寬QRS心動過速的鑒別診斷

寬QRS心動過速的鑒別診斷合肥市人民醫(yī)院急診部

丁文聯(lián)1寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!寬QRS心動過速的鑒別診斷定義和分類常見誤區(qū)病史的價值體檢的重點心電圖的一般性分析Brugada流程單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT特發(fā)性室速總結(jié)2寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!寬QRS心動過速的定義、分類定義：QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速分類室性心動過速室上性心動過速伴差傳室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路前傳型AVRT其他（低鉀/藥物…）心肌缺血心室肥大寬QRS伴房顫、房撲、房速起搏器心律3寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!寬QRS心動過速的機制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速4寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!寬QRS診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差過多診斷SVT伴差傳Akhtar等報告醫(yī)師在對寬QRS心動過速作出診斷時VT的診斷率僅為32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）實際上VT在所有寬QRS心動過速中占80％以上根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）

5寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!體檢的重點尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)6寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離7寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!VT時的心室奪獲和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC8寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!胸前導(dǎo)聯(lián)同向性的價值旁路的插入部位？9寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT10寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)11寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165912寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165913寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!寬QRS波心動過速（左室室速）各導(dǎo)聯(lián)QRS明顯增寬，QRS電軸明顯左偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型。14寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!15寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!食道心電圖在室速診斷中的作用。圖A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖中室房分離不明確。圖B為食道心電圖，可見明顯的室房分離。箭頭示P波。16寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!房顫伴旁路前傳17寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT）

胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài)

以上兩條確診流出道起源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部

18寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!起源于右室流出道的VT19寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!左室間隔左室間隔面特發(fā)室速的心電圖特征起源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài),V5/6R/S<1QRS寬度多在0.11～0.14s之間

?。?！易誤診為SVT，關(guān)鍵是要有診斷意識電軸左偏或極度右偏可有室房分離或非固定1:1關(guān)系SVT合并“RBBB＋左前分支阻滯”這種組合差傳機率少20寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!左室特發(fā)性室速（左后分支室速）①V1呈qR型②左偏③V6呈rS型（右束支阻滯型室速）V1V621寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT

步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始R波，為室性心動過速；否則進(jìn)行下一步；

第二步：r波或q波>40ms，為VT，否則進(jìn)行下一步；

第三步：負(fù)向起始波的降支上有頓挫，為VT，否則進(jìn)行下一步；

第四步：Vi/Vt≤1，為VT，Vi/Vt>1為SVT。22寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程的優(yōu)點Vereckei本人認(rèn)為新的單一aVR流程優(yōu)于Brugada流程圖且判斷正確性與傳統(tǒng)復(fù)雜的鑒別流程相似，且新流程有簡單快速容易操作的優(yōu)點，故特別適用于急診室等場合，作者又指出，任何一種流程圖多有10%左右的判斷失誤率，故臨床不能鑒別室上速或室速時應(yīng)按室速處理。

23寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!室速與室上速室內(nèi)差傳鑒別室速室上速差傳心室奪獲、融合波有無房室分離（竇P）有（食道導(dǎo)聯(lián)）無QRS間期RBBBLBBB＞0.14秒＞0.16秒多半0.12秒±QRS電軸左偏正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS一致性有無節(jié)律規(guī)則R-R互差＜0.04s＜0.01s發(fā)作形式室早誘發(fā)房早誘發(fā)按頸A竇終止－＋心率（次/分）140～160多見160～200多見24寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!粗略瀏覽ECG，觀察有無VT的特征性圖形胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳的SVT）額面電軸是否極度右偏是否為起源于右室流出道或左室間隔面的特發(fā)性室速是否為房顫經(jīng)旁路前傳仔細(xì)尋找室房分離的證據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)有無RS圖形，并測量RS間期是否>100ms寬QRS心動過速鑒別：總結(jié)（1）25寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!寬QRS波心動過速的處理原則根據(jù)臨床和體表心電圖表現(xiàn)確定寬QRS波的類型一時難于鑒別，可使用對室上性和室性心律失常均有效·同時又不縮短房室附加束時間及有效不應(yīng)期的藥物。如心律平，胺碘酮等。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速，應(yīng)立即予以同步直流電復(fù)律。對懷疑或確診為分支性室速，可試用維拉帕米或心律平治療。對無休止性發(fā)作而藥物治療無效的心動過速，也是同步電復(fù)律的指證。有條件者可行腔內(nèi)電生理檢查以明確心動過速類型以及進(jìn)行射頻消融術(shù)等根治性治療。對確診為室速而藥物治療無效或有心臟性猝死危險者，可安裝ICD。26寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!QRS相對較窄間隔起源…心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與…QRS更寬非間隔部起源…更多心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)…27寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!病史的價值作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VTMI+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動過速在后100％VTAAD(抗心律失常藥物)對QRS寬度的影響（心動過速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-91228寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!ECG的一般性分析-1重點是尋找房室分離（VT時占20％～40％）同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見牛羊”）P波數(shù)量少于QRS數(shù)量尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)29寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!VA呈2：1傳導(dǎo)VT30寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!心動過速頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：RBBB時電軸左偏（-90—-60）或LBBB時電軸右偏（+90—+180）高度提示VT；極度右偏（無人區(qū)電軸）幾乎僅見于VTQRS時限：有一定參考價值，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的一般性分析-231寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT32寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT33寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)34寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!+V6呈QS型或R/S<1或qR型對于RBBB型的寬QRS心動過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動過速鑒別：35寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!36寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!寬QRS心動過速（室速）各導(dǎo)聯(lián)QRS時間明顯增寬。QRS電軸明顯左偏，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以負(fù)向波為主，V1導(dǎo)聯(lián)r波肥大，S波降肢出現(xiàn)頓挫，I、avL導(dǎo)聯(lián)呈QR型。37寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!束支折返性室速發(fā)作時呈LBBB型38寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!如竇律無預(yù)激，多較困難（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心動過速的起源點在心尖部，而絕大多數(shù)旁道的心室插入點在心底部）2.V2-V6五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)QR圖形VT3.QRS波群多于P波VT預(yù)激合并房顫具有3項特征性表現(xiàn)：心室率極快（>220bpm）/QRS更寬（>140ms）/絕對不整（亂）AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路前傳與室速的鑒別39寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!約占所有室速的10％右室特發(fā)室速多起源于右室流出道（RVOT）左室特發(fā)室速多起源于左室間隔面特發(fā)性室速的特殊心電圖表現(xiàn)40寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBIIIIIaVFIIIIIaVF41寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!起源于左室流出道的特發(fā)性VT42寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!起源于左室間隔面的特發(fā)性VT43寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!4.3

Vereckei方案

步：有房室分離者，為室性心動過速；第二步：aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或Rs型，診斷為室性心動過速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，則診斷為室性心動過速；

第四步：測量心室初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之比，Vi/Vt＜1者診斷為室性心動過速。

44寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT45寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!46寬QRS心動過速的鑒別診斷共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!室速與室上速差傳鑒別（接上表）RBBB型心動過速室