醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)-萬(wàn)昭喜

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部--萬(wàn)昭喜

2012年06月28日

概要●醫(yī)療質(zhì)量的概念●醫(yī)療質(zhì)量的重要性●醫(yī)療質(zhì)量管理的方法●醫(yī)療質(zhì)量管理的措施●醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

一、醫(yī)療質(zhì)量的概念

傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念

是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，通過(guò)臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)調(diào)三個(gè)問(wèn)題及時(shí)性、安全性和有效性規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療規(guī)范自我評(píng)價(jià)和控制現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強(qiáng)調(diào)三個(gè)問(wèn)題強(qiáng)調(diào)病人的滿意醫(yī)療質(zhì)量具有可比性醫(yī)療質(zhì)量更加公開(kāi)化現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別病人的滿意度

同樣的兩個(gè)醫(yī)院滿意度有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。決定醫(yī)療質(zhì)量滿意度的因素醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)的流程人文關(guān)愛(ài)醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境其它醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量基本要素醫(yī)院編制規(guī)模

一般而言醫(yī)院規(guī)模越大質(zhì)量越高人員結(jié)構(gòu)包括人員學(xué)歷、梯次、知名度等人員素質(zhì)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行情況物資供應(yīng)、藥品、器材設(shè)備的完好和先進(jìn)程度思想作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育醫(yī)院文化醫(yī)院地理位置、城鄉(xiāng)區(qū)別，大、中小城市區(qū)別，主管部門(mén)區(qū)別，交通情況醫(yī)院綠化環(huán)境醫(yī)院建筑合理程度服務(wù)態(tài)度，為病人的服務(wù)意識(shí)強(qiáng)弱醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理醫(yī)療質(zhì)量其其他要素醫(yī)院管理醫(yī)院公關(guān)市場(chǎng)預(yù)測(cè)醫(yī)療價(jià)格二、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的重要要性醫(yī)療質(zhì)量是是醫(yī)院生存存和發(fā)展的的根本提升醫(yī)院整整體實(shí)力的的需要打造醫(yī)院品品牌的需要要醫(yī)療質(zhì)量成成為病人選選擇醫(yī)院的的重要因素素醫(yī)療質(zhì)量也也成為醫(yī)保保中心、商商保中心、、新農(nóng)合等等社會(huì)保障障機(jī)構(gòu)選擇擇定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的重重要因素老百姓看病病最關(guān)心哪哪幾個(gè)問(wèn)題題醫(yī)療技術(shù)53.1%便捷度41.6%服務(wù)態(tài)度29%就診環(huán)境17.8%醫(yī)療服務(wù)由由賣(mài)方市場(chǎng)場(chǎng)轉(zhuǎn)為買(mǎi)方方市場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)花花大力氣提提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量想方設(shè)法降降低醫(yī)療成成本以質(zhì)量和合合理價(jià)格抓抓住醫(yī)療市市場(chǎng)以質(zhì)量打造造品牌防范醫(yī)療糾糾紛的發(fā)生生當(dāng)前形勢(shì)所所需醫(yī)療投訴的的分類(lèi)%三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理的的方法定義目的原則全面質(zhì)量管管理臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管管理定義為提高病人人對(duì)醫(yī)療技技術(shù)、醫(yī)療療服務(wù)、醫(yī)醫(yī)療效果和和醫(yī)療價(jià)格格的滿意程程度而進(jìn)行行的組織和和控制活動(dòng)動(dòng)目的提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保障醫(yī)療安安全增進(jìn)效益績(jī)績(jī)效原則戰(zhàn)略?xún)?yōu)先全面系統(tǒng)全過(guò)程管理理全員參與持續(xù)改進(jìn)適合醫(yī)學(xué)特特點(diǎn)全面質(zhì)量管管理是以醫(yī)院為為整體，通通過(guò)全院所所有工作人人員（包括括管理者、、醫(yī)生、護(hù)護(hù)士、醫(yī)技技人員、后后勤服務(wù)人人員等）的的共同努力力，利用各各種方法持持續(xù)地改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的各個(gè)環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量，，以滿足病病人的要求求。全面質(zhì)量管管理的特點(diǎn)點(diǎn)全面（三全全）全員全部門(mén)全過(guò)程（事事前、事中中、事后））質(zhì)量滿足病人的的需要管理建立一種可可持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的體系全面質(zhì)量管管理的原理持續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)（靈魂魂和核心））關(guān)注系統(tǒng)與與過(guò)程以事實(shí)為依依據(jù)推動(dòng)全全面持續(xù)的的質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)建立一個(gè)主主動(dòng)、熱情情、積極的的全員參與與工作的質(zhì)質(zhì)量管理氛氛圍主動(dòng)動(dòng)了了解解病病人人的的需需要要，，滿滿足足病病人人的的需需要要努力力超超越越病病人人的的期期望望值值全面面質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的需需要要現(xiàn)代代醫(yī)醫(yī)院院建建設(shè)設(shè)和和發(fā)發(fā)展展的的需需要要現(xiàn)代代醫(yī)醫(yī)院院管管理理的的需需要要醫(yī)療療市市場(chǎng)場(chǎng)競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)的的需需要要專(zhuān)科科建建設(shè)設(shè)、、人人才才競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)的的需需要要PDCA循環(huán)環(huán)實(shí)施Do處理Action計(jì)劃Plan檢查CheckPDCA循環(huán)環(huán)（（戴戴明明環(huán)環(huán)））我們們要要實(shí)實(shí)施施一一項(xiàng)項(xiàng)質(zhì)質(zhì)控控首首先先就就要要制制定定一一項(xiàng)項(xiàng)詳詳細(xì)細(xì)的的計(jì)計(jì)劃劃，，然然后后根根據(jù)據(jù)計(jì)計(jì)劃劃進(jìn)進(jìn)行行實(shí)實(shí)施施，，在在實(shí)實(shí)施施過(guò)過(guò)程程中中不不斷斷進(jìn)進(jìn)行行檢檢查查，，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題題進(jìn)進(jìn)行行相相應(yīng)應(yīng)的的處處理理，，最最后后對(duì)對(duì)計(jì)計(jì)劃劃進(jìn)進(jìn)行行修修改改。。照照此此反反復(fù)復(fù)進(jìn)進(jìn)行行。。PDCA循循環(huán)環(huán)所謂謂管管理理就就是是PDCA循環(huán)環(huán)只有有PDCA循環(huán)環(huán)才才真真正正反反映映了了管管理理的的本本質(zhì)質(zhì)PDCA循環(huán)環(huán)能能適適合合一一切切工工作作PDCA循環(huán)環(huán)就就是是想想、、干干、、查查、、改改四個(gè)個(gè)字字與與四四個(gè)個(gè)階階段段PDCA循循環(huán)環(huán)的的特特點(diǎn)點(diǎn)循環(huán)環(huán)往往復(fù)復(fù)大循循環(huán)環(huán)套套小小循循環(huán)環(huán)，，相相互互促促進(jìn)進(jìn)不斷斷循循環(huán)環(huán)，，不不斷斷提提高高PDCA循環(huán)環(huán)原有有水水平平改進(jìn)進(jìn)新目目標(biāo)標(biāo)再改改進(jìn)進(jìn)再新新目目標(biāo)標(biāo)不斷斷改改進(jìn)進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA循環(huán)環(huán)螺螺旋旋式式上上升升———我們們所所追追求求的的管管理理理理念念醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的各各個(gè)個(gè)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境掛號(hào)號(hào)診查查（（住住院院治治療療））收費(fèi)費(fèi)、、檢檢查查、、治治療療、、取取藥藥后勤勤服服務(wù)務(wù)醫(yī)院院文文化化醫(yī)院院膳膳食食環(huán)環(huán)境境強(qiáng)調(diào)調(diào)對(duì)對(duì)全全過(guò)過(guò)程程進(jìn)進(jìn)行行管管理理（（事事前前———開(kāi)始始———結(jié)束束））準(zhǔn)入入制制度度人員員、、技技術(shù)術(shù)、、儀儀器器設(shè)設(shè)備備、、消消耗耗品品、、藥藥品品環(huán)節(jié)節(jié)監(jiān)監(jiān)控控病案案質(zhì)質(zhì)控控、、規(guī)規(guī)章章制制度度、、診診療療常常規(guī)規(guī)、、臨臨床床路路徑徑■終末末質(zhì)質(zhì)控控病案案質(zhì)質(zhì)控控、、績(jī)績(jī)效效分分析析專(zhuān)門(mén)門(mén)的的行行政政部部門(mén)門(mén)常常抓抓不不懈懈要求求成成立立專(zhuān)專(zhuān)門(mén)門(mén)的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理部部門(mén)門(mén)。。如如質(zhì)質(zhì)控控科科、、院院感感科科，，要要有有專(zhuān)專(zhuān)職職的的管管理理人人員員。。各各相相關(guān)關(guān)科科室室要要有有專(zhuān)專(zhuān)門(mén)門(mén)的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理人人員員。。要要全全面面形形成成或或營(yíng)營(yíng)造造積積極極主主動(dòng)動(dòng)的的質(zhì)質(zhì)量量改改進(jìn)進(jìn)氛氛圍圍。。臨床床路路徑徑（（CP）CLINICALPATHWAY由衛(wèi)衛(wèi)生生部部統(tǒng)統(tǒng)一一安安排排專(zhuān)專(zhuān)家家組組，，根根據(jù)據(jù)某某種種疾疾病病或或某某種種手手術(shù)術(shù)方方法法，，制制訂訂一一種種大大家家同同意意認(rèn)認(rèn)可可的的治治療療格格式式，，讓讓病病人人由由入入院院到到出出院院根根據(jù)據(jù)此此格格式式來(lái)來(lái)接接受受治治療療，，并并依依據(jù)據(jù)治治療療結(jié)結(jié)果果來(lái)來(lái)分分析析評(píng)評(píng)估估及及總總結(jié)結(jié)每每個(gè)個(gè)病病人人的的差差異異，，以以避避免免下下一一個(gè)個(gè)病病人人住住院院時(shí)時(shí)發(fā)發(fā)生生同同樣樣的的失失誤誤。。通通過(guò)過(guò)此此種種方方式式來(lái)來(lái)控控制制醫(yī)醫(yī)療療成成本本，，提提高高醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量。。為什么要要實(shí)施臨臨床路徑徑醫(yī)療費(fèi)用用居高不不下藥品使用用有待規(guī)規(guī)范平均住院院日得不不到有效效控制醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)付費(fèi)制制度的變變化醫(yī)院相互互競(jìng)爭(zhēng)的的需求★向?qū)嵤﹩螁尾》N費(fèi)費(fèi)用管理理過(guò)渡臨床路徑徑的起源源60年代初各各國(guó)醫(yī)療療費(fèi)突飛飛猛漲，，衛(wèi)生支支出越來(lái)來(lái)越大。。美國(guó)60年代人均均醫(yī)療費(fèi)費(fèi)80美元，80年代末達(dá)達(dá)到1710美元，增增長(zhǎng)了21倍。1971年美國(guó)政政府提出出個(gè)案管管理概念念。1990年，美國(guó)國(guó)的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以護(hù)護(hù)理部為為中心，，制訂護(hù)護(hù)理流程程以代替替原先的的護(hù)理計(jì)計(jì)劃。被被證實(shí)這這種方法法可縮短短住院天天數(shù)、節(jié)節(jié)約護(hù)理理費(fèi)用，，又可達(dá)達(dá)到預(yù)期期的治療療效果。。此后該該模式受受到了美美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)界的重重視，許許多醫(yī)院院紛紛效效仿并不不斷發(fā)展展。1995年，臺(tái)灣灣長(zhǎng)庚醫(yī)醫(yī)院率先先建立了了臨床路路徑管理理系統(tǒng)，，首先用用于TURP，結(jié)果發(fā)發(fā)現(xiàn)：平平均住院院日、醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用明顯減減少。臨床路徑徑的初衷衷為實(shí)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)付制制度這一一預(yù)期目目標(biāo)而采采取的一一種保證證措施或或者手段段，而事事實(shí)上隨隨著臨床床路徑的的應(yīng)用擴(kuò)擴(kuò)展，其其目的已已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)當(dāng)初的目目的與用用途，已已經(jīng)成為為醫(yī)院管管理者的的有效工工具和疾疾病診療療標(biāo)準(zhǔn)及及評(píng)估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑徑的特點(diǎn)點(diǎn)完整性：：全員參參與決定、服服務(wù)、互互動(dòng)時(shí)效性：：特定的的時(shí)間段段入院——出院合作性：：多科協(xié)協(xié)做個(gè)案經(jīng)理理人：即即協(xié)調(diào)人人通常是護(hù)護(hù)士長(zhǎng):負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)、監(jiān)督督、評(píng)估估病人的的治療進(jìn)進(jìn)展，分分析病人人資料的的變異。。臨床路徑徑的構(gòu)件件范疇：（指路路徑的范圍和時(shí)時(shí)間）住院者、、完整過(guò)過(guò)程、特特殊情況況、護(hù)理理格式：（流程圖））時(shí)間、診診斷與治治療方式式、優(yōu)先先關(guān)系各科室的的行為：：咨詢(xún)、評(píng)評(píng)估、診診斷、治治療、護(hù)護(hù)理、教教育問(wèn)題/結(jié)果（預(yù)預(yù)先列出出可能發(fā)發(fā)生的問(wèn)問(wèn)題）文件記錄錄：臨床路徑徑的發(fā)展展步驟詳細(xì)的計(jì)計(jì)劃和路路徑的選選擇專(zhuān)家指導(dǎo)導(dǎo)小組討討論、選選擇設(shè)定臨床床路徑的的目標(biāo)對(duì)員工的的培訓(xùn)和和教育實(shí)施前半半年即培培訓(xùn)全力推行行臨床路路徑模式式建立差異異記錄與與分析系系統(tǒng)及時(shí)對(duì)臨臨床路徑徑進(jìn)行修修改使路徑盡盡可能趨趨于合理理和完整整臨床路徑徑需要各各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)支持臨床路徑徑的發(fā)展展與事實(shí)實(shí)并非一一蹴可及及，而是是需要院院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)對(duì)臨床路路徑及方方式與實(shí)實(shí)施步驟驟充分了了解并大大力支持持。臨床路徑徑涉及到到多個(gè)科科室的協(xié)協(xié)作，特特別需要要可是領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)的全全力支持持。計(jì)劃與路路徑的選選擇通常選擇擇病例較較多或者者成本較較高的疾疾病或手手術(shù)，尤尤其是診診斷或者者處置不不會(huì)導(dǎo)致致不良療療效的疾疾病。而而且要選選擇病患患間的差差異對(duì)治治療過(guò)程程影響不不大的疾疾病或手手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)術(shù)冠狀動(dòng)脈脈搭橋術(shù)術(shù)TURPLC不是所有有的病人人都適合合臨床路路徑，也也不是所所有的疾疾病都能能做臨床床路徑。。如果病病患差異異對(duì)診療療過(guò)程影影響較大大，則不不適合建建立臨床床路徑。。充血性心心衰肝硬化是是代償期期實(shí)施臨床床路徑的的團(tuán)隊(duì)組組成（（多元元性）決策者：：領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行者：：醫(yī)生護(hù)士輔助科室室人員（（檢驗(yàn)、、影像等等）藥師協(xié)助者：：營(yíng)養(yǎng)師、、炊事員員等臨床路徑徑的建立立首先對(duì)現(xiàn)現(xiàn)有流程程進(jìn)行評(píng)評(píng)估，了了解導(dǎo)致致流程變變異的原原因，并并作為未未來(lái)臨床床路徑的的參照制作流程程標(biāo)準(zhǔn)完善流程程標(biāo)準(zhǔn)確定每天天要完成成的診療療與護(hù)理理行為，，制定合合理的最最短住院院日制定文書(shū)書(shū)格式臨床路徑徑記錄表表變異記錄錄表病患教育育手冊(cè)臨床路徑徑文書(shū)格格式的制制作要求求以時(shí)間段段作為設(shè)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)礎(chǔ)避免重復(fù)復(fù)記錄以勾選為為主（表表格病歷歷）確保必要要資料的的填入預(yù)留空格格，增加加其他醫(yī)醫(yī)囑欄目目，以補(bǔ)補(bǔ)充路徑徑外的醫(yī)醫(yī)囑，不不至于跳跳出路徑徑。醫(yī)護(hù)記錄錄同頁(yè)臨床路徑徑文書(shū)格格式的種種類(lèi)臨床路徑徑記錄表表以時(shí)間、、任務(wù)格格式排列列，要重重點(diǎn)突出出變異記錄錄表病患教育育手冊(cè)使病人了了解住院院期間每每一天將將要發(fā)生生的事情情，使其其認(rèn)知其其醫(yī)療過(guò)過(guò)程，增增加與醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員的合作作臨床路徑徑過(guò)程中中的變異異病人的變變異：并并發(fā)癥、、治療無(wú)無(wú)效醫(yī)護(hù)人員員的變異異：醫(yī)囑囑開(kāi)錯(cuò)、、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑錯(cuò)誤誤系統(tǒng)的變變異：設(shè)設(shè)備不足足或故障障院前變異異：急診診入院、、轉(zhuǎn)院等等離開(kāi)路路徑出院變異異：出院院后無(wú)人人照料、、欠費(fèi)當(dāng)變異發(fā)發(fā)生時(shí)，，一定要要記錄原原因，只只有正確確的變異異資料，，才能使使我們不不斷完善善臨床路路徑。這些變異異可以影影響預(yù)期期住院日日、費(fèi)用用、及療療效。臨床路徑徑的實(shí)施施臨床路徑徑的實(shí)施施過(guò)程需需要每天天持續(xù)監(jiān)監(jiān)測(cè)以發(fā)發(fā)現(xiàn)差異異，如果果差異很很小，只只是記錄錄。如果果差異可可以影響響路徑的的結(jié)果，，則作必必要的修修正。如如果差異異影響整整個(gè)路徑徑的結(jié)果果且不可可被修正正，則應(yīng)應(yīng)對(duì)整個(gè)個(gè)路徑重重新制定定。臨床路徑徑的修正正臨床路徑徑不是一一成不變變的，領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組可以根根據(jù)變異異的分析析報(bào)告定定期對(duì)臨臨床路徑徑進(jìn)行修修正。臨床路徑徑作為新新的管理理模式的的特點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)務(wù)樣式的的轉(zhuǎn)變分部門(mén)服服務(wù)轉(zhuǎn)為為多部門(mén)門(mén)合作服服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)務(wù)模式的的形成無(wú)縫隙過(guò)過(guò)程具有實(shí)際際操作性性的診療療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，法規(guī)性引入病人參與與機(jī)制知情同意配合治療臨床路徑的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)控制費(fèi)用、降降低成本、提提高醫(yī)療質(zhì)量量提供診療過(guò)程程的全貌加強(qiáng)科室、醫(yī)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的的溝通與協(xié)調(diào)調(diào)增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)續(xù)教育可在不同部門(mén)門(mén)之間或醫(yī)院院之間進(jìn)行比比較臨床路徑實(shí)施施前后結(jié)果比比較

（北京京協(xié)和醫(yī)院））臨床路徑實(shí)施施前后結(jié)果比比較

（北京京協(xié)和醫(yī)院））腹腔鏡膽囊切切除術(shù)：平均均住院日由9.6天下降為6.6天，降幅為31.96%。住院費(fèi)用下下降了1034.88元，降幅16.59%。開(kāi)放膽囊切除除術(shù)：平均住住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%。住院花費(fèi)降降低了7217.41元，下降幅度度為50.88%。陰道分娩平均均住院日縮短短了1.9天，降幅24.68%。住院花費(fèi)下下降了36.4%。陜西省以前公公布的八個(gè)單單病種子宮肌瘤剖宮產(chǎn)結(jié)石性膽囊炎炎白內(nèi)障腦梗死動(dòng)脈硬化性心心臟病非胰島素依賴(lài)賴(lài)型糖尿病小兒支氣管肺肺炎已經(jīng)公布的單單病種內(nèi)容出院病人數(shù)平均住院日（（天）平均住院費(fèi)用用（元）平均藥品費(fèi)用用（元）醫(yī)療綜合指標(biāo)標(biāo)公布的內(nèi)容容（22項(xiàng)）序號(hào)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院等級(jí)床位總數(shù)門(mén)診診療人次次平均日門(mén)診人人次出院人次平均月出院人人次手術(shù)臺(tái)次病床使用率（（%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)數(shù)醫(yī)療綜合指標(biāo)標(biāo)公布的內(nèi)容容（22項(xiàng)）平均住院日（（天）入出院診斷符符合率（%）治療有效率（（%）無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)級(jí)愈合率（%）平均每診療人人次醫(yī)療費(fèi)（（元）平均每診療人人次藥品費(fèi)（（元）平均每診療人人次檢查費(fèi)（（元）平均每一出院院者醫(yī)療費(fèi)（（元）平均每一出院院者藥品費(fèi)（（元）平均每一出院院者檢查費(fèi)（（元）出院者平均每每天住院醫(yī)療療費(fèi)（元）衛(wèi)生部公布的的四個(gè)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)管病種及兩兩個(gè)手術(shù)評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死死心力衰竭社區(qū)獲得性肺肺炎缺血性卒中（（腦梗死）髖與膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路路移植術(shù)相關(guān)考核內(nèi)容容概述ⅩⅩ病的質(zhì)量量控制指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)之解釋與計(jì)計(jì)算公式質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)價(jià)與分析流程程四、醫(yī)療質(zhì)量量管理的措施施建立醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控組織體體系建立醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控信息體體系完善各項(xiàng)規(guī)章章制度制定醫(yī)療質(zhì)量量考核方案實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控建立醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控組織體體系構(gòu)建院、科兩兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控體系醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)控科（（質(zhì)控辦或質(zhì)質(zhì)控中心）醫(yī)院獨(dú)立的專(zhuān)專(zhuān)職管理部門(mén)門(mén)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)直接接領(lǐng)導(dǎo)人員專(zhuān)職獨(dú)立的辦公地地點(diǎn)必備的辦公設(shè)設(shè)施科室質(zhì)控小組組醫(yī)院質(zhì)控科的的職責(zé)主要負(fù)責(zé)全院院的醫(yī)療質(zhì)量量管理（含護(hù)護(hù)理）監(jiān)督對(duì)全院各科室室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督考核對(duì)全院各科室室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)對(duì)全院各科室室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人人員尤其是各各科室質(zhì)控人人員進(jìn)行培訓(xùn)訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)控科的的職責(zé)構(gòu)建院、科兩兩級(jí)質(zhì)控體系系制定全院醫(yī)療療質(zhì)量監(jiān)控考考核方案協(xié)助、督促科科室質(zhì)控小組組開(kāi)展質(zhì)量控控制活動(dòng)對(duì)各科室質(zhì)控控小組進(jìn)行考考核、評(píng)價(jià)開(kāi)展日常的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控控工作運(yùn)行病歷、制制度落實(shí)、人人員在崗分析、反饋、、改進(jìn)檢查中中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題題組織開(kāi)展醫(yī)療療質(zhì)量相關(guān)知知識(shí)教育建立醫(yī)療質(zhì)量量信息系統(tǒng)探索適合本院院的醫(yī)療質(zhì)量量管理體系科室質(zhì)控小組組由科主任或副副主任牽頭，，副高以上人人員、病房主主治醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)參加組組成。各臨床、醫(yī)技技科室均需成成立自己的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制小組?？剖屹|(zhì)控小組組的主要職責(zé)責(zé)負(fù)責(zé)科室員工工的質(zhì)量教育育落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)章制度及及醫(yī)院質(zhì)控目目標(biāo)制定并完成本本科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量自查方案案反饋其他科室室存在的質(zhì)量量問(wèn)題參與醫(yī)院組織織的醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控檢查工工作建立醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控信息體體系收集外部信息息：病人、社會(huì)、、公眾、媒體體上級(jí)部門(mén)、行行業(yè)學(xué)會(huì)邀請(qǐng)外單位專(zhuān)專(zhuān)家檢查收集內(nèi)部信息息：職能處室、科科室間、中層層干部、員工工調(diào)查表、問(wèn)卷卷建立信息分析析、反饋系統(tǒng)統(tǒng)報(bào)表、公示、、講評(píng)、簡(jiǎn)報(bào)報(bào)、網(wǎng)絡(luò)完善各項(xiàng)規(guī)章章制度規(guī)章制度的建建立是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保障的前前提規(guī)章制度要有有可操作性規(guī)章制度要有有針對(duì)性規(guī)章制度要人人人學(xué)、人人人知所有的醫(yī)療活活動(dòng)都必須按按規(guī)章制度執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院的十五項(xiàng)項(xiàng)核心制度（（速記）首歷疑死手討討論三會(huì)危護(hù)手分分級(jí)查血交報(bào)故追追究核心制度首診負(fù)責(zé)制度度病歷書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范與病案案管理制度疑難病例討論論制度死亡病例討論論制度手術(shù)前病例討討論制度三級(jí)醫(yī)師查房房制度會(huì)診制度危重患者搶救救制度核心制度分級(jí)護(hù)理制度度手術(shù)分級(jí)管理理制度查對(duì)制度臨床用血審核核制度交、接班制度度新、重大、致致殘手術(shù)上報(bào)報(bào)審批制度醫(yī)療事故責(zé)任任追究制度首診負(fù)責(zé)制度度是指第一位接接診（首診））醫(yī)師對(duì)其所所接診患者，，特別是對(duì)急急、危、重癥癥患者的檢查查、診斷、治治療、會(huì)診、、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院院等工作負(fù)責(zé)責(zé)到底，直至至有醫(yī)師接替替的制度。首診科室應(yīng)積積極組織搶救救，待病員生生命體征平穩(wěn)穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相相關(guān)科室。病歷書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范與病案案管理制度醫(yī)務(wù)人員必須須按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷歷管理規(guī)定》要求認(rèn)真、及及時(shí)、客觀、、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)寫(xiě)各種醫(yī)療文文書(shū)，定期組組織對(duì)醫(yī)療文文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行行綜合評(píng)價(jià)，，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)對(duì)患者病歷資資料的規(guī)范管管理。住院病歷質(zhì)量量評(píng)價(jià)用表100分病案首頁(yè)10分入院記錄20分病程記錄40分出院記錄10分輔助檢查5分基本要求及醫(yī)醫(yī)囑5分知情同意書(shū)10分住院病歷評(píng)價(jià)價(jià)等級(jí)甲級(jí)病歷≥90分乙級(jí)病歷≥80分丙級(jí)病歷＜80分住院病歷要抓抓的重點(diǎn)運(yùn)行病歷基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量（時(shí)時(shí)效）內(nèi)涵質(zhì)量（水水平）終末病歷（病病案）住院病歷定為為丙等的情況況45項(xiàng)（（單項(xiàng)否否決）病案首頁(yè)（2）醫(yī)療信息未填填寫(xiě)（空白））傳染病漏報(bào)入院記錄（3）缺入院記錄或或由實(shí)習(xí)醫(yī)師師代寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)未完成成入院記錄缺初步診斷住院病歷定為為丙等的情況況45項(xiàng)（（單項(xiàng)否否決）病程記錄（23）缺首程或其中中缺診斷依據(jù)據(jù)、鑒別診斷斷、診療計(jì)劃劃8小時(shí)內(nèi)未完成成首次病程記記錄缺主治及以上上醫(yī)師簽名確確認(rèn)的診療方方案（含手術(shù)術(shù)）缺搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶搶救記錄搶救記錄中缺缺上級(jí)醫(yī)師姓姓名、職稱(chēng)缺死亡前搶救救記錄缺交（接）記記錄交（接）班記記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷定為為丙等的情況況45項(xiàng)（（單項(xiàng)否否決）病程記錄（23）缺轉(zhuǎn)出（入））記錄缺死亡討論記記錄缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)首次查查房記錄危重病人缺高高職人員查房房記錄疑難病例缺高高職人員查房房記錄住院2周以上缺高職職人員查房記記錄住院病歷定為為丙等的情況況45項(xiàng)（（單項(xiàng)否否決）病程記錄（與與手術(shù)有關(guān)））擇期手術(shù)無(wú)術(shù)術(shù)前小結(jié)中等以上手術(shù)術(shù)無(wú)術(shù)前討論論開(kāi)展新手術(shù)（（技術(shù)）與大大型手術(shù)缺高高職簽名確認(rèn)認(rèn)缺術(shù)前麻醉師師察看病人的的記錄缺麻醉記錄單單缺手術(shù)記錄特殊情況下由由一助書(shū)寫(xiě)手手術(shù)記錄術(shù)者者未簽名手術(shù)記錄未在在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷定為為丙等的情況況45項(xiàng)（（單單項(xiàng)項(xiàng)否否決決）出院院記記錄錄（（3）缺出出院院（（或或死死亡亡））記記錄錄出院院（（或或死死亡亡））記記錄錄24小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)未未完完成成產(chǎn)科科無(wú)無(wú)嬰嬰兒兒出出院院記記錄錄，，無(wú)無(wú)新新生生兒兒腳腳印印輔助助檢檢查查（（1）缺對(duì)對(duì)診診斷斷、、治治療療起起決決定定作作用用的的輔輔助助檢檢查查報(bào)報(bào)告告單單住院院病病歷歷定定為為丙丙等等的的情情況況45項(xiàng)（（單單項(xiàng)項(xiàng)否否決決）基本本要要求求及及醫(yī)醫(yī)囑囑（（5）病歷歷缺缺頁(yè)頁(yè)或或不不完完整整病歷歷有有明明顯顯涂涂改改摹仿仿他他人人或或代代替替他他人人簽簽名名有證證據(jù)據(jù)證證明明病病歷歷記記錄錄系系拷拷貝貝行行為為導(dǎo)導(dǎo)致致的的原原則則性性錯(cuò)錯(cuò)誤誤醫(yī)囑囑：：有有涂涂改改住院院病病歷歷定定為為丙丙等等的的情情況況45項(xiàng)（（單單項(xiàng)項(xiàng)否否決決）知情情同同意意書(shū)書(shū)（（8）有創(chuàng)創(chuàng)檢檢查查（（治治療療））：：缺缺同同意意書(shū)書(shū)或或缺缺患患者者（（委委托托人人））簽簽名名有創(chuàng)創(chuàng)檢檢查查（（治治療療））缺缺醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名缺手手術(shù)術(shù)同同意意書(shū)書(shū)或或缺缺患患者者（（委委托托人人））簽簽名名及及醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名自動(dòng)動(dòng)出出院院患患者者缺缺患患者者（（委委托托人人））意意見(jiàn)見(jiàn)及及簽簽名名放棄棄搶搶救救缺缺患患者者（（委委托托人人））意意見(jiàn)見(jiàn)及及簽簽名名使用用自自費(fèi)費(fèi)項(xiàng)項(xiàng)目目（（藥藥品品、、材材料料、、檢檢查查、、治治療療））缺缺患患者者簽簽名名同同意意書(shū)書(shū)尸檢檢記記錄錄無(wú)無(wú)家家屬屬同同意意意意見(jiàn)見(jiàn)及及簽簽名名缺麻麻醉醉知知情情同同意意書(shū)書(shū)或或缺缺患患者者（（委委托托人人））簽簽字字及及醫(yī)醫(yī)師師簽簽字字處方方書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)質(zhì)量量基基本本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（合合格格與與不不合合格格））一般般項(xiàng)項(xiàng)目目完完整整性性年齡齡、、科科別別、、診診斷斷正文文內(nèi)內(nèi)容容書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)正正確確性性通用用名名、、規(guī)規(guī)格格、、不不能能混混寫(xiě)寫(xiě)處方方用用藥藥量量符符合合規(guī)規(guī)定定≤5種、、時(shí)時(shí)間間量量醫(yī)師師簽簽名名（（清清晰晰可可辨辨））藥師簽簽名（（新：：雙簽簽字））疑難病例討討論制度危重病人和和入院三天天未確診，，治療組討討論；入院院一周未確確診者，全全科討論；；入院兩周周或15天未確診者者，醫(yī)院相相關(guān)科室討討論。主持人為科科主任或副副主任以上上人員，總總結(jié)意見(jiàn)由由主持人作作。死亡病例討討論制度猝死及意外外死亡者，，應(yīng)在死亡亡24小時(shí)內(nèi)召開(kāi)開(kāi)死亡病例例討論會(huì)；；其余病人人死亡后應(yīng)應(yīng)在一周內(nèi)內(nèi)組織討論論；尸檢病病例應(yīng)在尸尸檢報(bào)告出出具后組織織討論?？剖宜兴浪劳霾±柽M(jìn)行死死亡討論。。術(shù)前討論制制度丙類(lèi)以上手手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行術(shù)前討討論制度，，以確保手手術(shù)安全。。主持人為科科主任或術(shù)術(shù)者（原則則上為副高高以上職稱(chēng)稱(chēng)）?？偨Y(jié)意見(jiàn)包包括：診斷斷、手術(shù)指指征、手術(shù)術(shù)方式、麻麻醉方式、、手術(shù)人員員、是否需需要補(bǔ)充檢檢查、術(shù)前前準(zhǔn)備、術(shù)術(shù)中術(shù)后注注意事項(xiàng)、、護(hù)理要求求等三級(jí)醫(yī)師查查房制度對(duì)新入院病病人，危重重、疑難及及重大手術(shù)術(shù)病人，三三級(jí)醫(yī)師查查房應(yīng)有分分析、討論論、記錄，，上級(jí)醫(yī)師師查房住院院醫(yī)師記錄錄并修改簽簽字。反映內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療療技術(shù)水平平。適時(shí)抽查運(yùn)運(yùn)行病歷、、相關(guān)記錄錄、三基三三嚴(yán)考核，，缺陷管理理。醫(yī)患溝通通、醫(yī)護(hù)護(hù)溝通。。會(huì)診制度度根據(jù)病情情需要，，組織科科間、院院內(nèi)、院院外會(huì)診診，并按按要求報(bào)報(bào)批相相應(yīng)主管管部門(mén)。。本院會(huì)診診（時(shí)效效、資質(zhì)質(zhì)、水平平）普通、急急診本院醫(yī)師師被邀外外出會(huì)診診報(bào)告、醫(yī)醫(yī)院同意意、回報(bào)報(bào)結(jié)果、、費(fèi)用管管理邀請(qǐng)外院院醫(yī)師來(lái)來(lái)院會(huì)診診患方同意意或醫(yī)院院需求、、程序規(guī)規(guī)范危重患者者搶救制制度危重病人人搶救要要組織有有力，及及時(shí)有效效，記錄錄準(zhǔn)確完完整。主持人為為科主任任、專(zhuān)業(yè)業(yè)組組長(zhǎng)長(zhǎng)、副高高以上職職稱(chēng)。必要的請(qǐng)請(qǐng)示匯報(bào)報(bào)。分級(jí)護(hù)理理制度醫(yī)院應(yīng)實(shí)實(shí)施分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度，切切實(shí)做到到護(hù)理級(jí)級(jí)別與病病情相符符。醫(yī)師更要要清楚護(hù)護(hù)理分級(jí)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。。特級(jí)護(hù)理理指征：病情危重重，隨時(shí)時(shí)需要搶搶救的患患者，如如入住監(jiān)監(jiān)護(hù)室的的患者。。各種復(fù)雜雜手術(shù)或或大手術(shù)術(shù)，如臟臟器移植植。各種嚴(yán)重重外傷，，如大面面積燒傷傷。特級(jí)護(hù)理理護(hù)理要求求設(shè)專(zhuān)人護(hù)護(hù)理，嚴(yán)嚴(yán)密觀察察病情，，備齊急急救藥品品、器材材，隨時(shí)時(shí)準(zhǔn)備搶搶救。制定護(hù)理理計(jì)劃，，設(shè)危重重護(hù)理記記錄單，，根據(jù)病病情隨時(shí)時(shí)嚴(yán)密觀觀察患者者生命體體征變化化，并做做好記錄錄。記錄錄液體輸輸入量，，注意保保持水電電解質(zhì)平平衡。認(rèn)真做好好各項(xiàng)基基本護(hù)理理，預(yù)防防并發(fā)癥癥，確保?；颊甙舶踩＆┘?jí)護(hù)理指征：病情危急急，需絕絕對(duì)臥床床者特大手術(shù)術(shù)后7天內(nèi)，各各種大、、中手術(shù)術(shù)后1—3天內(nèi)。昏迷、休休克、臟臟器衰竭竭、驚厥厥、子癇癇等。生活完全全不能自自理者。。嬰幼兒。。Ι級(jí)護(hù)理護(hù)理要求求：嚴(yán)密觀察察病情和和特殊治治療、用用藥后的的反應(yīng)及及效果，，做好血血壓、體體溫、脈脈搏、呼呼吸、神神志等生生命體征征的觀察察與記錄錄，異常常變化及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)師，，每15—30分鐘巡視視一次。。2．正確、、及時(shí)執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，落實(shí)實(shí)各種治治療護(hù)理理措施。。3．按各專(zhuān)專(zhuān)科護(hù)理理要求做做好各種種導(dǎo)管、、引流管管護(hù)理。。4．嚴(yán)格臥臥床休息息，加強(qiáng)強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理，預(yù)預(yù)防護(hù)理理并發(fā)癥癥。5．做好飲飲食、用用藥、檢檢查、手手術(shù)、功功能鍛煉煉等有關(guān)關(guān)護(hù)理知知識(shí)的指指導(dǎo)。6．一級(jí)護(hù)護(hù)理危重重者記護(hù)護(hù)理病歷歷及危重重患者護(hù)護(hù)理記錄錄單，每每班記錄錄病情及及出入量量小結(jié)、、總結(jié)，，一級(jí)護(hù)護(hù)理每天天至少一一次記病病情，有有變化隨隨時(shí)記錄錄Ⅱ級(jí)護(hù)理指征：病重期急急性癥狀狀消失，，大手術(shù)術(shù)后病情情穩(wěn)定。。年老體弱弱者或慢慢性病患患者如骨骨牽引、、石膏固固定、臥臥床等生生活部分分不能自自理者。。普通手術(shù)術(shù)后3天或輕型型子癇等等。學(xué)齡前兒兒童。Ⅱ級(jí)護(hù)理護(hù)理要求求：注意觀察察病情和和特殊治治療或用用藥后的的反應(yīng)及及效果，，每2小時(shí)巡視視一次，，了解病病人要求求。正確執(zhí)行行醫(yī)囑，，落實(shí)各各種治療療護(hù)理措措施。囑病人臥臥床休息息，做好好基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理，預(yù)預(yù)防護(hù)理理并發(fā)癥癥。做好飲食食、用藥藥、檢查查、手術(shù)術(shù)功能鍛鍛煉等有有關(guān)護(hù)理理知識(shí)的的指導(dǎo)。。記錄病情情每周2~3次，有變變化隨時(shí)時(shí)記錄。。Ⅲ級(jí)護(hù)理指征：一般慢性性病、輕輕癥、術(shù)術(shù)前檢查查準(zhǔn)備階階段患者者、正常常孕婦等等。各種疾病病或術(shù)后后恢復(fù)期期即將出出院的患患者?？梢韵麓泊不顒?dòng)，，生活能能自理者者。Ⅲ級(jí)護(hù)理護(hù)理要求求：每日巡視視2次，掌握握患者病病情，注注意患者者的飲食食及休息息，每日日測(cè)體溫溫、脈搏搏、呼吸吸一次。。正確執(zhí)行行醫(yī)囑，，落實(shí)各各種治療療護(hù)理措措施，擇擇期手術(shù)術(shù)患者做做好手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備，完成成必要的的護(hù)理記記錄。每周更換換被服，，病人衣衣褲每周周更換1—2次，保持持床單位位清潔、、平整。。做好醫(yī)院院有關(guān)制制度的宣宣教，以以保證醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理措施的的落實(shí)。。做好飲食食、用藥藥、檢查查、手術(shù)術(shù)、功能能鍛煉等等有關(guān)護(hù)護(hù)理知識(shí)識(shí)的指導(dǎo)導(dǎo)。記錄病情情每周1次，有變變化隨時(shí)時(shí)記錄。。手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度嚴(yán)格執(zhí)行行手術(shù)分分級(jí)管理理制度，，明確各各級(jí)醫(yī)師師施行手手術(shù)的級(jí)級(jí)別、項(xiàng)項(xiàng)目和范范圍，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在規(guī)定定的范圍圍內(nèi)實(shí)施施手術(shù)。。手術(shù)的審審批管理理（院、、科主任任、手術(shù)術(shù)組）手術(shù)分類(lèi)類(lèi)（正常手手術(shù)）甲類(lèi)（四四級(jí)）手手術(shù)手術(shù)過(guò)程程復(fù)雜，，手術(shù)技技術(shù)難度度大的各各種手術(shù)術(shù)乙類(lèi)（三三級(jí)）手手術(shù)手術(shù)過(guò)程程較復(fù)雜雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)有有一定難難度大的的各種手手術(shù)丙類(lèi)（二二級(jí)）手手術(shù)手術(shù)過(guò)程程不復(fù)雜雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)難難度不大大的各種種中等手手術(shù)丁類(lèi)（一一級(jí)）手手術(shù)手術(shù)過(guò)程程簡(jiǎn)單，，手術(shù)技技術(shù)難度度低的普普通常見(jiàn)見(jiàn)小手術(shù)術(shù)泌尿外科科正常手手術(shù)分類(lèi)類(lèi)（35種）甲類(lèi)10種乙類(lèi)12種丙類(lèi)8種丁類(lèi)5種泌尿外科科甲類(lèi)手手術(shù)（10種）各種復(fù)雜雜巨大的的腎上腺腺手術(shù)涉及腎主主要血管管手術(shù)同種異體體腎移植植手術(shù)腹膜后淋淋巴清掃掃術(shù)全膀胱切切除+腸道尿流流分流術(shù)術(shù)復(fù)雜尿路路修補(bǔ)術(shù)術(shù)腎癌根治治術(shù)前列腺癌癌根治術(shù)術(shù)經(jīng)膀胱鏡鏡復(fù)雜性性手術(shù)新開(kāi)展的的各類(lèi)手手術(shù)泌尿外科科乙類(lèi)手手術(shù)（12種）較復(fù)雜的的腎臟手手術(shù)（腎腎部分切切除、復(fù)復(fù)雜腎結(jié)結(jié)石手術(shù)術(shù)）腸管代輸輸尿管手手術(shù)膀胱擴(kuò)大大手術(shù)泌尿系造造瘺的修修補(bǔ)、成成形手術(shù)術(shù)前列腺摘摘除術(shù)經(jīng)腹腔鏡鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡鏡手術(shù)經(jīng)尿道前前列腺電電切術(shù)腎上腺切切除術(shù)輸精管吻吻合術(shù)體外震波波碎石療療法陰囊陰莖莖手術(shù)泌尿外科科丙類(lèi)手手術(shù)（8種）單純腎切切除腎造造瘺術(shù)輸尿管吻吻合術(shù)經(jīng)直腸前前列腺活活檢術(shù)精索靜脈脈高位結(jié)結(jié)扎術(shù)膀胱部分分切除、、修補(bǔ)術(shù)術(shù)交通性鞘鞘膜積液液高位結(jié)結(jié)扎術(shù)睪丸下降降固定術(shù)術(shù)輸尿管鏡鏡檢查術(shù)術(shù)泌尿外科科丁類(lèi)手手術(shù)（5種）單純包皮皮環(huán)切及及外傷縫縫合膀胱穿刺刺造瘺術(shù)術(shù)睪丸鞘膜膜翻轉(zhuǎn)術(shù)術(shù)睪丸——附睪切除除術(shù)尿道擴(kuò)張張術(shù)手術(shù)分類(lèi)類(lèi)（特殊手手術(shù)）被手術(shù)者者系外賓賓、港、、澳、臺(tái)臺(tái)、僑胞胞被手術(shù)這這是特殊殊保健對(duì)對(duì)象（高高干、知知名人））各種原因因?qū)е職莼蛑轮職堈呖赡芤鹌鹚痉m糾紛的同一病人人24小時(shí)內(nèi)須須再次手手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)手手術(shù)外院醫(yī)師來(lái)院院參加手術(shù)者者（依法）大器官移植手術(shù)類(lèi)別準(zhǔn)入入標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)甲等：特特類(lèi)及甲類(lèi)手手術(shù)≥30%三級(jí)乙等：特特類(lèi)及甲類(lèi)手手術(shù)≥20%城市二甲：乙乙類(lèi)以上的手手術(shù)≥30%縣域二甲：乙乙類(lèi)以上的手手術(shù)≥25%二級(jí)乙等：乙乙類(lèi)以上的手手術(shù)≥20%查對(duì)制度各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員員（醫(yī)、護(hù)、、藥、技等））在實(shí)施操作作前、中、后后均要嚴(yán)格格執(zhí)行各項(xiàng)查查對(duì)制度護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑囑的三查七對(duì)對(duì)（八對(duì)：腕腕帶）侵入性診療、、用藥、輸血血、手術(shù)、各各種報(bào)告單等等。臨床用血審核核制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床床用血管理辦辦法》規(guī)定，按照科科學(xué)用血、合合理用血的原原則，堅(jiān)持臨臨床用血報(bào)審審、核查制度度。交、接班制度度危重?fù)尵?、重重大手術(shù)、重重點(diǎn)特殊及新新入院患者等等都要做到床床頭交接，交交班記錄要完完整全面、客客觀真實(shí)、規(guī)規(guī)范及時(shí)，交交接雙方當(dāng)面面簽字。值班制度（一一二三線）逐級(jí)報(bào)告負(fù)責(zé)責(zé)制、接班巡巡查制新、重大、致致殘手術(shù)上報(bào)報(bào)審批制度新開(kāi)展的手術(shù)術(shù)、重大手術(shù)術(shù)、致殘手術(shù)術(shù)（特殊手術(shù)））應(yīng)實(shí)行上報(bào)審審批制度，并并組織進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論，確確定手術(shù)方案案和麻醉方法法，可能存在在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)應(yīng)急的預(yù)案搶搶救。醫(yī)療事故責(zé)任任追究制度有醫(yī)療安全管管理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)專(zhuān)職管理人員員，認(rèn)真實(shí)施施醫(yī)療事故預(yù)預(yù)防和處理預(yù)預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療事故故責(zé)任追究制制度。診療常規(guī)、技技術(shù)操作規(guī)范范、應(yīng)急手冊(cè)冊(cè)等的制定結(jié)合本院、本本科實(shí)際制定定診療常規(guī)、、技術(shù)操作規(guī)規(guī)范、應(yīng)急手手冊(cè)等。醫(yī)務(wù)人員熟練練掌握基本理理論、基本知知識(shí)、基本技技能。醫(yī)療質(zhì)量的考考核考核范圍：臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)療輔助科室室考核的基本單單位：各一級(jí)或二級(jí)級(jí)學(xué)科考核時(shí)間：月考、季考、、年考臨床科室考核核內(nèi)容醫(yī)療指標(biāo)完成成情況醫(yī)療規(guī)章制度度執(zhí)行情況醫(yī)療安全防范范措施落實(shí)情情況病歷質(zhì)量、護(hù)護(hù)理質(zhì)量、門(mén)門(mén)診質(zhì)量重點(diǎn)問(wèn)題抽查查及科室意見(jiàn)見(jiàn)反饋科室自查情況況病人滿意度調(diào)調(diào)查實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)質(zhì)量考核實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)控科室質(zhì)量月評(píng)評(píng)會(huì)全院科主任會(huì)會(huì)臨床、醫(yī)技科科室溝通協(xié)調(diào)調(diào)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量是一一個(gè)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)、不斷上升升的螺旋，它它需要醫(yī)院的的全體員工不不斷地改進(jìn)工工作，以最大大限度地滿足足病人的需要要，甚至更進(jìn)進(jìn)一步超越病病人的期望值值。五、加強(qiáng)醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)管理，，建設(shè)安全醫(yī)醫(yī)療體系FirstDoMeNoHarm醫(yī)療安全的重重要性醫(yī)療安全已經(jīng)經(jīng)成為全社會(huì)會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療安全是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量重要要的組成部分分醫(yī)療安全是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的第第一步?jīng)]有安全就沒(méi)沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量量醫(yī)療安全是考考核醫(yī)院的重重要指標(biāo)確保安全是病病人選擇醫(yī)院院的第一要素素不良事件（adverseevent)◆指與醫(yī)療處處置相關(guān)的損損害◆有損害與無(wú)無(wú)損害◆許多不良事件件是由醫(yī)療差差錯(cuò)所導(dǎo)致2.9—3.7%的住院病人發(fā)發(fā)生不良事件件其中6.6—13.7%的事件導(dǎo)致病病人死亡美國(guó)不良事件件中一半由醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)引起起1997年44000——98000住院者死于差差錯(cuò)給藥差錯(cuò)致7000人死亡醫(yī)療差錯(cuò)（medicalerror)從醫(yī)療安全的的角度、從醫(yī)醫(yī)療安全防范范上來(lái)理解，，不同于司法法上的解釋。。執(zhí)行差差錯(cuò)：：未能能完成成既定定的治治療方方案方案差差錯(cuò)：：采用用了錯(cuò)錯(cuò)誤的的治療療方案案醫(yī)療差差錯(cuò)的的種類(lèi)類(lèi)診斷性性的醫(yī)醫(yī)療差差錯(cuò)17%誤診未未及及時(shí)作作化驗(yàn)驗(yàn)檢查查治療性性的醫(yī)醫(yī)療差差錯(cuò)操作失失誤44%給藥失失誤10%預(yù)防性性的醫(yī)醫(yī)療差差錯(cuò)12%未及時(shí)時(shí)給與與預(yù)防防性的的用藥藥其他差差錯(cuò)醫(yī)患溝溝通障障礙、、設(shè)備備故障障等藥物性性差錯(cuò)錯(cuò)的原原因?qū)Ω巍?、腎功功能減減退未未予注注意13.9%忽略藥藥物過(guò)過(guò)敏史史12.1%藥名或或縮寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤誤11.4%給藥劑劑量的的錯(cuò)誤誤11.1%給藥次次數(shù)的的錯(cuò)誤誤10.8%并發(fā)癥癥與疾病病本身身相關(guān)關(guān)的損損害是疾病病發(fā)生生發(fā)展展的一一種自自然轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸不與醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員的的操作作處置置相關(guān)關(guān)糖尿病病——糖尿病病眼病病慢性腎腎炎——腎功能能衰竭竭潰瘍病病——消化道道出血血醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)在診療療場(chǎng)所所內(nèi)遭遭受損損失的的可能能性對(duì)病人人的傷傷害左側(cè)腎腎癌——切除右右腎對(duì)家屬屬或探探訪者者的傷傷害大風(fēng)致致高處處墜物物——砸傷對(duì)醫(yī)院院的傷傷害醫(yī)療事事故的的巨額額賠償償醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)只要看看病有有就風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，，風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)無(wú)時(shí)時(shí)不在在，無(wú)無(wú)處不不在。。醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)醫(yī)患雙雙方均均有，，而且且無(wú)法法轉(zhuǎn)變變。醫(yī)療安安全是是指在在醫(yī)療療服務(wù)務(wù)過(guò)程程中不不發(fā)生生傷害害醫(yī)療服服務(wù)是是一個(gè)個(gè)高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的的行業(yè)業(yè)醫(yī)療服服務(wù)過(guò)過(guò)程是是十分分復(fù)雜雜的過(guò)過(guò)程醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)存存在于于兩個(gè)個(gè)層面面系統(tǒng)誤誤差：：管理理、設(shè)設(shè)備、、流程程個(gè)體錯(cuò)錯(cuò)誤：：判斷斷或操操作將來(lái)比比過(guò)去去更重重要系統(tǒng)優(yōu)優(yōu)化是是改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量量的唯唯一途途徑系統(tǒng)（（System)由一組組相互互依賴(lài)賴(lài)的要要件組組成，，各要要件之之間相相互協(xié)協(xié)調(diào)、、相互互制約約，共共同完完成同同一目目的。。按復(fù)雜雜程度度分為為：復(fù)復(fù)雜系系統(tǒng)、、簡(jiǎn)單單系統(tǒng)統(tǒng)按各個(gè)個(gè)要件件分為為：嚴(yán)嚴(yán)密系系統(tǒng)、、松散散系統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)療系系統(tǒng)是是復(fù)雜雜嚴(yán)密密的系系統(tǒng)多部門(mén)門(mén)組成成，各各部門(mén)門(mén)相互互聯(lián)結(jié)結(jié)、相相互制制約，，一環(huán)環(huán)扣一一環(huán)復(fù)雜嚴(yán)嚴(yán)密的的系統(tǒng)統(tǒng)安全全性相相對(duì)較較差醫(yī)療系系統(tǒng)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)系系數(shù)極極高意外發(fā)發(fā)生時(shí)時(shí)往往往多個(gè)個(gè)錯(cuò)誤誤同時(shí)時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)正常意意外理理論對(duì)某些系統(tǒng)統(tǒng)以外是不不可避免的的，我們應(yīng)應(yīng)當(dāng)盡量減減少差錯(cuò)。。雖然可能發(fā)發(fā)生意外，，但通過(guò)改改進(jìn)系統(tǒng)的的結(jié)構(gòu)設(shè)置置，優(yōu)化流流程，嚴(yán)格格管理可以以提高整個(gè)個(gè)系統(tǒng)的可可靠性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管管理核心理理念90%的醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)由系統(tǒng)誤誤差造成10%的醫(yī)療差