128支氣管哮喘的診治進展課件

中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

支氣管哮喘的診治進展

中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

支氣管哮喘的診治進展哮喘是常見病哮喘是常見病哮喘病的危害反復發(fā)作，導致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴重的所謂“輕度”哮喘）

如著名歌星鄧麗君哮喘病的危害反復發(fā)作，導致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如美國跳水名將洛加尼斯哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及哮喘的發(fā)病機制哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病其形成與發(fā)作是環(huán)境因素（變應原等）和遺傳因素共同作用的結(jié)果哮喘的發(fā)病機制哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間BarnesPJ短效B2激動劑

＋全身激素哮喘炎癥發(fā)展過程慢性炎癥過程中的急性發(fā)作慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細胞中性粒細胞浸潤哮喘時支氣管病理改變基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細胞中性粒normalasthma哮喘時支氣管病理改變normalasthma哮喘時支氣管病理改變G

IN

Alobalitiativeforsthma

全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議G

IN

Alobal全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔強調(diào)早期治療癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危哮喘的診斷哮喘的確定診斷哮喘的分期哮喘嚴重程度分級哮喘的診斷哮喘的確定診斷哮喘的診斷一、臨床診斷

（1）典型的臨床表現(xiàn)，（2）平喘藥物治療有效（3）除外其它疾病引起的喘息；二、證實診斷的方法（1）最高呼氣流速（PEF）監(jiān)測（2）支氣管舒張試驗（3）支氣管激發(fā)試驗哮喘的診斷一、臨床診斷典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）2、發(fā)作時的哮鳴音呈彌散性3、癥狀和體征呈可逆性典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）不典型哮喘的診斷

“咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，只咳嗽不喘。常被長期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮(zhèn)咳藥物和各種抗生素治療，仍然無效。1、詳細詢問病史（本人是否患有其他過敏性疾病、家族過敏疾病史）2、實驗室檢查（過敏原、IgE、痰嗜酸細胞等）3、肺功能測定（支氣管激發(fā)試驗、PEF的監(jiān)測）4、試驗治療不典型哮喘的診斷“咳嗽變異性哮喘（coug哮喘的分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀突然發(fā)生或加重。慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。緩解期：指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。哮喘的分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀突然哮喘嚴重程度分級急性發(fā)作期嚴重程度分期（略）慢性持續(xù)期嚴重程度分期哮喘嚴重程度分級急性發(fā)作期嚴重程度分期（略）未規(guī)律用藥前

哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%PEF正常變異率<20%≤2次/月無癥狀<1次/周間歇發(fā)作一級間歇發(fā)作≥預計值的80%變異率20-30%>2次/月1次/周但<1次/日二級輕度持續(xù)>預計值的60%<預計值的80%變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應用β2激動劑發(fā)作時影響活動三級中度持續(xù)≤預計值的60%變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀未規(guī)律用藥前

哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%≤2重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人癥狀及目前測定的肺功能原設定的治療級別規(guī)律治療后

哮喘病情嚴重程度分級診斷標準重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度病例1

男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV155%Pre。哮喘嚴重程度？輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)性哮喘病例1男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。病例2女，46歲，反復發(fā)作性喘息40年，近半年規(guī)律使用BDP1000ug/天，緩釋茶堿0.4gid，發(fā)作時吸入沙丁胺醇，仍間有咳嗽，氣促，夜間有輕度喘息，可耐受。近一個月因感冒癥狀加重，日夜均有喘急發(fā)作以活動后明顯，尚可平臥吸入沙丁胺醇可緩解。體查：呼吸音弱，聞干濕羅音，頸部因為呼氣少許高調(diào)干羅。肺功能檢查：FEV1/FVC＝62%，F(xiàn)EV1=1.81l，占預計值66%。中度持續(xù)的治療方案中度持續(xù)中度持續(xù)哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘病例2女，46歲，反復發(fā)作性喘息40年，近半病例3

男性，38歲，間斷發(fā)作性氣喘3年。哮喘發(fā)作少，每年發(fā)作3-4次，發(fā)作時吸入沙丁胺醇可緩解。一直末予系統(tǒng)治療。三天前因大掃除誘發(fā)哮喘嚴重發(fā)作而住院。該患者入院診斷為支氣管哮喘（急性發(fā)作期，重度）。哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘間歇發(fā)作病例3男性，38歲，間斷發(fā)作性氣喘3年。哮喘哮喘控制分級

Characteristic控制(滿足下列條件)部分控制(在任一周出現(xiàn))未控制日間癥狀無(每周2次以下)多于每周2次任意一周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)3項以上行動受限無有夜間癥狀/喚醒無有需要使用急救藥物無(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%預計值或個人最佳值哮喘惡化無每年一次以上任意一周出現(xiàn)一次哮喘控制分級

Characteristic控制部分控制未控制哮喘控制測試

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一種新工具哮喘控制測試

（TheAsthmaControlT128支氣管哮喘的診治進展課件哮喘控制測試(ACT)在過去4周內(nèi)，在工作、學習或家中，有多少時侯哮喘妨礙您進行日?；顒?在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難?在過去4周內(nèi)，因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)，您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒?在過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?哮喘控制測試(ACT)在過去4周內(nèi)，在工作、學習或家中，有多結(jié)果判定25分已達到完全控制

20-24分已達到良好控制20分以下未達到治療目標，要改善治療方案

結(jié)果判定25分已達到完全控制哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~40%)(~40%)(~20%)明天哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~4哮喘的治療哮喘的治療哮喘治療的目標最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)哮喘治療的目標最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀全球哮全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激急性發(fā)作期的首選用藥吸入短效2激動劑沙丁胺醇

(萬托林、喘樂寧、舒喘寧)特布他林

(喘康速)急性發(fā)作期的首選用藥吸入短效2激動劑慢性持續(xù)期推薦的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)慢性持續(xù)期推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素吸吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(120吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應根據(jù)病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中吸入長效2激動劑沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30分鐘起效維持時間達12小時2受體選擇性最高劑量效應曲線平坦

(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時間可達8-12小時效應隨劑量增加而增加

(濃度依賴型)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)吸入長效2激動劑沙美特羅福莫特羅全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA吸入療法與吸入裝置吸入療法與吸入裝置吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少作用迅速作用強全身副作用小吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少128支氣管哮喘的診治進展課件正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優(yōu)缺點

pMDI(手控定量壓力氣霧劑)

pMDI+儲舞罐(spacer)

干粉吸入(都保,準納器等)

溶液霧化吸入(Nebulizer)

正確掌握吸入裝置的使用方法非常重要

影響療效不良反應發(fā)生率

正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優(yōu)缺點128支氣管哮喘的診治進展課件不同吸入裝置的肺沉積率pMDI氣霧劑氣霧劑加儲霧罐Turbuhaler都保吸入裝置類型pMDIDiskhalerTurbuhalerNebuliser

肺內(nèi)沉積率7-11%9-12%21-32%10%左右都保的肺部沉積率明顯高于pMDI不同吸入裝置的肺沉積率pMDI氣霧劑氣霧劑加儲霧罐Turbu氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺9氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地，緩慢地吸氣同時按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。9氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，合上嘴唇含著氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。漱口氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在沒有不適的準納器使用簡單、方便1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備3

吸入

將吸嘴放入口中。由準納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器準納器使用簡單、方便1打開2推開31用清潔的針筒或吸管，將指定劑量的β2激動劑霧化溶液注入霧化器中。用生理鹽水沖洗針筒或吸管，再量度適量的稀釋液，稀釋液與霧化溶液同置於霧化器中，使總?cè)萘繛?毫升。2蓋好霧化器，并接上咬咀或面罩。3利用塑料管，把霧化器接至壓縮氣泵，壓力循環(huán)通氣機、或氧氣瓶（氧流量：6-8L/分）。4溶液必須完全霧化，才可停止冶療，關(guān)上電源或閥門。清洗霧化設備。β2激動劑

霧化溶液使用步驟1用清潔的針筒或吸管，將指定劑量的β2激動劑霧化溶液注入霧β2激動劑霧化溶液的用法姚勁、季純珍臨床兒科雜志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml兒童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12歲以上的兒童0.00ml2.00ml加生理鹽水萬托林霧化溶液每天可用藥四次視病情而定β2激動劑霧化溶液的用法姚勁、季純珍臨床兒科雜志1999急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復發(fā)；（3）有利于長期的治療。急性期的有效處理的好處：哮喘急性發(fā)作期的治療嚴密觀察病情與治療后的反應積極使用支氣管擴張劑有指征時，及時使用全身皮質(zhì)激素必要時吸氧做好人工通氣的準備急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復發(fā)；（3）有利于長期的治療。哮喘急性發(fā)作期的治療嚴密觀察病情與治療后的反應急性期的有效處128支氣管哮喘的診治進展課件GINA方案：哮喘的長期治療（階梯治療）ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動劑吸入激素全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)GINA方案：哮喘的長期治療（階梯治療）ICS+LABA重度嚴重度Step1間歇發(fā)作 每日控制用藥無需用藥

其他選擇方案

哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)嚴重度Step2輕度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素200-500g

BDP或等劑量的其它激素

其他選擇方案緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)嚴重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素200-1000gBDP或等劑量的其它激素

加上長效吸入型2受體激動劑其他選擇方案吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上口服長效2受體激動劑

或吸入高劑量激素(>1000gBDP或等劑量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)嚴重度Step4重度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(>1000gBDP或等劑量其它激素)加上長效吸入型2受體激動劑根據(jù)病情需要，加用以下一種或幾種藥物緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2受體激動劑口服激素其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)

吸入激素與吸入長效2激動劑

聯(lián)合治療

可以到達哮喘的全面控制！吸入激素與吸入長效2激動劑

聯(lián)合治療

可以到達哮喘的全面控平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的滲出/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性過度增生炎癥介質(zhì)釋放癥狀/哮喘惡化長效2受體激動劑激素長效2受體激動劑與激素的互補作用模式平滑肌氣道炎癥細胞的滲出/活化支氣管狹窄癥狀/哮喘惡化長效吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作GOAL試驗

GainingOptimalAsthmaControLwww.asthmaGOAL.com獲得最佳的哮喘控制通過持續(xù)的治療可以達到哮喘的完全或良好控制GOAL試驗

GainingOptimalAsthma環(huán)境控制（脫離過敏原）常見變應原：塵螨、花粉、霉菌、動物皮屑、藥物、食物等新近受到重視的變應原蟑螂、蠶絲、鼠尿等環(huán)境控制（脫離過敏原）常見變應原：塵螨、花粉、霉菌、變應原特異性免疫治療（AIT）

用檢測到的使病人有過敏反應的過敏原，制成不同濃度，反復給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低到高，逐漸誘導病人耐受該過敏原而不產(chǎn)生過敏反應。治療原理變應原特異性免疫治療（AIT）

用檢測到的使病人AIT的療效1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；2、減少甚至停止其它對癥治療藥物；3、能預防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎轉(zhuǎn)化為哮喘；4、使病人的免疫系統(tǒng)趨于正常，療效長久，達到病因治療的作用。

AIT的療效1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；注意某些合并癥的處理感染胃食管返流過敏性鼻炎注意某些合并癥的處理感染重視患者的教育了解什么是支氣管哮喘了解致敏因素和激發(fā)因素理解氣道炎癥和氣道高反應性理解治療哮喘藥物的作用掌握用藥技術(shù)，包括正確的吸入技術(shù)明確哮喘治療目標哮喘加重的早期識別哮喘早期加重的治療和去醫(yī)院急診的指征呼氣峰值流速的家庭監(jiān)測和記錄哮喘日記病人的行動計劃（注重長期定期隨診，與醫(yī)師建立長期的伙伴關(guān)系）重視患者的教育了解什么是支氣管哮喘thanks!讓我們的呼吸更自由thanks!讓我們的呼吸更自由中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

支氣管哮喘的診治進展

中南大學湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

支氣管哮喘的診治進展哮喘是常見病哮喘是常見病哮喘病的危害反復發(fā)作，導致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴重的所謂“輕度”哮喘）

如著名歌星鄧麗君哮喘病的危害反復發(fā)作，導致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如美國跳水名將洛加尼斯哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及哮喘的發(fā)病機制哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病其形成與發(fā)作是環(huán)境因素（變應原等）和遺傳因素共同作用的結(jié)果哮喘的發(fā)病機制哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間BarnesPJ短效B2激動劑

＋全身激素哮喘炎癥發(fā)展過程慢性炎癥過程中的急性發(fā)作慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細胞中性粒細胞浸潤哮喘時支氣管病理改變基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細胞中性粒normalasthma哮喘時支氣管病理改變normalasthma哮喘時支氣管病理改變G

IN

Alobalitiativeforsthma

全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議G

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Alobal全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔強調(diào)早期治療癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危哮喘的診斷哮喘的確定診斷哮喘的分期哮喘嚴重程度分級哮喘的診斷哮喘的確定診斷哮喘的診斷一、臨床診斷

（1）典型的臨床表現(xiàn)，（2）平喘藥物治療有效（3）除外其它疾病引起的喘息；二、證實診斷的方法（1）最高呼氣流速（PEF）監(jiān)測（2）支氣管舒張試驗（3）支氣管激發(fā)試驗哮喘的診斷一、臨床診斷典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）2、發(fā)作時的哮鳴音呈彌散性3、癥狀和體征呈可逆性典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）不典型哮喘的診斷

“咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，只咳嗽不喘。常被長期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮(zhèn)咳藥物和各種抗生素治療，仍然無效。1、詳細詢問病史（本人是否患有其他過敏性疾病、家族過敏疾病史）2、實驗室檢查（過敏原、IgE、痰嗜酸細胞等）3、肺功能測定（支氣管激發(fā)試驗、PEF的監(jiān)測）4、試驗治療不典型哮喘的診斷“咳嗽變異性哮喘（coug哮喘的分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀突然發(fā)生或加重。慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。緩解期：指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。哮喘的分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀突然哮喘嚴重程度分級急性發(fā)作期嚴重程度分期（略）慢性持續(xù)期嚴重程度分期哮喘嚴重程度分級急性發(fā)作期嚴重程度分期（略）未規(guī)律用藥前

哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%PEF正常變異率<20%≤2次/月無癥狀<1次/周間歇發(fā)作一級間歇發(fā)作≥預計值的80%變異率20-30%>2次/月1次/周但<1次/日二級輕度持續(xù)>預計值的60%<預計值的80%變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應用β2激動劑發(fā)作時影響活動三級中度持續(xù)≤預計值的60%變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀未規(guī)律用藥前

哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%≤2重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人癥狀及目前測定的肺功能原設定的治療級別規(guī)律治療后

哮喘病情嚴重程度分級診斷標準重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度病例1

男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV155%Pre。哮喘嚴重程度？輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)性哮喘病例1男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。病例2女，46歲，反復發(fā)作性喘息40年，近半年規(guī)律使用BDP1000ug/天，緩釋茶堿0.4gid，發(fā)作時吸入沙丁胺醇，仍間有咳嗽，氣促，夜間有輕度喘息，可耐受。近一個月因感冒癥狀加重，日夜均有喘急發(fā)作以活動后明顯，尚可平臥吸入沙丁胺醇可緩解。體查：呼吸音弱，聞干濕羅音，頸部因為呼氣少許高調(diào)干羅。肺功能檢查：FEV1/FVC＝62%，F(xiàn)EV1=1.81l，占預計值66%。中度持續(xù)的治療方案中度持續(xù)中度持續(xù)哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘病例2女，46歲，反復發(fā)作性喘息40年，近半病例3

男性，38歲，間斷發(fā)作性氣喘3年。哮喘發(fā)作少，每年發(fā)作3-4次，發(fā)作時吸入沙丁胺醇可緩解。一直末予系統(tǒng)治療。三天前因大掃除誘發(fā)哮喘嚴重發(fā)作而住院。該患者入院診斷為支氣管哮喘（急性發(fā)作期，重度）。哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘間歇發(fā)作病例3男性，38歲，間斷發(fā)作性氣喘3年。哮喘哮喘控制分級

Characteristic控制(滿足下列條件)部分控制(在任一周出現(xiàn))未控制日間癥狀無(每周2次以下)多于每周2次任意一周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)3項以上行動受限無有夜間癥狀/喚醒無有需要使用急救藥物無(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%預計值或個人最佳值哮喘惡化無每年一次以上任意一周出現(xiàn)一次哮喘控制分級

Characteristic控制部分控制未控制哮喘控制測試

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一種新工具哮喘控制測試

（TheAsthmaControlT128支氣管哮喘的診治進展課件哮喘控制測試(ACT)在過去4周內(nèi)，在工作、學習或家中，有多少時侯哮喘妨礙您進行日常活動?在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難?在過去4周內(nèi)，因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)，您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒?在過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?哮喘控制測試(ACT)在過去4周內(nèi)，在工作、學習或家中，有多結(jié)果判定25分已達到完全控制

20-24分已達到良好控制20分以下未達到治療目標，要改善治療方案

結(jié)果判定25分已達到完全控制哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~40%)(~40%)(~20%)明天哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~4哮喘的治療哮喘的治療哮喘治療的目標最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)哮喘治療的目標最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀全球哮全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激急性發(fā)作期的首選用藥吸入短效2激動劑沙丁胺醇

(萬托林、喘樂寧、舒喘寧)特布他林

(喘康速)急性發(fā)作期的首選用藥吸入短效2激動劑慢性持續(xù)期推薦的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)慢性持續(xù)期推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素吸吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(120吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應根據(jù)病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中吸入長效2激動劑沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30分鐘起效維持時間達12小時2受體選擇性最高劑量效應曲線平坦

(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時間可達8-12小時效應隨劑量增加而增加

(濃度依賴型)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)吸入長效2激動劑沙美特羅福莫特羅全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA吸入療法與吸入裝置吸入療法與吸入裝置吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少作用迅速作用強全身副作用小吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少128支氣管哮喘的診治進展課件正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優(yōu)缺點

pMDI(手控定量壓力氣霧劑)

pMDI+儲舞罐(spacer)

干粉吸入(都保,準納器等)

溶液霧化吸入(Nebulizer)

正確掌握吸入裝置的使用方法非常重要

影響療效不良反應發(fā)生率

正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優(yōu)缺點128支氣管哮喘的診治進展課件不同吸入裝置的肺沉積率pMDI氣霧劑氣霧劑加儲霧罐Turbuhaler都保吸入裝置類型pMDIDiskhalerTurbuhalerNebuliser

肺內(nèi)沉積率7-11%9-12%21-32%10%左右都保的肺部沉積率明顯高于pMDI不同吸入裝置的肺沉積率pMDI氣霧劑氣霧劑加儲霧罐Turbu氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺9氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地，緩慢地吸氣同時按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。9氣霧劑的四步吸入法(三)3.將噴口放在口內(nèi)，合上嘴唇含著氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。漱口氣霧劑的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在沒有不適的準納器使用簡單、方便1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備3

吸入

將吸嘴放入口中。由準納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器準納器使用簡單、方便1打開2推開31用清潔的針筒或吸管，將指定劑量的β2激動劑霧化溶液注入霧化器中。用生理鹽水沖洗針筒或吸管，再量度適量的稀釋液，稀釋液與霧化溶液同置於霧化器中，使總?cè)萘繛?毫升。2蓋好霧化器，并接上咬咀或面罩。3利用塑料管，把霧化器接至壓縮氣泵，壓力循環(huán)通氣機、或氧氣瓶（氧流量：6-8L/分）。4溶液必須完全霧化，才可停止冶療，關(guān)上電源或閥門。清洗霧化設備。β2激動劑

霧化溶液使用步驟1用清潔的針筒或吸管，將指定劑量的β2激動劑霧化溶液注入霧β2激動劑霧化溶液的用法姚勁、季純珍臨床兒科雜志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml兒童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12歲以上的兒童0.00ml2.00ml加生理鹽水萬托林霧化溶液每天可用藥四次視病情而定β2激動劑霧化溶液的用法姚勁、季純珍臨床兒科雜志1999急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復發(fā)；（3）有利于長期的治療。急性期的有效處理的好處：哮喘急性發(fā)作期的治療嚴密觀察病情與治療后的反應積極使用支氣管擴張劑有指征時，及時使用全身皮質(zhì)激素必要時吸氧做好人工通氣的準備急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復發(fā)；（3）有利于長期的治療。哮喘急性發(fā)作期的治療嚴密觀察病情與治療后的反應急性期的有效處128支氣管哮喘的診治進展課件GINA方案：哮喘的長期治療（階梯治療）ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動劑吸入激素全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)GINA方案：哮喘的長期治療（階梯治療）ICS+LABA重度嚴重度Step1間歇發(fā)作 每日控制用藥無需用藥

其他選擇方案

哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)嚴重度Step2輕度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素200-500g

BDP或等劑量的其它激素

其他選擇方案緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長期控制治療方案(成人)

GINA2003年嚴重度每日控制用藥其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人)嚴重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素200-1000gBDP或等劑量的其它激