降壓達(dá)標(biāo)才能提升卒中患者生存質(zhì)量課件

關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇1控制血管危險(xiǎn)因素，關(guān)注卒中后患者生存質(zhì)量控制血管危險(xiǎn)因素，2隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來(lái)越多的重視單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來(lái)越多的重視3生存質(zhì)量如何評(píng)定？心理狀況身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會(huì)關(guān)系獨(dú)立能力軀體性非軀體性

多維概念:包括身體、心理、社會(huì)等功能

主觀評(píng)價(jià)指標(biāo):由被測(cè)者自己評(píng)價(jià)

文化依賴性:必須建立在一定的文化價(jià)值體系下ChinJClinicians(ElectronicEdition),·10212·November15,2013,Vol.7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156生存質(zhì)量如何評(píng)定？心理身體精神生活社會(huì)獨(dú)立軀體性非軀體性多4牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患者60％的生存質(zhì)量與完全健康人群的5年存活時(shí)間相比，卒中患者因早死而存活時(shí)間減少1.71年，還因生存質(zhì)量下降而損失1.08年，即因卒中而導(dǎo)致有質(zhì)量的存活時(shí)間減少2.79年根據(jù)患者的卒中病情嚴(yán)重程度，這一數(shù)值也明顯不同：輕度卒中患者減少2.06年中度卒中患者減少3.35年重度卒中患者減少4.3年Neurology.2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患5反之，生存質(zhì)量的降低也會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低HRQOL=EQ-5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒中復(fù)發(fā)率為94.9％94.9％卒中復(fù)發(fā)率P<0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.反之，生存質(zhì)量的降低也會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低6生存質(zhì)量對(duì)卒中后患者意義重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;14(11):1307-14“當(dāng)前對(duì)卒中治療和研究的關(guān)注重心從診治和預(yù)防更多的轉(zhuǎn)移至卒中后患者的康復(fù)和生存質(zhì)量”生存質(zhì)量對(duì)卒中后患者意義重大！ExpertRevNeur7卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁認(rèn)知功能損害卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciThe8高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究9血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與卒中相關(guān)JHypertens.2009March;27(3):468–475.卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）趨勢(shì)P＜0.01趨勢(shì)P＜0.01上海女性健康研究，入選68,438例女性，平均隨訪5年血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與10BMJ.2009May19;338:b1665.降低收縮壓帶來(lái)的事件下降降低舒張壓帶來(lái)的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病治療舒張壓下降幅度（mmHg）薈萃分析：入選147個(gè)試驗(yàn)958000例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療帶來(lái)的收益，卒中遠(yuǎn)大于冠心病。卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病BMJ.2009May19;338:b1665.降低收111個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個(gè)月時(shí)，既往治療過(guò)的患者血壓未升高或未治療過(guò)的患者SBP降幅≥10mmHg**P<0.05;?P<0.01.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比

?****1個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet200412血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表血管性因素是認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因腦血管病也是引起認(rèn)知損害的重要原因，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等《血管性認(rèn)知功能損害和癡呆科學(xué)聲明》Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，13卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無(wú)癡呆及其他精神神經(jīng)疾病認(rèn)知功能狀態(tài)（%）即使卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75(11):1562-1567.VMCI：血管性輕度認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無(wú)癡呆及14早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子JNeurolSci.2006Sep25;247(2):149-56.研究納入143例卒中后頭三周患者，使用卒中-生存質(zhì)量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評(píng)估卒中后早期認(rèn)知功能與長(zhǎng)期（6-10個(gè)月）生存質(zhì)量間的關(guān)系。早期臨床變量Beta值P值認(rèn)知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001長(zhǎng)期生存質(zhì)量預(yù)測(cè)因子*NIHSS:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子JNeurolSci15認(rèn)知功能障礙能長(zhǎng)期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，146例相匹配的對(duì)照平均隨訪11年Stroke.

2013Jun;44(6):1621-8.隨訪結(jié)束時(shí)認(rèn)知域復(fù)合Z分法卒中后多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙均長(zhǎng)期存在視覺(jué)-結(jié)構(gòu)處理速度工作記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執(zhí)行能力健康對(duì)照缺血性卒中認(rèn)知功能障礙能長(zhǎng)期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，116認(rèn)知功能障礙從多個(gè)方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨(dú)立生活社交活動(dòng)生理感受心理感受總生存質(zhì)量0.80.70.50.4無(wú)認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙中度到重度認(rèn)知功能障礙效用值JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9認(rèn)知功能障礙從多個(gè)方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.17降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知提升卒中后患者生存質(zhì)量降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知18患者對(duì)降壓治療的滿意度低會(huì)導(dǎo)致低依從性及低達(dá)標(biāo)率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577-83.2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.對(duì)26個(gè)中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低的相關(guān)的患者因素患者對(duì)降壓治療的滿意度高中低不依從率%1血壓不達(dá)標(biāo)率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p<0.001患者對(duì)降壓治療的滿意度低1，JokisaloE,eta19頻繁的換藥、調(diào)藥會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2在治療早期評(píng)估是否達(dá)標(biāo)2級(jí)及以上高血壓患者治療開(kāi)始2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南1治療開(kāi)始后一個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4頻繁的換藥、調(diào)藥會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效20病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人期望的降壓起效時(shí)間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日,全科醫(yī)師周刊,P12病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周21數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:286–292數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:28622對(duì)降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對(duì)降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風(fēng)險(xiǎn)更低23％高依從性組（對(duì)降壓藥物平均依從性約為98％）低依從性組（對(duì)降壓藥物平均依從性約為45％）VSNeurology.2012Nov13;79(20):2037-43研究納入14227例近期發(fā)生過(guò)缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54％為男性，隨訪時(shí)間為1999至2007年，評(píng)估患者對(duì)降壓藥物的依從性與其心血管預(yù)后間的關(guān)系*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死23％對(duì)降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對(duì)23對(duì)降壓藥物的依從性高往往對(duì)其它二級(jí)預(yù)防治療的依從性也高Neurology.2012Nov13;79(20):2037-43依從性≥80％比值比不同類型處方對(duì)非致死性心血管事件*的影響*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死對(duì)降壓藥物的依從性高往往對(duì)其它二級(jí)預(yù)防治療的依從性也高Neu24ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少一級(jí)有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP25降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因指南推薦：預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010《中國(guó)高血壓防治指南》2009《ESH高血壓指南再評(píng)價(jià)》2011《英國(guó)高血壓指南》高血壓指南JHypertens,2009,27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血壓指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》2010《中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南》2010《中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》卒中指南Stroke,2011,42(2):517-584.Stroke,2011,42(1):227-276.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(4):282-288.降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身；預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因2010《中國(guó)26JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者，4周平均血壓達(dá)標(biāo)1、2級(jí)高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期達(dá)標(biāo)血壓值（mmHg）一項(xiàng)硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150JHumHypertens.2002Mar;16S27硝苯地平控釋片對(duì)不同基線血壓患者均高效降壓ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*對(duì)于基線血壓較正常的患者，降壓幅度較小130-139140-149150-159160-169170-179≥180SBP的變化（mmHg）85-8990-9495-99100-104105-109≥110DBP的變化（mmHg）一項(xiàng)持續(xù)12周、國(guó)際多中心、前瞻性觀察研究，共納入14344例高血壓患者。觀察硝苯地平控釋片和硝苯地平滲透壓控釋口服給藥系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的療效和耐受性。結(jié)果顯示：硝苯地平控釋片使各級(jí)高血壓患者的收縮壓和舒張壓均有效持續(xù)下降，且初始血壓越高，降幅越大。硝苯地平控釋片對(duì)不同基線血壓患者均高效降壓ClinDrug28高血壓與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)

可間接影響認(rèn)知功能臨床研究：對(duì)27,427例患者（包括血管危險(xiǎn)因素、認(rèn)知狀態(tài)和抑郁癥狀等）進(jìn)行體格檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。舒張壓10mmHg認(rèn)知功能損害度8％(95%CI:2%～15%;P=0.008)AmJEpidemiol,1993,138:353~364血管損害高血壓與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)

可間接影響認(rèn)知功能臨床研究：對(duì)29指南推薦卒中后進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查與治療2014中國(guó)卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范1

卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為降低致殘率的有效方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。認(rèn)知障礙和情緒障礙：推薦認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)改善認(rèn)知功能障礙；心理治療來(lái)改善情緒障礙。并可以選擇合適的藥物進(jìn)行治療?？祻?fù)期應(yīng)對(duì)卒中患者的認(rèn)知功能進(jìn)行篩查，并制定相應(yīng)的治療方案2013《NICE卒中康復(fù)指南》21.2014中國(guó)卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范2.StrokerehabilitationLong-termrehabilitationafterstroke.NICEclinicalguideline162.20132014中國(guó)卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范1康復(fù)期應(yīng)對(duì)卒中患者的認(rèn)30指南推薦尼莫地平干預(yù)卒中后認(rèn)知功能損害AHA/ASA2011年發(fā)布血管性認(rèn)知障礙和癡呆科學(xué)聲明著重強(qiáng)調(diào)尼莫地平對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙和癡呆的病因血管因素的積極探索價(jià)值應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來(lái)預(yù)防和延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2012,4(6):55-76.stroke,2011,42(9):2672-713.指南推薦尼莫地平干預(yù)卒中后認(rèn)知功能損害AHA/ASA201131因此，對(duì)于卒中后患者，在降壓早期達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上盡早改善認(rèn)知功能可有效提升患者的生存質(zhì)量因此，對(duì)于卒中后患者，在降壓早期達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上盡早改善認(rèn)知功能可32謝謝！謝謝！33關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇34控制血管危險(xiǎn)因素，關(guān)注卒中后患者生存質(zhì)量控制血管危險(xiǎn)因素，35隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來(lái)越多的重視單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來(lái)越多的重視36生存質(zhì)量如何評(píng)定？心理狀況身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會(huì)關(guān)系獨(dú)立能力軀體性非軀體性

多維概念:包括身體、心理、社會(huì)等功能

主觀評(píng)價(jià)指標(biāo):由被測(cè)者自己評(píng)價(jià)

文化依賴性:必須建立在一定的文化價(jià)值體系下ChinJClinicians(ElectronicEdition),·10212·November15,2013,Vol.7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156生存質(zhì)量如何評(píng)定？心理身體精神生活社會(huì)獨(dú)立軀體性非軀體性多37牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患者60％的生存質(zhì)量與完全健康人群的5年存活時(shí)間相比，卒中患者因早死而存活時(shí)間減少1.71年，還因生存質(zhì)量下降而損失1.08年，即因卒中而導(dǎo)致有質(zhì)量的存活時(shí)間減少2.79年根據(jù)患者的卒中病情嚴(yán)重程度，這一數(shù)值也明顯不同：輕度卒中患者減少2.06年中度卒中患者減少3.35年重度卒中患者減少4.3年Neurology.2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患38反之，生存質(zhì)量的降低也會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低HRQOL=EQ-5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒中復(fù)發(fā)率為94.9％94.9％卒中復(fù)發(fā)率P<0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.反之，生存質(zhì)量的降低也會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低39生存質(zhì)量對(duì)卒中后患者意義重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;14(11):1307-14“當(dāng)前對(duì)卒中治療和研究的關(guān)注重心從診治和預(yù)防更多的轉(zhuǎn)移至卒中后患者的康復(fù)和生存質(zhì)量”生存質(zhì)量對(duì)卒中后患者意義重大！ExpertRevNeur40卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁認(rèn)知功能損害卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciThe41高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究42血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與卒中相關(guān)JHypertens.2009March;27(3):468–475.卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）趨勢(shì)P＜0.01趨勢(shì)P＜0.01上海女性健康研究，入選68,438例女性，平均隨訪5年血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與43BMJ.2009May19;338:b1665.降低收縮壓帶來(lái)的事件下降降低舒張壓帶來(lái)的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病治療舒張壓下降幅度（mmHg）薈萃分析：入選147個(gè)試驗(yàn)958000例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療帶來(lái)的收益，卒中遠(yuǎn)大于冠心病。卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病BMJ.2009May19;338:b1665.降低收441個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個(gè)月時(shí)，既往治療過(guò)的患者血壓未升高或未治療過(guò)的患者SBP降幅≥10mmHg**P<0.05;?P<0.01.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比

?****1個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet200445血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表血管性因素是認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因腦血管病也是引起認(rèn)知損害的重要原因，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等《血管性認(rèn)知功能損害和癡呆科學(xué)聲明》Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，46卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無(wú)癡呆及其他精神神經(jīng)疾病認(rèn)知功能狀態(tài)（%）即使卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75(11):1562-1567.VMCI：血管性輕度認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無(wú)癡呆及47早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子JNeurolSci.2006Sep25;247(2):149-56.研究納入143例卒中后頭三周患者，使用卒中-生存質(zhì)量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評(píng)估卒中后早期認(rèn)知功能與長(zhǎng)期（6-10個(gè)月）生存質(zhì)量間的關(guān)系。早期臨床變量Beta值P值認(rèn)知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001長(zhǎng)期生存質(zhì)量預(yù)測(cè)因子*NIHSS:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子JNeurolSci48認(rèn)知功能障礙能長(zhǎng)期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，146例相匹配的對(duì)照平均隨訪11年Stroke.

2013Jun;44(6):1621-8.隨訪結(jié)束時(shí)認(rèn)知域復(fù)合Z分法卒中后多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙均長(zhǎng)期存在視覺(jué)-結(jié)構(gòu)處理速度工作記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執(zhí)行能力健康對(duì)照缺血性卒中認(rèn)知功能障礙能長(zhǎng)期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，149認(rèn)知功能障礙從多個(gè)方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨(dú)立生活社交活動(dòng)生理感受心理感受總生存質(zhì)量0.80.70.50.4無(wú)認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙中度到重度認(rèn)知功能障礙效用值JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9認(rèn)知功能障礙從多個(gè)方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.50降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知提升卒中后患者生存質(zhì)量降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知51患者對(duì)降壓治療的滿意度低會(huì)導(dǎo)致低依從性及低達(dá)標(biāo)率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577-83.2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.對(duì)26個(gè)中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低的相關(guān)的患者因素患者對(duì)降壓治療的滿意度高中低不依從率%1血壓不達(dá)標(biāo)率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p<0.001患者對(duì)降壓治療的滿意度低1，JokisaloE,eta52頻繁的換藥、調(diào)藥會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2在治療早期評(píng)估是否達(dá)標(biāo)2級(jí)及以上高血壓患者治療開(kāi)始2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南1治療開(kāi)始后一個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4頻繁的換藥、調(diào)藥會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效53病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人期望的降壓起效時(shí)間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日,全科醫(yī)師周刊,P12病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周54數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:286–292數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:28655對(duì)降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對(duì)降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風(fēng)險(xiǎn)更低23％高依從性組（對(duì)降壓藥物平均依從性約為98％）低依從性組（對(duì)降壓藥物平均依從性約為45％）VSNeurology.2012Nov13;79(20):2037-43研究納入14227例近期發(fā)生過(guò)缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54％為男性，隨訪時(shí)間為1999至2007年，評(píng)估患者對(duì)降壓藥物的依從性與其心血管預(yù)后間的關(guān)系*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死23％對(duì)降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對(duì)56對(duì)降壓藥物的依從性高往往對(duì)其它二級(jí)預(yù)防治療的依從性也高Neurology.2012Nov13;79(20):2037-43依從性≥80％比值比不同類型處方對(duì)非致死性心血管事件*的影響*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死對(duì)降壓藥物的依從性高往往對(duì)其它二級(jí)預(yù)防治療的依從性也高Neu57ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少一級(jí)有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP58降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因指南推薦：預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010《中國(guó)高血壓防治指南》2009《ESH高血壓指南再評(píng)價(jià)》2011《英國(guó)高血壓指南》高血壓指南JHypertens,2009,27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血壓指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》2010《中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南》2010《中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》卒中指南Stroke,2011,42(2):517-584.Stroke,2011,42(1):227-276.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(4):282-288.降壓藥物帶