病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)課件

病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與1重點(diǎn)內(nèi)容病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)臨床路徑病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)內(nèi)容2一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)要求3一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)4一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估5一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估6一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估7一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。入院評(píng)估

(上級(jí)醫(yī)師查房)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．3．28一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估現(xiàn)病史的采集與描述:評(píng)估要點(diǎn):發(fā)病以來(lái)情況:注意與本次疾病有關(guān)的情況一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估現(xiàn)病史的采集與描述9一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估既往史個(gè)人史婚育史家族史評(píng)估要點(diǎn)注意對(duì)本次疾病有影響的病史本次需要治療的疾病一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估既往史評(píng)估要點(diǎn)注意10一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估體格檢查輔助檢查評(píng)估要點(diǎn)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)注意陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征分類(lèi)時(shí)間順序檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)完整一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估體格檢查評(píng)估要點(diǎn)按11一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估檢查結(jié)果評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。治療效果評(píng)估診療方案實(shí)施后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),檢查結(jié)果等評(píng)價(jià)治療效果一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估檢查結(jié)果評(píng)估12一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)評(píng)估要點(diǎn)首次查房:診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷需要做進(jìn)一步檢查治療意見(jiàn)住院期間查房:治療效果:主要癥狀、體征的變化異常指標(biāo)的改善功能評(píng)價(jià)一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)評(píng)估13一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前評(píng)估根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前評(píng)估14一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論評(píng)估要點(diǎn)伴有高血壓、糖尿病等對(duì)手術(shù)有影響的疾病的術(shù)前處理術(shù)中變化術(shù)中改變術(shù)式器官切除替代方案一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前小結(jié)評(píng)估要點(diǎn)伴有15一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)中評(píng)估4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)中評(píng)估16一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估手術(shù)記錄評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)記錄要書(shū)寫(xiě)規(guī)范，解剖層次清晰主要病變部位，大小，與臨近臟器組織的關(guān)系腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等切除病變組織或臟器的名稱(chēng)植入物的名稱(chēng)、數(shù)目、放置部位離體組織送檢病理情況一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估手術(shù)記錄評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)17一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)后評(píng)估4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)后評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)18一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉評(píng)估實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉評(píng)估19一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉效果評(píng)估有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉效果評(píng)估20一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄評(píng)估要點(diǎn)術(shù)前麻醉評(píng)估選擇麻醉方法的適應(yīng)癥高血壓、心臟病或危重患者對(duì)麻醉的耐受性可能出現(xiàn)的麻醉以外及處理措施術(shù)后麻醉評(píng)估術(shù)后意識(shí)恢復(fù)具體生命體征

麻醉并發(fā)癥一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視21一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院前評(píng)估4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院前評(píng)估22一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院記錄評(píng)估要點(diǎn)出院注意事項(xiàng)出院醫(yī)囑(用藥）異常檢查復(fù)查一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院記錄評(píng)估要點(diǎn)出23一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）非計(jì)劃再次手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．7．524一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理知情告知4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意書(shū)一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理知情告知25一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理1．有落實(shí)患者知26一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向27一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．528一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．629一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查按照規(guī)定與流程實(shí)施，在病歷中有記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6．230一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．731一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7．232一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）

1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．233一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．334一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.235一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉計(jì)劃1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2．麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3．根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2.236一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．337一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。3．麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．438一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。1．有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．239一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．340一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．5．241一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4．相關(guān)器材與藥品使用合理。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．6．142

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。（★）

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

43一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益44一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益2．6．245一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員在診療46一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．4開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2．6．4．1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．447一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．5

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．548一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益1．有保護(hù)患者49一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．250一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．351一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)52一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．453一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4．154一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．155一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．3．256一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．3．157一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

58一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）1．醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．6．259一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢(xún)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．10．260一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

4．6．361一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．有落實(shí)患者知情同62一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全（4）手術(shù)前應(yīng)向患者63二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控1.定義臨床路徑（cliniealpathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控1.定義64二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，擬于兩年內(nèi)在23個(gè)省市110家醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作探索建立適合中國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管65二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控1.CP病案質(zhì)量監(jiān)控依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》原衛(wèi)生部《22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種臨床路徑》原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版》

二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控1.CP病案質(zhì)量監(jiān)控依據(jù)66二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控2.質(zhì)控目的保證臨床路徑——操作規(guī)范的實(shí)施患者安全措施的落實(shí)臨床路徑改進(jìn)的依據(jù)——循證醫(yī)學(xué)的方法變異因素的分析——持續(xù)改進(jìn)二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控2.質(zhì)控目的67二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情及時(shí)、處理及時(shí)、出院及時(shí)、書(shū)寫(xiě)病歷及時(shí)客觀：采集病史、查房意見(jiàn)、觀察患者病情變化、治療措施、療效、患者意愿準(zhǔn)確：時(shí)間準(zhǔn)確、病情評(píng)估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情68二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控全面：體現(xiàn)患者病情演變過(guò)程、診療過(guò)程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實(shí)規(guī)范：診療規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控全面：體現(xiàn)患者病情演變過(guò)程、診療過(guò)69二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控70二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)入CP的患者條件診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)入CP診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重能夠按臨床71二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控診斷入院診斷：入院記錄確定診斷:上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估術(shù)前診斷：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，術(shù)前評(píng)估術(shù)后診斷：手術(shù)記錄手術(shù)方式：手術(shù)記錄病理診斷：術(shù)后病理出院診斷：出院記錄二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控診斷72二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療診療計(jì)劃的制定上級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)病程記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況手術(shù)方案的制定手術(shù)的實(shí)施二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療73二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控療效病程記錄術(shù)后記錄出院前上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估出院記錄二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控療效74二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限入院時(shí)間（急診接診－入院）入院后治療時(shí)間（急性心梗）術(shù)前住院日術(shù)后住院日住院時(shí)間二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限75二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控正確選擇病種(分型)心肌梗死——第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）靜脈溶栓治療二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控正確選擇病種(分型)76二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)77二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控診斷：正確選擇病種(分型)社區(qū)獲得性肺炎（不包括醫(yī)院感染）肝硬化腹水（不包括出血）大腸息肉：變異及分析：年齡小于18歲，大于65歲二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控診斷：正確選擇病種(分型)78二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療：術(shù)前（后）特異性醫(yī)囑

例：下肢靜脈曲張術(shù)前用藥：魯米那阿托品術(shù)后6小時(shí)普食，抬高患肢30度術(shù)后口服腸溶阿斯匹林二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療：術(shù)前（后）特異性醫(yī)囑79二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療：合理使用抗生素預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)；術(shù)前30分種預(yù)防性使用抗菌藥物；下肢靜脈曲張預(yù)防用藥1-2天P165頁(yè)骨股干骨折術(shù)前30分鐘預(yù)防用藥手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用術(shù)后3天停止使用抗菌素……術(shù)中用藥；手術(shù)持續(xù)時(shí)間；術(shù)后用藥；感染情況。二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控治療：合理使用抗生素80二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控時(shí)間：執(zhí)行時(shí)間的符合診斷時(shí)間治療時(shí)間療效時(shí)間出院時(shí)間二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控時(shí)間：執(zhí)行時(shí)間的符合81二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控出院標(biāo)準(zhǔn)（效果評(píng)估）例1：原發(fā)急性閉角型青光眼高眼壓得到控制前房恢復(fù)正常結(jié)膜切口愈合好，無(wú)感染

二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控出院標(biāo)準(zhǔn)（效果評(píng)估）82小結(jié)病案要真實(shí)體現(xiàn)患者安全措施的有效實(shí)施要體現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維和循證醫(yī)學(xué)的理念對(duì)臨床路徑的病歷實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控的目的，是為了更好的執(zhí)行臨床路徑監(jiān)控的重點(diǎn)是各病種操作規(guī)范的實(shí)施，應(yīng)符合原衛(wèi)生部制定的各病種路徑的要求小結(jié)病案要真實(shí)體現(xiàn)患者安全措施的有效實(shí)施83謝謝！謝謝！84病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)病歷的價(jià)值與85重點(diǎn)內(nèi)容病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)臨床路徑病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)內(nèi)容86一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)要求87一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)88一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估89一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估90一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估91一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。入院評(píng)估

(上級(jí)醫(yī)師查房)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．3．292一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估現(xiàn)病史的采集與描述:評(píng)估要點(diǎn):發(fā)病以來(lái)情況:注意與本次疾病有關(guān)的情況一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估現(xiàn)病史的采集與描述93一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估既往史個(gè)人史婚育史家族史評(píng)估要點(diǎn)注意對(duì)本次疾病有影響的病史本次需要治療的疾病一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估既往史評(píng)估要點(diǎn)注意94一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估體格檢查輔助檢查評(píng)估要點(diǎn)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)注意陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征分類(lèi)時(shí)間順序檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)完整一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估體格檢查評(píng)估要點(diǎn)按95一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估檢查結(jié)果評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。治療效果評(píng)估診療方案實(shí)施后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),檢查結(jié)果等評(píng)價(jià)治療效果一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估檢查結(jié)果評(píng)估96一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)評(píng)估要點(diǎn)首次查房:診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷需要做進(jìn)一步檢查治療意見(jiàn)住院期間查房:治療效果:主要癥狀、體征的變化異常指標(biāo)的改善功能評(píng)價(jià)一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)評(píng)估97一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前評(píng)估根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前評(píng)估98一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論評(píng)估要點(diǎn)伴有高血壓、糖尿病等對(duì)手術(shù)有影響的疾病的術(shù)前處理術(shù)中變化術(shù)中改變術(shù)式器官切除替代方案一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)前小結(jié)評(píng)估要點(diǎn)伴有99一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)中評(píng)估4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)中評(píng)估100一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估手術(shù)記錄評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)記錄要書(shū)寫(xiě)規(guī)范，解剖層次清晰主要病變部位，大小，與臨近臟器組織的關(guān)系腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等切除病變組織或臟器的名稱(chēng)植入物的名稱(chēng)、數(shù)目、放置部位離體組織送檢病理情況一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估手術(shù)記錄評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)101一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)后評(píng)估4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估術(shù)后評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)手術(shù)102一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉評(píng)估實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉評(píng)估103一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉效果評(píng)估有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉效果評(píng)估104一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄評(píng)估要點(diǎn)術(shù)前麻醉評(píng)估選擇麻醉方法的適應(yīng)癥高血壓、心臟病或危重患者對(duì)麻醉的耐受性可能出現(xiàn)的麻醉以外及處理措施術(shù)后麻醉評(píng)估術(shù)后意識(shí)恢復(fù)具體生命體征

麻醉并發(fā)癥一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視105一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院前評(píng)估4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院前評(píng)估106一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院記錄評(píng)估要點(diǎn)出院注意事項(xiàng)出院醫(yī)囑(用藥）異常檢查復(fù)查一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估出院記錄評(píng)估要點(diǎn)出107一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）非計(jì)劃再次手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估4．5．7．5108一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理知情告知4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意書(shū)一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理知情告知109一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理1．有落實(shí)患者知110一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理（4）手術(shù)前應(yīng)向111一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．5112一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6113一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查按照規(guī)定與流程實(shí)施，在病歷中有記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．6．2114一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7115一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．7．2116一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）

1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．2117一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．6．8．3118一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2119一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉計(jì)劃1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2．麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3．根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4.7.2.2120一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．3121一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。3．麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4122一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。1．有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．2123一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．4．3124一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．5．2125一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4．相關(guān)器材與藥品使用合理。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）手術(shù)治療管理4．7．6．1126

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。（★）

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

127一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益128一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益2．6．2129一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員在診療130一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．4開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2．6．4．1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．4131一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．5

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益

2．6．5132一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）患者的合法權(quán)益1．有保護(hù)患者133一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．2134一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．3135一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)136一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4137一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．1．4．1138一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．1139一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．3．2140一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．3．3．1141一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

142一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）1．醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全3．6．2143一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢(xún)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

3．10．2144一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全

4．6．3145一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者安全1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)