外陰癌護(hù)理查房課件

病例分析——外陰癌病例匯報(bào)B25床女59歲2010.5因“外陰癌”行外陰廣泛切除術(shù)術(shù)中見：右側(cè)小陰唇外側(cè)菜花樣腫物直徑約1.5cm雙腹股溝區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié)術(shù)后病理：外陰較高分化鱗狀細(xì)胞癌（約3.0x1.5cm）未累及手術(shù)切緣2011.3行雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)SCC：0.6ng/ml術(shù)后病理：左腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)較高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移右腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)較高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤術(shù)后外陰放療26次+腹部放療8次2011.10行雙側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)清掃術(shù)超聲及增強(qiáng)CT：左腹股溝區(qū)見多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈邊緣強(qiáng)化術(shù)后病理：左腹股溝淋巴結(jié)中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤2012.3行左腹股溝切口清創(chuàng)術(shù)左腹股溝切口處皮膚癤樣紅腫疼痛術(shù)中左腹股溝切口直徑約1cm破口下探及3*3*2cm空腔內(nèi)灰黃豆渣及油脂樣物術(shù)后病理示：高分化鱗狀細(xì)胞癌病例匯報(bào)2012年4月出院時(shí)左腹股溝切口中段見一直徑約1cm皮膚破碎，且有少量滲出物。出院定期給予腹股溝局部換藥，并給予“伊立替康+順鉑”化療2次，化療過程順利，副反應(yīng)可耐受。2012年8月20日給予“伊立替康+奈達(dá)鉑”化療，化療過程順利，副反應(yīng)可耐受，并給予局部積極換藥、沖洗（慶大霉素、雙氧水、稀碘伏水）、中藥治療，敏感抗生素（先后使用克林霉素磷酸酯+奧硝唑，左氧氟沙星+奧硝唑，鹽酸莫西沙星，頭孢曲松鈉+奧硝唑，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑）抗感染治療，碘125放射性粒子植入治療。

病例匯報(bào)2012年8月31日突感左下肢脹痛，活動(dòng)時(shí)加重，查體：左下肢腫脹，皮溫升高，腓腸肌無擠壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，D-二聚體：4325ng/ml，下肢血管超聲：左下肢深靜脈血栓形成。遂給予低分子量肝素鈉溶栓抗凝治療。2012年9月12日患者切口疼痛加重，查體見左腹股溝區(qū)皮膚潰爛面黃色膿性滲出較多，異味重，周圍皮膚紅腫、壓痛，破潰面上方約8x5cm區(qū)域紅腫顯著，皮膚張力大，下方近破潰口約2cm處一直徑約3cm突起，有波動(dòng)感，疼痛明顯，考慮局部膿腫形成，遂給予局部膿腫切開引流術(shù)，并給予抗感染、換藥對(duì)癥治療。病例匯報(bào)病例匯報(bào)2013.1月前在北京行腹股溝切口清創(chuàng)術(shù)2013.1.19因左腹股溝大出血16小時(shí)轉(zhuǎn)入我院2013.1.20請(qǐng)外院專家在靜脈復(fù)合麻醉下行股動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后醫(yī)生給予換藥2013.2.12危急值報(bào)告血鉀為2.6mmoL/L2013.2.19血鈣3.53mmoL/L，血鉀2.9mmoL/L病例匯報(bào)目前情況：患者左腹股溝疼痛，嗜睡，食欲差，病情危重查體：體溫波動(dòng)，最高達(dá)38度，心肺聽診無明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度腫脹，雙腓腸肌無擠壓痛。左側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部腫脹，張力較大，壓痛，左腹股溝區(qū)見一長約20*10cm皮膚破潰，破潰區(qū)周圍見腫瘤及壞死組織，可見大量黃白色膿性分泌物，部分區(qū)域呈銅綠色，有腐臭味，可見股動(dòng)脈補(bǔ)片口處，補(bǔ)片完整，部分游離，放射粒子暴露，下腹部切口下段見1cm覆膜支架分類上皮癌鱗狀上皮原位癌又稱波文氏病濕疹樣上皮癌又稱派杰氏病基底細(xì)胞瘤惡性黑色素瘤腺癌和肉瘤外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌常見癥狀:長期頑固性外陰瘙癢病程長瘙癢以晚間為重。局部常有潰瘍伴外陰疼痛、分泌物增多局部滲血等隨病灶位置的不同也可出現(xiàn)其他癥狀尿頻尿痛排尿燒灼感及排尿困難癥狀早期癌無特異性體征常與外陰鱗狀上皮增生共存晚期病灶呈潰瘍、乳頭或結(jié)節(jié)狀腫物多有色素沉著病灶可累及外陰、會(huì)陰或肛門體征Ⅰ期：全部病變限于外陰最大直徑在2CM或以下腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移可疑Ⅱ期：全部病變限于外陰最大直徑超過2厘米腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移可疑Ⅲ期：病變超過外陰部腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移可疑

臨床分期直接浸潤：尿道、會(huì)陰體和陰道蔓延；外陰后部癌灶侵犯陰道口和肛門晚期者可侵犯恥骨并延伸到肛門周圍或膀胱頸淋巴轉(zhuǎn)移：最常見最重要的轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)21%～59%血行轉(zhuǎn)移：罕見一般晚期患者才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移途徑實(shí)驗(yàn)室檢查分泌物檢查細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)可疑病灶行涂片細(xì)胞學(xué)檢查?？梢姷桨┘?xì)胞。診斷主要依據(jù)臨床癥狀及活體組織病理切片治療措施

手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療外陰重建術(shù)方法

外陰廣泛切除術(shù)后根據(jù)外陰缺損度游離相應(yīng)大小帶有皮膚、皮下脂肪及相應(yīng)血管、神經(jīng)的股薄肌肌皮瓣，在肌皮瓣的供區(qū)及受區(qū)的皮下軟組織內(nèi)打通一條隧道，將游離好的肌皮瓣通過隧道扭轉(zhuǎn)至外陰缺損區(qū)，肌皮瓣近端位于外陰前面恥骨聯(lián)合處，遠(yuǎn)端位于會(huì)陰處，將肌皮瓣與外陰切口的內(nèi)外緣進(jìn)行全層縫合。放射治療

近年來隨著放射治療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，降低了放射治療的副反應(yīng)，現(xiàn)在外陰癌已采用放射治療，尤其在有手術(shù)禁忌癥，或晚期不宜手術(shù)的病人，應(yīng)用放射治療有一定療效。

化療抗癌化療在外陰鱗癌的治療中處于輔助地位，應(yīng)用于較晚期癌或復(fù)發(fā)癌。單一抗癌藥的療效：博萊霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤療效較好有效率在50%左右聯(lián)合抗癌化療方案與療效：博萊霉素＋絲裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)＋絲裂霉素的療效較好有效率達(dá)60%左右。護(hù)理評(píng)估及診斷角色紊亂焦慮、恐懼知識(shí)缺乏疼痛自理能力缺陷有感染的危險(xiǎn)皮膚受損的危險(xiǎn)術(shù)前護(hù)理心理干預(yù)術(shù)前準(zhǔn)備外陰及陰道沖洗及時(shí)清除腫瘤表面破潰處的分泌物1：5000高錳酸鉀坐浴術(shù)前飲食多進(jìn)食高蛋白低渣飲食術(shù)前訓(xùn)練訓(xùn)練患者床上大、小便。因術(shù)后外陰及雙側(cè)腹股溝創(chuàng)面大，患者約1周時(shí)間不能下床，需訓(xùn)練患者習(xí)慣床上用便盆進(jìn)行大小便術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理臥位護(hù)理切口護(hù)理飲食指導(dǎo)功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)臥位護(hù)理全麻或硬膜外麻醉手術(shù)6h后可采取雙下肢外展屈膝，膝下墊軟枕或支架支撐，雙腿呈截石位，利于游離皮瓣的動(dòng)脈充盈及靜脈、淋巴回流通暢，減低切口張力，減輕切口疼痛注意防止手術(shù)部位受壓及摩擦切口護(hù)理術(shù)后3～5天局部加壓包扎烤燈局部使用30min，每日兩次保持切口敷料清潔干燥固定，如有滲出污染及時(shí)更換密切觀察切口及皮瓣轉(zhuǎn)移處皮膚的顏色、溫度、皮瓣成活情況加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)抵抗力，以利傷口愈合飲食護(hù)理術(shù)后3-5天給予無渣飲食口服抑制腸蠕動(dòng)藥物術(shù)后5天可酌情應(yīng)用大便軟化劑補(bǔ)充微量元素鋅和硒菌類芝麻豬腎高蛋白、胡蘿卜素，維生素A\C功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)患者因手術(shù)易致切口瘢痕或攣縮引起陰道口狹窄。術(shù)后7～10天后盡可能行功能鍛煉，如雙腿合攏、分開、前屈、后伸、外展、內(nèi)收等每日2次，每次10～20min左右，動(dòng)作輕、柔緩慢，活動(dòng)范圍由小到大。定期復(fù)查壓瘡創(chuàng)面類型可疑深部組織損傷期（Suspecteddeeptissueinjury)階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)不可分期階段(Unstageable)InspiringConfidence可疑深層組織損傷期：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷壓瘡再認(rèn)識(shí)

人類的皮膚和所有動(dòng)物一樣是保護(hù)內(nèi)環(huán)境正常代謝的重要器官，也是抗御外界環(huán)境對(duì)人體內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行侵害的堅(jiān)韌屏障。在正常人皮膚的真皮部分相當(dāng)?shù)膱?jiān)韌。相對(duì)來說皮下脂肪的供血比較差，肌肉組織次之。所以當(dāng)持續(xù)壓力作用于局部皮膚時(shí)，首先受損的應(yīng)該是皮下脂肪和肌肉組織。但此時(shí)可能在臨床上我們看到的是1期或者2期壓瘡的表現(xiàn)。這一認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)可能就是3期和4期壓瘡的前奏?！猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院王維平可疑深層組織損傷期

評(píng)估處置病人全身情況評(píng)估：1評(píng)估病人基礎(chǔ)病狀況

2病人營養(yǎng)狀況對(duì)傷口愈合的影響，主要包括白蛋白指數(shù)，食物攝取情況等

3血糖情況，血紅蛋白指數(shù)

4是否使用免疫系統(tǒng)抑制劑，類固醇激素等藥物

5是否是病危情況、可有血液系統(tǒng)障礙或無法避免損傷部位壓力

6年齡可疑深層組織損傷期評(píng)估處置局部傷口評(píng)估：根據(jù)皮膚顏色變化所顯示的創(chuàng)面面積的大小進(jìn)行評(píng)估處置：根據(jù)以上評(píng)估情況；選擇是否進(jìn)行清創(chuàng)處置理由：1此類傷口一般清創(chuàng)后傷口會(huì)很深2往往需要銳器清創(chuàng)及自溶清創(chuàng)兩種方法才能完成傷口床的準(zhǔn)備3清創(chuàng)后根據(jù)傷口深度、滲液量、傷口床的顏色選擇合適的敷料階段Ⅰ(StageⅠ)：

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑,但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。階段Ⅰ(StageⅠ)處置：1定時(shí)2h協(xié)助翻身一次，保持骶尾部皮膚清潔干燥2加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)病人攝入食物營養(yǎng)成分均衡3根據(jù)壓紅的原因使用泡沫型或水膠體敷料InspiringConfidence階段Ⅱ(StageⅡ)：部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰圖一圖二階段Ⅱ(StageⅡ)：處置：1定時(shí)翻身（2小時(shí)），補(bǔ)充營養(yǎng)2圖1使用生理鹽水清潔創(chuàng)面，取無菌注射器抽出水泡內(nèi)滲出液，保留水泡處損傷外皮

3圖2使用生理鹽水清潔傷口及傷口周圍皮膚，外用潰瘍粉或用泡沫敷料InspiringConfidence階段Ⅲ(StageⅢ)：失去全層皮下組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱、或肌肉尚未暴露。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可有潛行、竇道，可有壞死組織及滲液，但傷口基底部基本無疼痛，可見深的火山口狀傷口階段Ⅲ(StageⅢ)：處置：

1控制血糖

2定時(shí)翻身（2小時(shí)），防止傷口繼續(xù)受壓，保護(hù)傷口周圍皮膚

3內(nèi)敷料使用水凝膠、藻酸鹽敷料或去腐生肌的藥物，外敷料使用油紗或泡沫敷料

4根據(jù)傷口滲液量決定更換敷料時(shí)間，傷口基底及潛行內(nèi)完全紅色后內(nèi)敷料可改為藻酸鹽敷料或水膠體InspiringConfidence階段Ⅳ(StageⅣ)：全層傷口,全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或竇道階段Ⅳ(StageⅣ)：處置：1定時(shí)翻身（2小時(shí)），防止傷口繼續(xù)受壓，保護(hù)傷口周圍皮膚2傷口基底及潛行內(nèi)使用水凝膠、藻酸鹽或去腐生肌的藥物，外敷料使用油紗或泡沫敷料3建議有感染情況可選用一些銀離子敷料InspiringConfidence不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）的腐肉和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整且沒有波動(dòng)感、周圍皮膚不發(fā)紅）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。不可分期階段評(píng)估處置病人全身情況評(píng)估：1評(píng)估病人基礎(chǔ)病狀況2病人營養(yǎng)狀況對(duì)傷口愈合的影響，主要包括白蛋白指數(shù)，食物攝取情況等3血糖情況，血紅蛋白指數(shù)。4是否使用免疫系統(tǒng)抑制劑，類固醇等藥物5是否是病危病人、可有血液系統(tǒng)障礙或無法避免損傷部位壓力6年齡7局部傷口評(píng)估：沒有可評(píng)估意義不可分期階段評(píng)估處置：處置：1局部傷口清創(chuàng)2清創(chuàng)后根據(jù)傷口深度、滲液量、傷口床的顏色選擇合適的敷料銀離子敷料優(yōu)點(diǎn)提供濕性愈合環(huán)境，保護(hù)創(chuàng)面。減輕傷口疼痛，釋放銀離子殺菌，控制感染，促進(jìn)肉組織生長，溶解壞死組織，快速大量吸收滲液銀離子敷料缺點(diǎn)使用時(shí)間不能超過2個(gè)月，不能用在良好生長的肉芽傷口上，會(huì)有輕微傷口著色的現(xiàn)象，生理鹽水可以容易清洗消除，不能用于對(duì)銀過敏或需磁共振檢查時(shí)的患者銀離子敷料適應(yīng)于各種傷口局部感染的預(yù)防和治療新入院或轉(zhuǎn)入病人填寫B(tài)radenScale評(píng)分（隨病歷歸檔）

評(píng)分＜