神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)課件

內(nèi)容提要觀察項目及臨床意義

二如何做好病情觀察三

概述一1內(nèi)容提要觀察項目及臨床意病情觀察：運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評估，獲取病情變化的情況信息。

視診聽診扣診觸診嗅覺詢問交流與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報告單

對病情做出綜合判斷

思考

概述一病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法2病情觀察：運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)

在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動中，要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。

病情觀察的意義

概述一3在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動中，要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理

《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。

病情觀察的意義

概述一4《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)病情

在臨床護(hù)理工作中，細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察，能夠為診斷、護(hù)理提供依據(jù)，避免或減輕一些嚴(yán)重的臨床后果，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

病情觀察的意義

概述一5在臨床護(hù)理工作中，細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察，能夠為診斷、護(hù)理

病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。

病情觀察的意義

概述一6病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。

觀察病情是新形勢下對護(hù)理工作的具體要求，是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容和基本功,是護(hù)理好危重患者的先決條件，是護(hù)士業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)，更是衡量護(hù)士綜合素質(zhì)的重要方面。

病情觀察的意義

概述一7觀察病情是新形勢下對護(hù)理工作的具體要求，是護(hù)理工作的一項主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識狀態(tài)肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)測皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥神經(jīng)科疾病觀察項目及臨床意義二?8主要觀察內(nèi)容神經(jīng)科疾病觀察項目及臨床意義二?8

體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動的一種客觀反應(yīng)，其相互間有一定的比例關(guān)系。通過對生命體征的觀察，可了解機(jī)體重要臟器的機(jī)能活動情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。

生命體征的觀察（一）?9體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征的觀察（一

體溫變化的規(guī)律是機(jī)體病變反應(yīng)的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結(jié)核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱：體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)高熱，常由肺炎、泌尿系感染、褥瘡等引起,應(yīng)尋找感染源，針對病因給予相應(yīng)抗生素并配合物理降溫。

生命體征的觀察（一）?

體溫的觀察110體溫變化的規(guī)律是機(jī)體病變反應(yīng)的體征中樞性高熱：丘腦下部的病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起高熱而無感染體征、無寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗，首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷，引起40℃以上持續(xù)性高熱，伴煩躁不安、譫妄，GCS<7分,ICP>200mmH2O，常是中樞性高熱。給頭置冰袋（及大血管含頸、腋下及腹股溝處）；亞低溫治療減少腦組織耗氧量，降低代謝，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。吸收熱：顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術(shù)后出血吸收所致,術(shù)后第l～2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染無需特殊處理。

（1）與腦功能變化相關(guān)的體溫變化及處理

高熱可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫，對腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術(shù)后病人危害極大。11中樞性高熱：丘腦下部的病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受

降溫的方法藥物降溫：①冬眠1號：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+度冷丁100mg；②冬眠2號；冬眠3號等；③肌松合劑；體表降溫：降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等——

冬眠藥物半小時后進(jìn)行物理降溫血液降溫法：靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法（2）中樞性高熱——亞低溫治療12降溫的方法（2）中樞性高熱——亞低溫治療12

降溫時注意注射冬眠藥物后，半小時內(nèi)不宜搬動患者，防止體位性低血壓休克用藥前應(yīng)給患者翻身和測血壓。每15～30分鐘測量1次T、P、R、BP,

體溫穩(wěn)定6小時后改為每小時1次；降溫速度：不可過快,控制在每2～4h降1℃；體溫維持在32～35℃,不得低于30℃;室溫控制在18～20℃；注意調(diào)節(jié)水溫，控制在25～35℃，觀察皮膚，避免凍傷或壓瘡；注意觀察有無躁動、肌束震顫；亞低溫治療一般3～7天。（2）中樞性高熱——亞低溫治療13（2）中樞性高熱——亞

復(fù)溫方法：自然復(fù)溫、空調(diào)輔助（室溫低）、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復(fù)溫：在20~25℃室溫中，體溫升高1℃/2~4h。過程：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼吸機(jī)。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢平穩(wěn)，不可過快，避免發(fā)生低血壓、復(fù)溫休克、腦疝等。復(fù)溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無出血點(diǎn)、血常規(guī)等。（2）中樞性高熱——亞低溫治療14復(fù)溫（2）中樞性高熱——亞低溫治療14T38~39℃時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱達(dá)到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進(jìn)行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸動脈竇部,

以防心跳驟停?；杳圆∪艘蛏袠惺芤种?、無自主活動、產(chǎn)熱少，體溫有時會偏低，應(yīng)定時觀察體溫變化。低溫常見于休克應(yīng)監(jiān)測血壓并做相應(yīng)處理。

體溫異常時的處理要點(diǎn)（3）15體溫異常時的處理要點(diǎn)（3）15脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變：循環(huán)衰竭時——

脈快而弱，高熱時較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當(dāng)患者的心率增加大于１５次時，應(yīng)當(dāng)關(guān)注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題，應(yīng)及時進(jìn)行吸痰，從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動過緩病人,已長期適應(yīng)不正常的脈率而無自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到正常范圍,在短時間內(nèi)反而不適應(yīng),甚至出現(xiàn)癥狀。

脈搏、心率觀察216脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變：脈搏、心率觀腦疝發(fā)生時——

早期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。

與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化17與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化17觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。正常呼吸16～22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min或<8次/min，提示病情嚴(yán)重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴(yán)重呼吸衰竭時,常有點(diǎn)頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準(zhǔn)備。

呼吸的觀察318觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。

神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異?！?/p>

常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導(dǎo)致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。有無精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況：皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。格林巴利綜合癥呼吸頻率異?；颊卟粫磉_(dá)自己的癥狀陪護(hù)不知道觀察什么（胸悶、氣短、呼吸困難、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓）

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化19神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異?！c腦根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度：過度換氣后呼吸暫停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暫停）

——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸（呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的，隨之有一呼吸暫停）——見于中線深部結(jié)構(gòu)雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣（快速節(jié)律性過度通氣，30~70次/分），——

中腦到腦橋上部被蓋區(qū)病變。長式呼吸（延長性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2~3秒才呼氣）——

見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸（整個呼吸節(jié)律異常）——見于延髓損害。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化20根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度：鼾聲：入睡時的呼吸異常，夜間鼻酣深重，呼吸深慢不同于平時，要特別注意可能為病情加重或惡化的預(yù)兆，應(yīng)高度警惕，做好搶救的準(zhǔn)備工作。顱腦損傷患者，出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲，血壓進(jìn)行性升高，表明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即給予處理。痰鳴音：危重病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應(yīng)做好防止窒息和吸入性肺炎的護(hù)理措施。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化21鼾聲：與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化21

測血壓時應(yīng)注意血壓的波動、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg

以下，舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。當(dāng)血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。當(dāng)血壓升高、脈博慢而深，脈壓差加大時，提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期，血壓短暫升高；到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。

血壓的觀察422測血壓時應(yīng)注意血壓的波動、治療的效果血壓的

頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應(yīng)注意患者的神志。無自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應(yīng)血壓的高值,當(dāng)血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此，不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。

血壓的觀察423頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應(yīng)注意患者的神志。

對于腦卒中病人，血壓的觀察指標(biāo)，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化，保持血壓控制在適當(dāng)水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴(yán)重,并易再度出血；腦梗死病人隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，血壓代償性增高。在對腦卒中患者的降壓過程中，注意血壓不能降得過低，否則會導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓不足，引起腦供血不足，加重缺血缺氧，加重腦部病變。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病后血壓等情況來判定最適宜血壓水平，通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。（平均動脈壓降低不宜超過20%）。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化24對于腦卒中病人，血壓的觀察指標(biāo)，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓增高病人（顱腦損傷、腦出血、腦梗死等）反映為“兩慢一高”，即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時，應(yīng)結(jié)合意識及瞳孔等改變，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成，快速解除腦受壓。如果進(jìn)入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細(xì)弱，血壓下降，呼吸驟停等情況。對于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動作，更不能進(jìn)行高壓灌腸。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化25與腦功能變化有關(guān)的血壓變化25

正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大。在自然光線下直徑為２ｍｍ～５ｍｍ，對光反射靈敏。瞳孔擴(kuò)大：直徑大于5mm。瞳孔散大：直徑大于6mm。瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm。瞳孔和對光反射情況的觀察（二）26瞳孔和對光反射情況的觀察26

大小、對稱性形狀對光反射是否靈敏

是否等大、等圓

瞳孔的觀察內(nèi)容

瞳孔和對光反射情況的觀察（二）27大小、對稱性形狀對光反射是否靈敏是否等大、等瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對顱腦手術(shù)患者，瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大（雙側(cè)瞳孔不等大）,光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失則是腦疝（雙側(cè)小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表現(xiàn)。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化28瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定,或形狀不圓，眼球活動受限常為腦干受損的特征。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血；或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機(jī)磷等中毒。

觀察瞳孔時注意：了解病史、使用的藥物，兩眼作比較，只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時報告醫(yī)生。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化29重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。與

意識狀態(tài)的觀察（三）意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實的最高形式。正常人的意識清晰，機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，對痛、觸、聽及語言等刺激均能迅速、正確地作出反映。

意識障礙是人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起意識改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。

30意識狀態(tài)的觀察意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)

意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個重要指征。觀察意識時，要分辨清醒、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識障礙。

意識狀態(tài)的觀察（三）31意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個重要指征。

按覺醒性意識障礙分類嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷中昏迷深昏迷

意識狀態(tài)的觀察（三）按意識障礙內(nèi)容分類意識模糊譫妄精神錯亂意識障礙分類32按覺醒性意識障礙分類意識狀態(tài)的觀察按意識1、覺醒性意識障礙的分類：（1）嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答簡單問題，按吩咐動作，但反應(yīng)較遲鈍，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，語言反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚或在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，能做含糊、簡單而不完全的答話或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）331、覺醒性意識障礙的分類：意識狀態(tài)的觀察33（3）昏迷：病人的運(yùn)動和感覺喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：

①淺昏迷：對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的疼痛刺激（捏皮膚或壓迫眶上緣）有反應(yīng)（痛苦表情、呻吟、肢體回縮等逃避動作）。反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)或睜眼，但不能回答問題。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。

②中度昏迷：常有躁動，對強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍，角膜和吞咽反射存在、減弱。上肢呈屈曲狀或過伸狀。

③深昏迷：意識全部喪失，對各種刺激（含強(qiáng)烈刺激）均無反應(yīng)，各種反射全部消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）34意識狀態(tài)的觀察34

昏厥：

需要將昏厥與昏迷進(jìn)行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時性的嚴(yán)重障礙，而突然引起的短暫的意識喪失狀態(tài)。

意識狀態(tài)的觀察（三）35昏厥：意識狀態(tài)的觀察35

2、按意識障礙內(nèi)容分類（1）意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫，對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。（2）譫妄：以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，胡言亂語、躁動等。（3）精神錯亂：屬精神疾病，例精神分裂等。

意識狀態(tài)的觀察（三）36意識狀態(tài)的觀察36意識狀態(tài)的判斷方法通過觀察患者的表情和姿態(tài)進(jìn)行判斷。通過呼喚患者的名字、進(jìn)行簡單對話、拍打面頰。手捏耳垂和手捏胸大肌來觀察病人對疼痛的反應(yīng)。如無反應(yīng)，需要進(jìn)一步使用疼痛刺激：采用針刺、壓迫眶上神經(jīng)、刺激角膜等反射。

意識狀態(tài)的觀察（三）37意識狀態(tài)的判斷方法意識狀態(tài)的觀察37睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動１正常15分,8分以下為昏迷,最差3分,提示腦死亡或預(yù)后不良；通過GCS評分評估病人的意識障礙程度，是判斷病變輕重、預(yù)后的重要指標(biāo)，也是辨別有否顱壓增高的依據(jù)之一。

格拉斯哥昏迷評分表（GCS.）38睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分觀察意識狀態(tài)關(guān)注點(diǎn)(1)有無意識障礙。(2)意識障礙的程度如何。(3)意識障礙變化趨勢如何：判斷是否病情加重、發(fā)生腦疝、梗死面積加大等。意識障礙逐漸加重，GCS計分不斷下降，提示病情加重或惡化。有意識障礙的病人：應(yīng)預(yù)防熱、冷傷害，如電毯、熱水袋、冰袋、冰毯。蛛網(wǎng)膜下隙出血病人：若出現(xiàn)從昏迷→清醒→再昏迷----應(yīng)考慮或另側(cè)有新出血灶,需進(jìn)一步檢查。高血壓性腦出血術(shù)后病人：出現(xiàn)意識障礙加重，提示術(shù)后顱內(nèi)再次出血或腦疝形成。顱腦損傷病人：①清醒轉(zhuǎn)為煩躁→提示顱內(nèi)出血的信號。

②出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，表示有血腫壓迫腦組織，需立即手術(shù)。有意識障礙者：每1~2h觀察患者有無躁動、回答問題的準(zhǔn)確性及對刺激的反應(yīng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）39觀察意識狀態(tài)關(guān)注點(diǎn)意識狀態(tài)的觀察39

觀察內(nèi)容：四肢有無自主活動、活動是否對稱，有無異?；顒尤绯榇?、震顫、癲癇發(fā)作、癱瘓等。肢體癱瘓程度進(jìn)行性加重，同時伴有意識障礙、瞳孔改變時，應(yīng)高度懷疑小腦幕切跡疝的發(fā)生。四肢松軟或僵硬、直挺，頭頸過度傾向一側(cè)的狀況→常在意識障礙或休克狀態(tài)時伴隨。肢體肌力如何：以肌力分級法判斷。

肢體活動的觀察（四）40觀察內(nèi)容：肢體活動的觀察（四）40肌力檢查——臨床常用肌力分級法測評肌力級別

評定標(biāo)準(zhǔn)0級

1級

2級

3級

4級

5級完全癱瘓，無肌肉收縮肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作肢體能在床面移動，但不能抗地心引力而抬離床面肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力肢體能抗一般阻力，但較正常為差正常肌力

肌力分級標(biāo)準(zhǔn)

肢體活動的觀察（四）41肌力檢查——臨床常用肌力分級法測評肌力級別定義：顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。正常值：70~200mmH2O/0.7~2.0KPa(1mmH2O=0.0098KPa）顱內(nèi)壓升高：大于200mmH2O。顱內(nèi)壓升高的不良后果：腦疝、腦死亡等。監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀、體征，及時采取措施緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（五）42定義：顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。頭痛：最多見、為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。視盤水腫：為顱內(nèi)壓升高最晚出現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高早期：煩躁、頭痛、噴射性嘔吐。心率減慢、呼吸減慢、血壓升高（兩慢一高）。顱內(nèi)壓增高高峰期：意識逐漸遲鈍，發(fā)展為嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔擴(kuò)大、去腦強(qiáng)直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停；最終呼吸心跳停止。顱內(nèi)壓與生命體征的關(guān)聯(lián)：顱內(nèi)壓增高越快——

血壓上升越高，緩脈越明顯，呼吸深慢、不規(guī)則。

顱內(nèi)壓的評估143顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：壓力增高先于臨床表現(xiàn)。指導(dǎo)治療：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高時，行抗顱內(nèi)壓增高治療：緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。指導(dǎo)護(hù)理實踐：避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高的誘發(fā)因素——

床頭的高低不適、屈頸、頭部扭轉(zhuǎn)、頸靜脈受壓、翻身動作劇烈、呼吸道不暢、躁動、便秘、高熱等。

注意這種升高時間不能超過1分鐘。

顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床意義244及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：壓力增高先于臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)壓監(jiān)測腦疝腦疝：顱內(nèi)壓力增高→腦組織移位→壓迫腦干、腦神經(jīng)、血管→阻塞腦脊液循環(huán)。腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高的關(guān)系腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦疝腦疝→加劇顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重危象是死亡前最危險的信號小腦幕側(cè)腦疝中線移位大腦鐮下疝

小腦幕中央腦疝小腦扁桃體疝3

腦疝的觀察45腦疝小腦幕中線移位大腦鐮下疝小腦幕小腦扁桃體疝3

小腦幕切跡疝

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動不安較早出現(xiàn)：進(jìn)行性意識障礙血壓升高、后期下降同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體偏癱臨床最多見、危害最嚴(yán)重的兩種腦疝枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）

劇烈頭痛,頻繁嘔吐,

強(qiáng)迫頭位或頸項強(qiáng)直呼吸障礙、減慢、節(jié)律不整血壓迅速下降，后明顯升高意識障礙雙側(cè)瞳孔先縮小后散大3

腦疝的觀察枕骨大孔疝比小腦幕切跡疝預(yù)后更差46小腦幕切跡疝

臨床最多見、危害最嚴(yán)重的兩腦疝的臨床特征(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安。(2)瞳孔變化：一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。(3)意識障礙、或原有的意識障礙加重。(4)肢體活動：散大瞳孔的對側(cè)肢體活動障礙或偏癱。(5)顱內(nèi)壓增高超過200mmH2O。(6)生命體征改變。前期：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢（兩慢一高）等顱內(nèi)高壓代償征象。晚期：呼吸變淺或不規(guī)則、甚至停止、心律紊亂、血壓下降、心跳停止。出現(xiàn)上訴現(xiàn)象之一者，常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆或可能已經(jīng)發(fā)生腦疝。3

腦疝的觀察47腦疝的臨床特征3腦疝的觀察47

顱內(nèi)壓增高、腦疝的急救流程4

急性顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視盤水腫）立即通知醫(yī)生：建立靜脈通道，快速靜滴20%甘露醇保持呼吸道通暢行ＣＴ檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測

行腦室穿刺放液手術(shù)清理病理性容積

腦疝形成氣管插管.呼吸機(jī)輔助呼吸

留置導(dǎo)尿了解脫水效果及尿量

生命體征的變化密切觀察神志、瞳孔、48顱內(nèi)壓增高、腦疝的急救流程4急性顱內(nèi)壓

觀察的內(nèi)容彈性、顏色、溫度、有無皮疹、出血點(diǎn)、黃染及水腫等。如肝、膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染;肝硬化患者有蜘蛛痣；皮膚粘膜情況還提示微循環(huán)情況：如臉色蒼白、皮膚冷濕、四肢末端及口唇紫紺,說明微循環(huán)灌注量不足，應(yīng)注意防治休克的發(fā)生。皮膚干燥、彈性減低，常見于脫水病人;神經(jīng)疾病病人要注意觀察受壓皮膚的變化,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

皮膚的觀察（六）49觀察的內(nèi)容皮膚的觀察（

braden壓瘡量表評估壓瘡危險程度

評分內(nèi)容

評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分

感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害

潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕很少潮濕

活動臥床不起局限座椅偶爾步行經(jīng)常步行

移動完全不能嚴(yán)重受限輕度受限

不受限

營養(yǎng)

非常差

可能不足

適當(dāng)

良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分23分，最低6分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。15~18分提示輕度危險；13~14分提示中度危險；10~12分提是高度危險；9分以下提示極度危險。新入院患者當(dāng)日評估，病情隨時變化隨時評估，病情穩(wěn)定每2周評估。

皮膚粘膜的觀察（六）50braden壓瘡量表評估壓瘡危險程度評分內(nèi)

感覺功能令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應(yīng)，用針輕刺激或用棉棒擦觸，刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對比。注意傾聽患者自我的感受

神經(jīng)功能觀察（七）51感覺功能神經(jīng)功能觀察（七）51觀察患者有無頭痛、嘔吐、失語、躁動等單癱、偏癱或運(yùn)動性失語—大腦半球局部功能障礙單癱大腦皮層病變偏癱大腦內(nèi)囊病變交叉癱腦干病變截癱脊髓病變

神經(jīng)功能觀察（七）癥狀與體征52觀察患者有無頭痛、嘔吐、失語、躁動等單癱偏癱交叉癱截癱

嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應(yīng)疾病的依據(jù)：口吐大量鮮血時,應(yīng)鑒別是來自消化道還是呼吸道。來自消化道的嘔血為暗紅色;來自呼吸道的咯血為新鮮、鮮紅色。對嘔吐物和咯出物的觀察（八）53嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應(yīng)疾病的依據(jù)：對嘔吐物和咯出顱內(nèi)壓增高時,嘔吐呈噴射狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嘔吐常見的原因有壓迫延髓嘔吐中樞和顱內(nèi)壓增高,是病情危重的征象,不能誤解為消化系統(tǒng)疾病。

與腦功能相關(guān)的嘔吐（八）54顱內(nèi)壓增高時,嘔吐呈噴射狀。與腦功能相關(guān)的嘔吐（八）神經(jīng)科病人藥物治療：使用鎮(zhèn)靜劑的患者，必要時輕喚患者，及早發(fā)現(xiàn)意識障礙;低分子肝素：促進(jìn)血栓溶解作用,用藥后可有出血現(xiàn)象。監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、出凝血時間；觀察全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)及淤斑,注意有無鼻牙齦、結(jié)膜出血及有無血尿、黑便。老年人用藥觀察：排泄率降低，肝臟代償功能減低，藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩，易于蓄積，使體內(nèi)藥物濃度升高。因此，老年人用藥后應(yīng)密切觀察藥物作用、副反應(yīng)、不良反應(yīng)。

對用藥情況的觀察（九）55神經(jīng)科病人藥物治療：對用藥情況的觀察（九）55應(yīng)用甘露醇時注意：應(yīng)用后會出現(xiàn)短暫性高血容量而使血壓升高。故腦血管病合并高血壓時，應(yīng)與降壓藥同時使用。腦血管病伴心功能不全者用甘露醇，應(yīng)注意因輸入過快或血容量增加，而誘發(fā)心力衰竭。預(yù)防腎損害：注意觀察血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，腎功不好者尤其注意監(jiān)測指標(biāo)變化。

對用藥情況的觀察（九）56應(yīng)用甘露醇時注意：對用藥情況的觀察（九）56

對用藥情況的觀察（九）腦出血病人，使用甘露醇脫水和速尿治療。治療第4天時,患者突然出現(xiàn)意識模糊,四肢肌張力減低。根據(jù)患者的癥狀及體征,結(jié)合臨床治療情況應(yīng)當(dāng)考慮到什么原因所致？考慮為利尿劑使用后所致的低血鉀。急查檢血鉀,檢驗結(jié)果血鉀2.2mmol/L,立即靜脈補(bǔ)鉀,患者意識轉(zhuǎn)清。該案例啟示：掌握常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用。使用脫水、利尿劑過程中，應(yīng)注意觀察脫水效果，監(jiān)測尿量、水電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、腎功異常變化。案例57對用藥情況的觀察（九）腦出血病人，使用甘露醇脫水查找躁動的原因腦出血或腦膜受刺激的現(xiàn)象呼吸道阻塞所致的缺氧手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射嘔吐物或大小便浸漬衣服癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可能引起病人躁動的反應(yīng)。

對躁動的觀察（十）58查找躁動的原因?qū)υ陝拥挠^察（十）58老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的興奮和抑制過程轉(zhuǎn)變慢,感受性明顯降低,對外界反應(yīng)遲鈍。往往疾病已發(fā)展到嚴(yán)重程度而無明顯不適，或僅表現(xiàn)為生活規(guī)律的變化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改變。老年人發(fā)病隱匿，日常生活發(fā)生了改變時應(yīng)高度警惕。

老年人的觀察（十一）59老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的興奮和抑制過程轉(zhuǎn)變慢,感

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性識別異常60如何做好病情觀察三（一）用腦思

案例：１例低鈉血癥患者，經(jīng)數(shù)日補(bǔ)鈉后，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者日夜煩渴，尿量減少，懷疑電解質(zhì)紊亂。立即查找血液生化報告，見血鈉于２ｄ前已恢復(fù)正常，即報告醫(yī)生，停止補(bǔ)鈉，患者癥狀消失。

該案例啟示：對電解質(zhì)失衡患者，在糾正治療過程中出現(xiàn)的癥狀，護(hù)士要注重識別，動腦考慮是否與某些疾病原因有關(guān)，懷疑異常時，主動關(guān)心檢查結(jié)果。

如何做好病情觀察三61案例：１例低鈉血癥患者，經(jīng)數(shù)日補(bǔ)鈉后，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)

案例：1例腦出血患者，行保守治療，護(hù)士在給病人翻身時，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不能抬起（2級肌力），不能配合翻身，護(hù)士立即查閱病歷及CT報告單。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷記錄肌力4級（肢體能抬離床面，能抗一般阻力，但較正常差），CT報告出血量30ml。該護(hù)士考慮到有出血加重的可能，立即報告醫(yī)生，再行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血量90ml，立即手術(shù)，避免了病情繼續(xù)惡化。該案例啟示：1、對諸如腦出血等重癥患者，或出血量大、顱內(nèi)壓高，或腦干、橋腦、腦室、小腦出血的患者等，應(yīng)有針對性的重點(diǎn)觀察，識別出異常表現(xiàn)，隨時注意有無腦疝發(fā)生的先兆，及時制止病情發(fā)展。

2、應(yīng)主動了解病史、閱讀病歷及CT報告單。

如何做好病情觀察三62案例：1例腦出血患者，行保守治療，護(hù)士在給病人翻身時，

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性識別異常63如何做好病情觀察三（一）用腦思考

例：１例腦梗死患者，因持續(xù)發(fā)熱，護(hù)士在測量體溫時，發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，昏昏欲睡，測脈搏時聞到患者呼出爛蘋果氣味，且呼吸深而大，于是懷疑患者可能糖尿病酮癥酸中毒，隨即報告值班醫(yī)生，給予測指端末梢血糖為19.7mmol/L，急查電解質(zhì)，結(jié)果提示酸中毒，立即給予糾酸、降糖對癥處理后，病情恢復(fù)穩(wěn)定。

如何做好病情觀察三

病人在病情發(fā)生重大變化或突變之前,細(xì)心的護(hù)士總能不失時機(jī)地觀察到前兆的細(xì)微變化,有時觀察到的一兩個問題,就會對診斷起到關(guān)鍵性的作用。該案例啟示：64例：１例腦梗死患者，因持續(xù)發(fā)熱，護(hù)士在測量體溫時，發(fā)在神經(jīng)疾病的觀察中，要能夠快速識別突然出現(xiàn)的肢體無力、麻木和癱瘓、突發(fā)視力模糊或下降、表達(dá)困難、意外摔倒頭部撞傷、頭痛、嘔吐和意識障礙、平衡失調(diào)等，都與腦病有關(guān)。在病情觀察中，要了解?？萍膊〉陌l(fā)展規(guī)律。知道一些特殊的癥狀體征對疾病的變化意味著什么，當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)的時候，不會漏過發(fā)現(xiàn)的機(jī)會而延誤病人的診治。

提示：

如何做好病情觀察三65在神經(jīng)疾病的觀察中，要能夠快速識別突然出現(xiàn)的肢體無力、麻木和

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動性

識別異常職業(yè)敏感性66如何做好病情觀察三（一）用腦思考

觀察病情不但要能夠發(fā)現(xiàn)病情變化的現(xiàn)象和特征，而且要發(fā)揮邏輯思維能力和分析能力，進(jìn)行評估、分析、判斷。在采取護(hù)理措施時，要分析問題的原因以及相互之間的關(guān)系，找出根本原因和有效的解決辦法。

如何做好病情觀察三67如何做好病情觀察三67針對腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題臨床習(xí)慣如何解決？通便藥口服：果導(dǎo)、麻仁開塞露灌腸

能解決所有的便秘問題嗎？長期應(yīng)用—痙攣性便秘、胃腸功能紊亂68針對腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題臨床習(xí)慣如何解決？通便藥口服69飲食量及適當(dāng)纖維素，有足夠的水分?jǐn)z入1正常排便需要一定條件胃腸道無梗阻，消化、吸收、腸蠕動正常2有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足夠的力量排便36969飲食量及適當(dāng)纖維素，有足夠的水分?jǐn)z入1正常排便需要一定條70長期臥床，活動受限，排便習(xí)慣改變1分析腦卒中病人發(fā)生便秘的原因

飲食和食欲量下降、營養(yǎng)不良2體質(zhì)下降，排便力量減弱6活動量少，腸蠕動減少5應(yīng)用甘露醇等脫水藥物4進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)致膳食纖維攝入不夠37070長期臥床，活動受限，排便習(xí)慣改變1分析腦卒中病人發(fā)生便秘71（大便干燥）——給通便藥或緩瀉劑口服或外用：果導(dǎo)、麻仁、開塞露（胃腸蠕動差）——定時腹部按摩，給嗎丁啉促進(jìn)胃腸蠕動（進(jìn)食缺少纖維）——給水果、蔬菜或潤腸食物：香蕉、青菜、海帶，促進(jìn)食物在腸道內(nèi)運(yùn)行，刺激腸蠕動（缺乏水分）——補(bǔ)充水分，尤其在脫水治療時啟示：面對任何護(hù)理問題時，都要分析該問題產(chǎn)生的原因，找出問題的根本原因，才能提供正確的護(hù)理措施，解決問題的根本。便秘護(hù)理措施7171（大便干燥）——給通便藥或緩瀉劑口服或外用：果導(dǎo)、麻仁、

處理突發(fā)事件

如何做好病情觀察三（二）頭腦冷靜果斷處理及早預(yù)判

快速反應(yīng)與應(yīng)急能力72處理突發(fā)事件如何做好病情觀察三73

案例

男,33歲,因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。住院1月,病情基本穩(wěn)定。一天早晨,患者突然出現(xiàn)居烈頭痛,兩眼上翻,全身抽搐,出汗。護(hù)士應(yīng)馬上意識到患者患者可能出現(xiàn)了什么情況？可能發(fā)生再次出血。在值班醫(yī)生未到時,護(hù)士應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備?馬上建立靜脈通道，作好降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的準(zhǔn)備：備好20%甘露醇，做好快速靜滴的準(zhǔn)備,并給吸氧。因搶救及時,使病人轉(zhuǎn)危為安。該案例啟示：對異常急癥要有急救意識，根據(jù)病人的癥狀體征對病情變化做出預(yù)判。發(fā)現(xiàn)危及生命征象時，迅速做好搶救準(zhǔn)備，贏得搶救時間。

如何做好病情觀察三7373案例該案例啟示：對異常急癥要有急救意識，根據(jù)病

案例:腦血管意外患者，夜突感心慌，胸悶，護(hù)士立即給吸氧，此時患者突然意識喪失，心跳停止，隨即呼吸停止。護(hù)士在通知醫(yī)生的同時，當(dāng)場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸。

2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，患者意識恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

如何做好病情觀察三啟示:

遇到緊急突變的病情,應(yīng)具有果斷的應(yīng)急處理能力。沉著冷靜、當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，爭取救治時機(jī)。74案例:腦血管意外患者，夜突感心慌，胸悶，護(hù)士立即給吸氧

提示突發(fā)的腦病非常危急，如果急救及時，可成功保存患者大部分的大腦及神經(jīng)功能。在病人突發(fā)神經(jīng)科急癥如癲癇發(fā)作、突發(fā)意識變化時，應(yīng)保持清醒的頭腦，搶救病人時要及時、迅速、準(zhǔn)確（吸氧、人工氣道、人工呼吸、建立靜脈通路、鎮(zhèn)靜藥、降顱壓、安全保護(hù)等）。

如何做好病情觀察三75提示如何做好病情觀察三75

提示病情觀察要有敏銳的觀察力，在發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化后，有果斷的應(yīng)急處理能力，做出迅速的反應(yīng)，為治療和搶救贏得寶貴的時間。在處理棘手問題時，特別是在人手不足或一人單獨(dú)值班、搶救危重病人和處理突發(fā)事件的緊張環(huán)境下，心態(tài)要保持冷靜、行動要機(jī)敏、高效。

如何做好病情觀察三Timeisbrain!

76提示如何做好病情觀察三76

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責(zé)任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器77如何做好病情觀察三觀察的（三）職業(yè)敏

案例：老年患者，身體合并多種老年疾病，護(hù)士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)，該患者保持一個姿勢臥位20分鐘沒有變換，上前呼喚病人，發(fā)現(xiàn)病人叫不醒，全身出冷汗，給予測血糖，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖昏迷，遵醫(yī)囑立即給予注射高滲葡萄糖，病人醒過來。

如何做好病情觀察三

啟示：觀察必須是近距離認(rèn)真查看，絕不能站在門口一看而過、粗心馬虎，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對危重患者要經(jīng)常呼喚，并進(jìn)行適當(dāng)提問，對意識和病情變化做正確判斷。78案例：老年患者，身體合并多種老年疾病，護(hù)士在巡視病房時發(fā)

案例：1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時病人神志清醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射無異常，但病人躁動不安。入院的第二天早上護(hù)士去給病人靜脈補(bǔ)液時，病人仍在睡覺，護(hù)士腦海一閃“：昨天病人躁動不安,怎么今天早上會這樣安靜呢？是不是病情加重了呢？”隨即叫病人的姓名,輕拍了一下病人,能回答,但病人馬上又睡覺了。護(hù)士馬上拿手電筒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)瞳孔不等大，左D=2.5mm，對光反射遲鈍，右D=5mm，對光反射消失，馬上報告醫(yī)生，即作頭顱CT檢查，CT結(jié)果顯示：硬膜外血腫50ml，立即快速滴入20%甘露醇，做好術(shù)前淮備，行開顱血腫清除術(shù)，轉(zhuǎn)危為安。

如何做好病情觀察三79案例：1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時病人神志清醒，雙

案例：女70急性腦出血，給予常規(guī)治療。大小夜班護(hù)士交接班時，患者呈神志不清，血壓110/80mmHg，呼吸10次/min，血氧飽和度81%。小夜班護(hù)士解釋：“小夜班病人一直這樣，儀器不好用”。但接班護(hù)士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)，一側(cè)瞳孔明顯散大，立即通知醫(yī)生后，15分鐘后患者死亡。

如何做好病情觀察三根據(jù)癥狀分析病情：神志異常、呼吸頻率異常、血氧飽和度異常；沒有檢查（瞳孔、肢體活動）；沒有分析、判斷；——意識障礙、瞳孔改變，同時伴有肢體癱瘓或程度進(jìn)行性加重，應(yīng)高度懷疑腦疝的發(fā)生。沒有及時通知醫(yī)生。分析：80案例：女70急性腦出血，給予常規(guī)治療。大小夜班護(hù)

善于對每一個現(xiàn)象、每一個問題、每一個信息問一個為什么?

要堅持從細(xì)小問題入手，以“小中見大”的敏銳眼光和“見微知著”的警覺意識，善于從各種征兆中發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。啟示81善于對每一個現(xiàn)象、每一個問題、每一個信息問一個為什么?啟

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責(zé)任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器82如何做好病情觀察三觀察的（三）職業(yè)敏

案例：１例腦出血手術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天血壓高180/110mmHg，使用硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，精神萎靡，訴頭暈，觀察心電監(jiān)測儀上顯示為150/92mmHg。護(hù)士考慮患者血壓正常，怎么會有異常癥狀呢？仔細(xì)再一看監(jiān)護(hù)儀，已是１ｈ前各項指標(biāo)。重新按鍵再次測血壓時，只有80/65mmHg，立即停止硝普鈉泵入，通知醫(yī)生，改換多巴胺泵入，２ｈ后血壓恢復(fù)正常。

如何做好病情觀察三①對病情觀察要分析患者出現(xiàn)癥狀的影響因素。即使在使用輔助監(jiān)護(hù)儀器的情況下，也不能掉以輕心。②對于使用升壓藥或降壓藥的患者，應(yīng)15～30分鐘測量一次血壓，直到調(diào)節(jié)至合適的劑量。啟示83案例：１例腦出血手術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天血壓高180/11

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責(zé)任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器84如何做好病情觀察三觀察的（三）職業(yè)敏

如何做好病情觀察三把患者作為一個整體，不僅要看到局部問題,還要注意由局部病變導(dǎo)致的全身反應(yīng)；從癥狀到體征、并發(fā)癥；從軀體到精神、心理；從生活習(xí)慣、飲食、睡眠情況到思維特點(diǎn)；常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用，都要全面細(xì)致的觀察。整體與局部兼顧85如何做好病情觀察三把患者作為一個整體，不僅要顱腦手術(shù)后患者：觀察癲癇的發(fā)生：多發(fā)生在手術(shù)后2~4日腦水腫高峰期，因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動區(qū)受激惹所致。顱內(nèi)出血：顱內(nèi)高壓、腦疝、瞳孔。觀察切口敷料有否滲血、切口疼痛以及深靜脈插管等情況。常規(guī)觀察神志、生命體征、中心靜脈壓、各種引流管、引流液性狀及量。伴有基礎(chǔ)病的手術(shù)患者：觀察過程中，還要綜合考慮患者心臟、血糖、尿量等相關(guān)基礎(chǔ)病的異常表現(xiàn)。

如何做好病情觀察三注重觀察的整體性，從中發(fā)現(xiàn)并篩選出有價值的信息，為協(xié)助診斷、治療、搶救和防治并發(fā)癥提供依據(jù)。86顱腦手術(shù)后患者：如何做好病情觀察三注重觀察的整87案例男,40歲,因發(fā)熱、頭痛3d,在門診以患“流感”輸液治療。護(hù)士在給患者靜脈輸液,扎止血帶時,發(fā)現(xiàn)患者的手臂上有散在性出血點(diǎn),再檢查其眼結(jié)膜及雙腋下皮膚,均有出血點(diǎn),再追問病史,患者尿少,齒齦出血2d。護(hù)士建議再經(jīng)進(jìn)一步檢查,經(jīng)查血發(fā)現(xiàn)血小板只有11×109/L,最后確診為流行性出血熱。因早發(fā)現(xiàn),及時治療,使病人轉(zhuǎn)危為安。

如何做好病情觀察三

體會：反應(yīng)出責(zé)任心。啟示：護(hù)理工作中的任何環(huán)節(jié)，都是極好的觀察病情的機(jī)會。關(guān)注每個環(huán)節(jié)8787案例男,40歲,因發(fā)熱、頭痛3d,在門診以患“流感”體會護(hù)士和患者的接觸最密切,最有條件了解病人的病情和精神狀態(tài)。每天我們巡視、打針發(fā)藥，走在病房中，都是極好的觀察病情的機(jī)會，可以隨時觀察、詢問，了解一天的情況。

如何做好病情觀察三88體會如何做好病情觀察三88注重細(xì)節(jié)

護(hù)士清晨測體溫時，發(fā)現(xiàn)一位剛測過血壓的老年患者不在床上，衛(wèi)生間的門是關(guān)著的，叫了一聲，見無回應(yīng)，護(hù)士立即打開衛(wèi)生間門，發(fā)現(xiàn)患者已昏倒在里面，經(jīng)及時搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。

巡視中，若病房只有老年患者一人時，發(fā)現(xiàn)患者不在，要簡單對話，防止患者在衛(wèi)生間發(fā)生意外。

如何做好病情觀察三89注重細(xì)節(jié)護(hù)士清晨測體溫時，發(fā)現(xiàn)一位剛測過血壓的老年患者不

關(guān)于細(xì)節(jié)——夜間的觀察

入睡后呼吸是極為重要的觀察指標(biāo)。因入睡后，心跳血流減慢、心肌收縮力降低，此時是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時期，對危重患者要格外注意。要應(yīng)根據(jù)呼吸的快慢、幅度大小、節(jié)律等是否規(guī)則進(jìn)行判斷病情是否加重，防止無力呼救而耽誤病情。對于該起床沒起的患者應(yīng)上前查看是否病情有變化。

如何做好病情觀察三90關(guān)于細(xì)節(jié)——夜間的觀察如何做好病情觀察三90

關(guān)于細(xì)節(jié)——對病房聲響的觀察任何時候，聽到異樣的聲響都要引起警惕，循聲觀察了解。如聽到尖聲或沉悶的喊聲，有可能是患者出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化;聽到重物落地聲，如暖瓶、水杯等物品的異常聲音，要警惕有呼救的可能;

如何做好病情觀察三91如何做好病情觀察三91

內(nèi)容提要觀察項目及臨床意義

二如何做好病情觀察三

概述一92內(nèi)容提要觀察項目及臨床意病情觀察：運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評估，獲取病情變化的情況信息。

視診聽診扣診觸診嗅覺詢問交流與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報告單

對病情做出綜合判斷

思考

概述一病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法93病情觀察：運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)

在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動中，要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。

病情觀察的意義

概述一94在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動中，要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理

《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。

病情觀察的意義

概述一95《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)病情

在臨床護(hù)理工作中，細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察，能夠為診斷、護(hù)理提供依據(jù)，避免或減輕一些嚴(yán)重的臨床后果，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

病情觀察的意義

概述一96在臨床護(hù)理工作中，細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察，能夠為診斷、護(hù)理

病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。

病情觀察的意義

概述一97病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。

觀察病情是新形勢下對護(hù)理工作的具體要求，是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容和基本功,是護(hù)理好危重患者的先決條件，是護(hù)士業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)，更是衡量護(hù)士綜合素質(zhì)的重要方面。

病情觀察的意義

概述一98觀察病情是新形勢下對護(hù)理工作的具體要求，是護(hù)理工作的一項主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識狀態(tài)肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)測皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥神經(jīng)科疾病觀察項目及臨床意義二?99主要觀察內(nèi)容神經(jīng)科疾病觀察項目及臨床意義二?8

體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動的一種客觀反應(yīng)，其相互間有一定的比例關(guān)系。通過對生命體征的觀察，可了解機(jī)體重要臟器的機(jī)能活動情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。

生命體征的觀察（一）?100體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征的觀察（一

體溫變化的規(guī)律是機(jī)體病變反應(yīng)的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結(jié)核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱：體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)高熱，常由肺炎、泌尿系感染、褥瘡等引起,應(yīng)尋找感染源，針對病因給予相應(yīng)抗生素并配合物理降溫。

生命體征的觀察（一）?

體溫的觀察1101體溫變化的規(guī)律是機(jī)體病變反應(yīng)的體征中樞性高熱：丘腦下部的病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起高熱而無感染體征、無寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗，首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷，引起40℃以上持續(xù)性高熱，伴煩躁不安、譫妄，GCS<7分,ICP>200mmH2O，常是中樞性高熱。給頭置冰袋（及大血管含頸、腋下及腹股溝處）；亞低溫治療減少腦組織耗氧量，降低代謝，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。吸收熱：顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術(shù)后出血吸收所致,術(shù)后第l～2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染無需特殊處理。

（1）與腦功能變化相關(guān)的體溫變化及處理

高熱可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫，對腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術(shù)后病人危害極大。102中樞性高熱：丘腦下部的病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受

降溫的方法藥物降溫：①冬眠1號：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+度冷丁100mg；②冬眠2號；冬眠3號等；③肌松合劑；體表降溫：降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等——

冬眠藥物半小時后進(jìn)行物理降溫血液降溫法：靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法（2）中樞性高熱——亞低溫治療103降溫的方法（2）中樞性高熱——亞低溫治療12

降溫時注意注射冬眠藥物后，半小時內(nèi)不宜搬動患者，防止體位性低血壓休克用藥前應(yīng)給患者翻身和測血壓。每15～30分鐘測量1次T、P、R、BP,

體溫穩(wěn)定6小時后改為每小時1次；降溫速度：不可過快,控制在每2～4h降1℃；體溫維持在32～35℃,不得低于30℃;室溫控制在18～20℃；注意調(diào)節(jié)水溫，控制在25～35℃，觀察皮膚，避免凍傷或壓瘡；注意觀察有無躁動、肌束震顫；亞低溫治療一般3～7天。（2）中樞性高熱——亞低溫治療104（2）中樞性高熱——亞

復(fù)溫方法：自然復(fù)溫、空調(diào)輔助（室溫低）、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復(fù)溫：在20~25℃室溫中，體溫升高1℃/2~4h。過程：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼吸機(jī)。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢平穩(wěn)，不可過快，避免發(fā)生低血壓、復(fù)溫休克、腦疝等。復(fù)溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無出血點(diǎn)、血常規(guī)等。（2）中樞性高熱——亞低溫治療105復(fù)溫（2）中樞性高熱——亞低溫治療14T38~39℃時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱達(dá)到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進(jìn)行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸動脈竇部,

以防心跳驟停?；杳圆∪艘蛏袠惺芤种?、無自主活動、產(chǎn)熱少，體溫有時會偏低，應(yīng)定時觀察體溫變化。低溫常見于休克應(yīng)監(jiān)測血壓并做相應(yīng)處理。

體溫異常時的處理要點(diǎn)（3）106體溫異常時的處理要點(diǎn)（3）15脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變：循環(huán)衰竭時——

脈快而弱，高熱時較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當(dāng)患者的心率增加大于１５次時，應(yīng)當(dāng)關(guān)注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題，應(yīng)及時進(jìn)行吸痰，從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動過緩病人,已長期適應(yīng)不正常的脈率而無自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到正常范圍,在短時間內(nèi)反而不適應(yīng),甚至出現(xiàn)癥狀。

脈搏、心率觀察2107脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變：脈搏、心率觀腦疝發(fā)生時——

早期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。

與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化108與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化17觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。正常呼吸16～22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min或<8次/min，提示病情嚴(yán)重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴(yán)重呼吸衰竭時,常有點(diǎn)頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準(zhǔn)備。

呼吸的觀察3109觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。

神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異常——

常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導(dǎo)致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。有無精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況：皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。格林巴利綜合癥呼吸頻率異?；颊卟粫磉_(dá)自己的癥狀陪護(hù)不知道觀察什么（胸悶、氣短、呼吸困難、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓）

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化110神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異?！c腦根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度：過度換氣后呼吸暫停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暫停）

——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸（呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的，隨之有一呼吸暫停）——見于中線深部結(jié)構(gòu)雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣（快速節(jié)律性過度通氣，30~70次/分），——

中腦到腦橋上部被蓋區(qū)病變。長式呼吸（延長性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2~3秒才呼氣）——

見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸（整個呼吸節(jié)律異常）——見于延髓損害。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化111根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度：鼾聲：入睡時的呼吸異常，夜間鼻酣深重，呼吸深慢不同于平時，要特別注意可能為病情加重或惡化的預(yù)兆，應(yīng)高度警惕，做好搶救的準(zhǔn)備工作。顱腦損傷患者，出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲，血壓進(jìn)行性升高，表明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即給予處理。痰鳴音：危重病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應(yīng)做好防止窒息和吸入性肺炎的護(hù)理措施。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化112鼾聲：與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化21

測血壓時應(yīng)注意血壓的波動、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg

以下，舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。當(dāng)血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。當(dāng)血壓升高、脈博慢而深，脈壓差加大時，提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期，血壓短暫升高；到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。

血壓的觀察4113測血壓時應(yīng)注意血壓的波動、治療的效果血壓的

頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應(yīng)注意患者的神志。無自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應(yīng)血壓的高值,當(dāng)血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此，不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。

血壓的觀察4114頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應(yīng)注意患者的神志。

對于腦卒中病人，血壓的觀察指標(biāo)，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化，保持血壓控制在適當(dāng)水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴(yán)重,并易再度出血；腦梗死病人隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，血壓代償性增高。在對腦卒中患者的降壓過程中，注意血壓不能降得過低，否則會導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓不足，引起腦供血不足，加重缺血缺氧，加重腦部病變。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病后血壓等情況來判定最適宜血壓水平，通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。（平均動脈壓降低不宜超過20%）。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化115對于腦卒中病人，血壓的觀察指標(biāo)，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓增高病人（顱腦損傷、腦出血、腦梗死等）反映為“兩慢一高”，即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時，應(yīng)結(jié)合意識及瞳孔等改變，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成，快速解除腦受壓。如果進(jìn)入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細(xì)弱，血壓下降，呼吸驟停等情況。對于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動作，更不能進(jìn)行高壓灌腸。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化116與腦功能變化有關(guān)的血壓變化25

正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大。在自然光線下直徑為２ｍｍ～５ｍｍ，對光反射靈敏。瞳孔擴(kuò)大：直徑大于5mm。瞳孔散大：直徑大于6mm。瞳孔縮小：直徑小于2mm。瞳孔和對光反射情況的觀察（二）117瞳孔和對光反射情況的觀察26

大小、對稱性形狀對光反射是否靈敏

是否等大、等圓

瞳孔的觀察內(nèi)容

瞳孔和對光反射情況的觀察（二）118大小、對稱性形狀對光反射是否靈敏是否等大、等瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對顱腦手術(shù)患者，瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大（雙側(cè)瞳孔不等大）,光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失則是腦疝（雙側(cè)小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表現(xiàn)。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化119瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。雙側(cè)瞳孔時大時小、變化不定,或形狀不圓，眼球活動受限常為腦干受損的特征。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血；或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機(jī)磷等中毒。

觀察瞳孔時注意：了解病史、使用的藥物，兩眼作比較，只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時報告醫(yī)生。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化120重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。與

意識狀態(tài)的觀察（三）意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實的最高形式。正常人的意識清晰，機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，對痛、觸、聽及語言等刺激均能迅速、正確地作出反映。

意識障礙是人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起意識改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。

121意識狀態(tài)的觀察意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)

意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個重要指征。觀察意識時，要分辨清醒、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識障礙。

意識狀態(tài)的觀察（三）122意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個重要指征。

按覺醒性意識障礙分類嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷中昏迷深昏迷

意識狀態(tài)的觀察（三）按意識障礙內(nèi)容分類意識模糊譫妄精神錯亂意識障礙分類123按覺醒性意識障礙分類意識狀態(tài)的觀察按意識1、覺醒性意識障礙的分類：（1）嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答簡單問題，按吩咐動作，但反應(yīng)較遲鈍，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，語言反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚或在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，能做含糊、簡單而不完全的答話或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。

意識狀態(tài)的觀察（三）1241、覺醒性意識障礙的分類：意識狀態(tài)的觀察33（3）昏迷：病人的運(yùn)動和感覺喪