2/2…體溫單40-42℃之間寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書寫其中入院、出院、分娩需記錄具體時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫。（九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫。體溫單年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一天為月體溫單有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫好降溫體溫。如體溫超過體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)記↑↓。每周應(yīng)記錄體重，不能測體重時(shí)應(yīng)注明原因“臥床”。灌腸后大便一次寫成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門用“※”表示。手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院時(shí)間寫到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉單房顫病人的心律需分開畫心率和脈搏。體溫單有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫好降溫體溫醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑醫(yī)囑單種類：臨時(shí)醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑單內(nèi)容：病人姓名、床號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來后再在長期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需要雙簽名，不包括未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名。凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在醫(yī)囑中注明帶入，再寫上執(zhí)行時(shí)間和簽名。各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時(shí)醫(yī)囑上開出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對(duì)護(hù)士簽名。醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜護(hù)理入院錄入院評(píng)估表必需在本班內(nèi)完成評(píng)估表上的入院診斷，可寫本次住院的主要診斷有過敏史的應(yīng)詳細(xì)寫明過明藥物和過敏表現(xiàn)簡要病史處寫主訴，如頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)入院。還要寫癥狀、體癥及陽性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫明病人的自訴。房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致昏迷病人的表情填無法評(píng)估護(hù)理入院錄入院評(píng)估表必需在本班內(nèi)完成護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度使用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫機(jī)械通氣，呼吸困難有，吸氧處寫高頻吸氧或機(jī)械通氣。無咳嗽的病人可以不寫痰液的性質(zhì)和咳痰情況腹部：昏迷病人腹部寫無法評(píng)估，腸鳴音應(yīng)有填寫，引流管特指腹部的引流管。食欲寫目前的情況，昏迷病人寫無法評(píng)估，進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫平時(shí)情況溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫無法評(píng)估護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注流程單眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢支。但可用英問縮寫，如DM、COPD等。診斷修改后流程單上的診斷也要及時(shí)修改。病人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因，并寫改××。每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫生命體癥，并注明時(shí)間及處理結(jié)果RHY處填寫心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程單眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢支。但可用英問縮流程單在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，↑表示床頭抬高，ROMa表示主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。ETCO2微泵使用時(shí)記錄具體使用時(shí)間，開始使用時(shí)寫50/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次走完的藥物直接寫量即可。在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫，藥物的簡寫如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可使用在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的量，畫方格。并注明顏色、性質(zhì)。流程單在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥流程單系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄處，寫明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處理（肌力無Ⅱ+寫法）呼吸機(jī)的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實(shí)際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實(shí)際為520毫升。RR類同。每天返回的特殊檢查報(bào)告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫漏記錄、漏項(xiàng)呼吸機(jī)模式與參數(shù)記錄正確，見下表流程單系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlowI-TimeP-SHighpressurelimitLowinsplimitLOWEXHVOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN√/329:00psv2042040%/3133l/MIN√/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN√/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN√/3212:00PC12/1540040%/21.0“P-C133053l/MIN√/3213:0014:0015:0016:00TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeak病情記錄處的填寫存在問題時(shí)間不相對(duì)應(yīng)病情的記錄不及時(shí)，每天到下午寫小結(jié)，應(yīng)隨時(shí)記錄病情的變化和各種檢查和治療的準(zhǔn)確時(shí)間，如高壓氧、血液透析開始、結(jié)束時(shí)間等臨時(shí)的或特殊用藥使用要有具體時(shí)間，使用該藥物的原因等，使用藥物后藥效的觀察應(yīng)寫明時(shí)間差，具體出現(xiàn)藥效時(shí)間病情記錄處的填寫存在問題時(shí)間不相對(duì)應(yīng)病情記錄處的填寫存在問題字跡潦草未使用量化指標(biāo)護(hù)理記錄過于簡單，千篇一律生化檢查結(jié)果無記錄，特別是急診檢查的結(jié)果，需要立即處理的，入低鉀，應(yīng)注明2.9mmol/L，再寫臨時(shí)補(bǔ)鉀幾克。血?dú)夥治鰧懼苯拥慕Y(jié)果，如代謝性酸中毒。具體報(bào)告寫血?dú)鈭?bào)告處病情記錄處的填寫存在問題字跡潦草病情記錄處的填寫存在問題首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主訴、癥狀、急癥室的處置、陽性的檢查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。如科后的處置情況病情記錄重點(diǎn)為疾病相關(guān)的?？谱o(hù)理內(nèi)容記錄缺乏連續(xù)性（漏尿）病情記錄處的填寫存在問題首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主體溫單上潛在的法律問題時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、護(hù)理記錄單個(gè)不相同關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無記錄：血壓、出入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時(shí)間修改方式不正確體溫單上潛在的法律問題時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間在體醫(yī)囑單上潛在的法律問題執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生開出醫(yī)囑之前，或護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出的醫(yī)囑時(shí)間間隔過長執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非搶救的情況下漏記現(xiàn)象：漏簽字、代簽字現(xiàn)象醫(yī)囑單上潛在的法律問題執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生開出護(hù)理記錄中潛在的法律問題存在主觀判斷問題：生命體癥平穩(wěn)，一般狀況良好或術(shù)中出血與止血不當(dāng)有關(guān)記錄內(nèi)容與實(shí)際不相符記錄不及時(shí)：病情變化不及時(shí)記錄；搶救后為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄記錄不全面，重點(diǎn)不突出醫(yī)護(hù)記錄不相符：搶救后補(bǔ)記時(shí)間不統(tǒng)一等護(hù)理記錄中潛在的法律問題存在主觀判斷問題：生命體癥平穩(wěn)，一般護(hù)理記錄中潛在的法律問題護(hù)理措施后無評(píng)價(jià)字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改或修正多處，在法律上降低護(hù)理病理的可信度和真實(shí)性護(hù)理記錄中潛在的法律問題護(hù)理措施后無評(píng)價(jià)防范對(duì)策加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平指定細(xì)則加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保一致及時(shí)檢查，及時(shí)更改加強(qiáng)質(zhì)量控制防范對(duì)策加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)新病人入院護(hù)理記錄范例患者因車禍致傷頭部伴意識(shí)不清3小時(shí)入院?；颊呓裨缟?0時(shí)被汽車撞傷頭部等處，當(dāng)即意識(shí)不清，120送本院急癥，頭顱CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇125靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插管后于13時(shí)以腦挫傷收入本科。入科時(shí)患者意識(shí)昏迷，呼吸淺弱，面色紫紺，查血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，予氣管插管接呼吸機(jī)。新病人入院護(hù)理記錄范例患者因車禍致傷頭部伴意識(shí)不清3小時(shí)入院過程記錄示范例患者14：20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予加被保暖，測體溫35.9度，報(bào)告值班醫(yī)生，考慮輸液反應(yīng)，注意觀察，并予苯海拉明20mg肌注。向病人做好解釋工作，安撫病人….15：00測體溫39度，醫(yī)囑予安乃近0.5肌注?！?.過程記錄示范例患者14：20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予加被保暖，測體溫35提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛原因

2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。目前我科的護(hù)理書寫存在各種各樣的問題，還未引起我們足夠的重視。潛在法律問題。原因

2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題體溫單醫(yī)囑單流程單護(hù)理入院錄轉(zhuǎn)科記錄單手術(shù)交接班記錄單護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題體溫單護(hù)理書寫的基本要求書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫要求字跡清楚、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確如有錯(cuò)字，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法護(hù)理書寫的基本要求書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理書寫的基本要求實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書寫，須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示護(hù)理書寫的基本要求實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科體溫單年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一天為月-日，其余六天只寫日即可。手術(shù)時(shí)間寫10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫1/2、2/2…體溫單40-42℃之間寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書寫其中入院、出院、分娩需記錄具體時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫。（九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫。體溫單年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一天為月體溫單有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫好降溫體溫。如體溫超過體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)記↑↓。每周應(yīng)記錄體重，不能測體重時(shí)應(yīng)注明原因“臥床”。灌腸后大便一次寫成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門用“※”表示。手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院時(shí)間寫到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉單房顫病人的心律需分開畫心率和脈搏。體溫單有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫好降溫體溫醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑醫(yī)囑單種類：臨時(shí)醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑單內(nèi)容：病人姓名、床號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來后再在長期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需要雙簽名，不包括未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名。凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在醫(yī)囑中注明帶入，再寫上執(zhí)行時(shí)間和簽名。各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時(shí)醫(yī)囑上開出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對(duì)護(hù)士簽名。醫(yī)囑單非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜護(hù)理入院錄入院評(píng)估表必需在本班內(nèi)完成評(píng)估表上的入院診斷，可寫本次住院的主要診斷有過敏史的應(yīng)詳細(xì)寫明過明藥物和過敏表現(xiàn)簡要病史處寫主訴，如頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)入院。還要寫癥狀、體癥及陽性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫明病人的自訴。房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致昏迷病人的表情填無法評(píng)估護(hù)理入院錄入院評(píng)估表必需在本班內(nèi)完成護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度使用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫機(jī)械通氣，呼吸困難有，吸氧處寫高頻吸氧或機(jī)械通氣。無咳嗽的病人可以不寫痰液的性質(zhì)和咳痰情況腹部：昏迷病人腹部寫無法評(píng)估，腸鳴音應(yīng)有填寫，引流管特指腹部的引流管。食欲寫目前的情況，昏迷病人寫無法評(píng)估，進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫平時(shí)情況溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫無法評(píng)估護(hù)理入院錄皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注流程單眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢支。但可用英問縮寫，如DM、COPD等。診斷修改后流程單上的診斷也要及時(shí)修改。病人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因，并寫改××。每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫生命體癥，并注明時(shí)間及處理結(jié)果RHY處填寫心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程單眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢支。但可用英問縮流程單在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，↑表示床頭抬高，ROMa表示主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。ETCO2微泵使用時(shí)記錄具體使用時(shí)間，開始使用時(shí)寫50/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次走完的藥物直接寫量即可。在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫，藥物的簡寫如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可使用在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的量，畫方格。并注明顏色、性質(zhì)。流程單在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥流程單系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄處，寫明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處理（肌力無Ⅱ+寫法）呼吸機(jī)的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實(shí)際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實(shí)際為520毫升。RR類同。每天返回的特殊檢查報(bào)告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫漏記錄、漏項(xiàng)呼吸機(jī)模式與參數(shù)記錄正確，見下表流程單系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlowI-TimeP-SHighpressurelimitLowinsplimitLOWEXHVOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN√/329:00psv2042040%/3133l/MIN√/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN√/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN√/3212:00PC12/1540040%/21.0“P-C133053l/MIN√/3213:0014:0015:0016:00TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeak病情記錄處的填寫存在問題時(shí)間不相對(duì)應(yīng)病情的記錄不及時(shí)，每天到下午寫小結(jié)，應(yīng)隨時(shí)記錄病情的變化和各種檢查和治療的準(zhǔn)確時(shí)間，如高壓氧、血液透析開始、結(jié)束時(shí)間等臨時(shí)的或特殊用藥使用要有具體時(shí)間，使用該藥物的原因等，使用藥物后藥效的觀察應(yīng)寫明時(shí)間差，具體出現(xiàn)藥效時(shí)間病情記錄處的填寫存在問題時(shí)間不相對(duì)應(yīng)病情記錄處的填寫存在問題字跡潦草未使用量化指標(biāo)護(hù)理記錄過于簡單，千篇一律生化檢查結(jié)果無記錄，特別是急診檢查的結(jié)果，需要立即處理的，入低鉀，應(yīng)注明2.9mmol/L，再寫臨時(shí)補(bǔ)鉀幾克。血?dú)夥治鰧懼苯拥慕Y(jié)果，如代謝性酸中毒。具體報(bào)告寫血?dú)鈭?bào)告處病情記錄處的填寫存在問題字跡潦草病情記錄處的填寫存在問題首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主訴、癥狀、急癥室的處置、陽性的檢查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。如科后的處置情況病情記錄重點(diǎn)為疾病相關(guān)的專科護(hù)理內(nèi)容記錄缺乏連續(xù)性（漏尿）病情記錄處的填寫存在問題首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主體溫單上潛在的法律問題時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、護(hù)理記錄單