醫(yī)院特殊管理藥品臨床使用與規(guī)范化管理姚榮成曲靖市第

醫(yī)院特殊管理藥品

臨床使用與規(guī)范化管理

姚榮成

曲靖市第一人民醫(yī)院1學(xué)術(shù)資源特殊管理藥品包括

特殊管理藥品包括

麻醉藥品

精神藥品

醫(yī)療用毒性藥品

放射性藥品2學(xué)術(shù)資源麻醉藥品和精神藥品的使用與管理3學(xué)術(shù)資源

相關(guān)法規(guī)

《藥品管理法》

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《處方管理辦法》

《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》4學(xué)術(shù)資源《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

的頒布中華人民共和國國務(wù)院令第422號

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》已經(jīng)2005年7月26日國務(wù)院第100次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2005年11月1日起施行?？偫?005年8月3日5學(xué)術(shù)資源麻醉藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號文件公布我國麻醉藥品現(xiàn)有119個品種我院麻醉藥品現(xiàn)有以下7個品種6學(xué)術(shù)資源針劑：4個品種貼劑：1個品種片劑：2個品種

針劑：鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針瑞芬太尼針鹽酸哌替啶針貼劑：芬太尼透皮貼劑片劑：鹽酸嗎啡緩釋片磷酸可待因片

7學(xué)術(shù)資源精神藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號文件公布我國精神藥品現(xiàn)有136個品種，其中一類精神藥品53個，二類精神藥品83個。我院精神藥品現(xiàn)有以下6個品種。8學(xué)術(shù)資源我院精神藥品

一類：1個品種二類：5個品種

針劑片劑一類鹽酸氯胺酮針二類咪達唑侖針地西泮針地西泮片苯巴比妥鈉針艾司唑侖片9學(xué)術(shù)資源我院藥品類易制毒化學(xué)品鹽酸麻黃堿注射液10學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)麻醉醉藥品、第一類精神藥藥品管理規(guī)定定11學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)麻醉醉藥品、第一一類精神藥品品管理機構(gòu)和人人員12學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立由分管管負責(zé)人負責(zé)，醫(yī)療管管理、藥學(xué)、、護理、保衛(wèi)衛(wèi)等部門參加的的麻醉、精神神藥品管理機機構(gòu)，指定專職職人員負責(zé)麻麻醉藥品、第第一類藥品日常常管理工作13學(xué)術(shù)資源1.醫(yī)療療機構(gòu)要把麻麻醉藥品、第第一類精神藥藥品管理列入入本單位年度度目標責(zé)任制制考核，建立立麻醉藥品、、第一類精神神藥品使用專專項檢查制度度，并定期組組織開展檢查查，做好檢查查記錄，及時時糾正存在的的問題和隱患患。2醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)建立立并嚴格執(zhí)行行麻醉藥品、、第一類精神神藥品的采購購、運輸、驗驗收、儲存、、保管、發(fā)放放、調(diào)配、使使用、報殘損損、銷毀、丟丟失及被盜案案件報告、值值班巡查等制制度，制定各各崗位人員職職責(zé)。3醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)麻醉醉藥品、第一一類精神藥品品的管理人員員應(yīng)當(dāng)掌握與與麻醉、精神神藥品相關(guān)的的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉麻麻醉藥品、第第一類精神藥藥品使用和安安全管理工作作。4醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)配備備工作責(zé)任心心強、業(yè)務(wù)熟熟悉的藥學(xué)專專業(yè)技術(shù)人員員負責(zé)麻醉藥藥品、第一類類精神藥品的的采購、儲存存保管、調(diào)配配使用及管理理工作，人員員應(yīng)保持相對對穩(wěn)定。14學(xué)術(shù)資源麻醉藥品、第第一類精神藥藥品的驗收和和儲存15學(xué)術(shù)資源1.麻醉藥藥品、第一類類精神藥品入入庫驗收必須須貨到即驗，，至少雙人開開箱驗收，清清點驗收到最最小包裝，驗驗收記錄雙人人簽字。入庫庫驗收應(yīng)采用用專簿記錄，，內(nèi)容包括：：日期、憑證證號、品名、、劑型、規(guī)格格、單位、數(shù)數(shù)量、批號、、有效期、生生產(chǎn)單位、供供貨單位、質(zhì)質(zhì)量情況、驗驗收結(jié)論、驗驗收和保管人人員簽字。2.在驗收收中發(fā)現(xiàn)缺少少、破損的麻麻醉藥品、第第一類精神藥藥品應(yīng)雙人清清點登記，報報醫(yī)療機構(gòu)負負責(zé)人批準并并加蓋公章后后向供貨單位位查詢、處理理。3.儲儲存麻醉藥品品、第一類精精神藥品實行行專人負責(zé)、、專庫（柜））加鎖。對進進出專庫（柜柜）的麻醉、、精神藥品建建立專用帳冊冊，進出逐筆筆記錄，記錄錄內(nèi)容包括：：日期、憑證證號、領(lǐng)用部部門、品名、、劑型、規(guī)格格、單位、數(shù)數(shù)量、批號、、有效期、生生產(chǎn)單位、發(fā)發(fā)藥人、復(fù)核核人和領(lǐng)用人人簽字，做到到帳、物、批批號相符。16學(xué)術(shù)資源開具麻醉藥品品、精神藥品品使用專用處方17學(xué)術(shù)資源麻醉藥品、精精神藥品處方方格式由三部部分組成：（一）前記：：醫(yī)療機構(gòu)名名稱、處方編編號、患者姓姓名、性別、、年齡、身份份證明編號。。（二）正文：：病情及診斷斷：以RP或者R標示，分分列藥品名稱稱，規(guī)格，數(shù)數(shù)量,用法法用量。（三）后記：：醫(yī)師簽章，，藥品金額以以及審核、調(diào)調(diào)配、核對、、發(fā)藥的藥學(xué)學(xué)專業(yè)技術(shù)人人員簽名。18學(xué)術(shù)資源麻醉藥品和第第一類精神藥藥品處方的印刷用紙為為淡紅色，處處方右上角分分別標注“麻””、“精一””；第二類精精神藥品處方的印刷刷用紙為白色色，處方右上上角標注“精二二”。19學(xué)術(shù)資源開具麻醉藥品品、第一類精精神藥品使用用專用處方。。處方格式及及單張?zhí)幏阶钭畲笙蘖堪凑照铡堵樽硭幤菲?、第一類精精神藥品處方方管理?guī)定》》執(zhí)行醫(yī)師開具麻醉醉藥品、第一一類精神藥品品處方時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在病歷中中記錄。醫(yī)師師不得為他人人開具不符合合規(guī)定的處方方或者為自己己開具麻醉藥藥品、第一類類精神藥品處處方。處方的調(diào)配人人、核對人應(yīng)應(yīng)當(dāng)仔細核對對麻醉藥品、、第一類精神神藥品處方，，簽名并進行行登記；對不不符合規(guī)定的的麻醉藥品、、第一類精神神藥品處方，，拒絕發(fā)藥。。20學(xué)術(shù)資源患者使用麻醉醉藥品、第一一類精神藥品注射劑或或者貼劑的，，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求求患者將原批批號的空安瓿瓿或者用過的貼貼劑交回，并并記錄收回的的空安瓿或者者廢貼數(shù)量。。21學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各各病區(qū)、手術(shù)術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥藥品、第一類類精神藥品注注射劑時應(yīng)收回回空安瓿，核核對批號和數(shù)數(shù)量，并作記錄錄，剩余的麻麻醉藥品、第第一類精神藥品品應(yīng)辦理退庫庫手續(xù)22學(xué)術(shù)資源收回的麻醉藥藥品、第一類類精神藥品注射劑空空安瓿、廢貼貼由專人負責(zé)計數(shù)、監(jiān)督督銷毀，并作作記錄23學(xué)術(shù)資源患者不再使用用麻醉藥品、、第一類精神藥藥品時，醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者者將剩余的麻麻醉藥品、第一類精精神藥品無償償交回醫(yī)療機構(gòu)，由由醫(yī)療機構(gòu)按按照規(guī)定銷毀處理24學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)下列情況，，應(yīng)當(dāng)立即向向所在地衛(wèi)生生行政部門、、公安機關(guān)、、藥品監(jiān)督管管理部門報告告：一、在儲存、、保管過程中中發(fā)生麻醉藥藥品、第一類類精神藥品丟丟失或者被盜盜、被搶的；；二、發(fā)現(xiàn)騙取取或者冒領(lǐng)麻麻醉藥品、第第一類精神藥藥品25學(xué)術(shù)資源處方權(quán)的的獲得得26學(xué)術(shù)資源醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)規(guī)定，對本機機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師和藥師進行行麻醉藥品和和精神藥品使使用知識和規(guī)規(guī)范化管理的的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核核合格后取得得麻醉藥品和和第一類精神神藥品的處方方權(quán)，藥師經(jīng)經(jīng)考核合格后后取得麻醉藥藥品和第一類類精神藥品調(diào)調(diào)劑資格。醫(yī)醫(yī)師取取得麻醉藥品品和第一類精精神藥品處方方權(quán)后，方可可在本機構(gòu)開開具麻醉藥品品和第一類精精神藥品處方方，但不得為為自己開具該該類藥品處方方。藥師取得得麻醉藥品和和第一類精神神藥品調(diào)劑資資格后，方可可在本機構(gòu)調(diào)調(diào)劑麻醉藥品品和第一類精精神藥品。27學(xué)術(shù)資源醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照照衛(wèi)生部制定定的麻醉藥品和精精神藥品臨床床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具具麻醉藥品、、第一類精神藥品處方方。28學(xué)術(shù)資源門（急）診癌癌癥疼痛患者者和中、重度度慢性疼痛患患者需長期使使用麻醉藥品品和第一類精精神藥品的，，首診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)親自診查查患者，建立立相應(yīng)的病歷歷，要求其簽簽署《知情同同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留留存下列材料料復(fù)印件：（（一））二級以上醫(yī)醫(yī)院開具的診診斷證明；（（二））患者戶籍簿簿、身份證或或者其他相關(guān)關(guān)有效身份證證明文件；（（三））為患者代辦辦人員身份證證明文件。29學(xué)術(shù)資源除需長期使用用麻醉藥品和和第一類精神藥品的門門（急）診癌癌癥疼痛患者者和中、重度慢慢性疼痛患者者外，麻醉藥藥品注射劑僅限限于醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)內(nèi)使用。30學(xué)術(shù)資源為門（急）診診患者開具的的麻醉藥品注注射劑，每張張?zhí)幏綖橐淮未纬Ｓ昧?；控控緩釋制劑，，每張?zhí)幏讲徊坏贸^7日日常用量；其其他劑型，每每張?zhí)幏讲坏玫贸^3日常常用量。第一類精神藥藥品注射劑，，每張?zhí)幏綖闉橐淮纬Ｓ昧苛?；控緩釋制制劑，每張?zhí)幪幏讲坏贸^過7日常用量量；其他劑型型，每張?zhí)幏椒讲坏贸^3日常用量。。哌醋甲酯用用于治療兒童童多動癥時，，每張?zhí)幏讲徊坏贸^15日常用量。。第二類精神藥藥品一般每張張?zhí)幏讲坏贸^7日常用用量；對于慢慢性病或某些些特殊情況的的患者，處方方用量可以適適當(dāng)延長，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明明理由。31學(xué)術(shù)術(shù)資資源源為門門（（急急））診診癌癌癥癥疼疼痛痛患患者者和和中中、、重重度度慢性性疼疼痛痛患患者者開開具具的的麻麻醉醉藥藥品品、、第第一一類類精精神神藥品品注注射射劑劑，，每每張張?zhí)幪幏椒讲徊坏玫贸^過3日日常常用用量量；；控緩緩釋釋制制劑劑，，每每張張?zhí)幪幏椒讲徊坏玫贸^過15日日常常用用量；；其其他他劑劑型型，，每每張張?zhí)幪幏椒讲徊坏玫贸^過7日日常常用用量。。32學(xué)術(shù)術(shù)資資源源為住住院院患患者者開開具具的的麻麻醉醉藥藥品品和和第第一類類精精神神藥藥品品處處方方應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)逐逐日日開開具具，，每張張?zhí)幪幏椒綖闉?日日常常用用量量。。33學(xué)術(shù)術(shù)資資源源對于于需需要要特特別別加加強強管管制制的的麻麻醉醉藥藥品品，，鹽鹽酸二二氫氫埃埃托托啡啡處處方方為為一一次次常常用用量量，，僅僅限限于于二二級以以上上醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)使使用用；；鹽鹽酸酸哌哌替替啶啶處處方方為為一一次次常用用量量，，僅僅限限于于醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)內(nèi)內(nèi)使使用用。。34學(xué)術(shù)術(shù)資資源源醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)要要求求長長期期使使用用麻麻醉藥藥品品和和第第一一類類精精神神藥藥品品的的（（急急））診癌癌癥癥患患者者和和中中、、重重度度慢慢性性疼疼痛痛患患者，，每每3個個月月復(fù)復(fù)診診或或者者隨隨診診一一次次35學(xué)術(shù)術(shù)資資源源處方方由由調(diào)調(diào)劑劑處處方方藥藥品品的的醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)妥妥善善保保存存。。普普通通處處方方、、急急診診處處方方、、兒兒科科處處方方保保存存期期限限為為1年年，，醫(yī)醫(yī)療療用用毒毒性性藥藥品品、、第第二二類類精精神神藥藥品品處處方方保保存存期期限限為為2年年，，麻麻醉醉藥藥品品和和第第一一類類精精神神藥藥品品處處方方保保存存期期限限為為3年年。。處方方保保存存期期滿滿后后，，經(jīng)經(jīng)醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)主主要要負負責(zé)責(zé)人人批批準準、、登登記記備備案案，，方方可可銷銷毀毀36學(xué)術(shù)術(shù)資資源源癌癥癥疼疼痛痛的的治治療療37學(xué)術(shù)術(shù)資資源源一.概概述述二.有有效效治治療療癌癌痛痛的的障障礙礙三.癌癌癥癥疼疼痛痛的的評評估估四.癌癌癥癥疼疼痛痛的的綜綜合合治治療療五.樹樹立立正正確確的的癌癌痛痛治治療療觀觀念念38學(xué)術(shù)術(shù)資資源源一、、概概述述39學(xué)術(shù)術(shù)資資源源（一一））癌癌痛痛發(fā)發(fā)生生率率及及嚴嚴重重程程度度疼痛痛是是癌癌癥癥患患者者的的常常見見癥癥狀狀是癌癌癥癥患患者者生生活活質(zhì)質(zhì)量量下下降降喪喪失失生活活勇勇氣氣的的最最主主要要原原因因是一一個個沒沒有有國國界界的的世世界界性性難難題題40學(xué)術(shù)術(shù)資資源源WHO統(tǒng)統(tǒng)計計全全世世界界每每年年約約有有新新發(fā)發(fā)癌癌癥癥患患者者1200萬萬人人其中中30%～～50%伴伴有有不不同同程程度度的的疼疼痛痛全世世界界每每天天至至少少有有500萬人忍忍受受著著癌癌痛痛的的折折磨磨在癌痛患患者中50%是是中等至至劇烈程程度的疼疼痛，30%是是劇烈至至難以忍忍受的疼疼痛41學(xué)術(shù)資源源在發(fā)達國國家50%的癌癌痛患者者未得到到滿意的的治療在我國，，各期癌癌癥患者者中51.5%至61.6%伴有不同同程度的的疼痛42學(xué)術(shù)資源源影響癌痛痛控制的的原因主主要來自自于人們們的陳舊觀念念：癌癥就是是痛苦，，無可救救藥止痛藥易易成癮，，寧可痛痛死，也也不能上上癮；只有在醫(yī)醫(yī)生認為為病人疼疼痛難忍忍時，才準許使使用。43學(xué)術(shù)資源源（二）控控制癌痛痛的重要要性如果疼痛痛得不到到緩解嚴重干擾擾病人的的情緒影響病人人的食欲欲、睡眠眠使已衰弱弱的病人人情況更更加惡化化使病人焦焦慮、恐恐懼加重重喪失自控控力44學(xué)術(shù)資源源WHO在在20世紀80年代代將癌癥癥姑息治治療定為癌癥癥四項基基本處理理之一預(yù)防早期診斷斷根治治療療姑息治療當(dāng)時選擇擇的切入點是是解決癌癌癥疼痛痛45學(xué)術(shù)資源源1982年世世界衛(wèi)生生組織在在意大利利組織了了專家會會議成立了世世界衛(wèi)生生組織癌癌痛治療療專家委委員會經(jīng)討論一一致認為為應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)有的和和為數(shù)有有限的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥物就可可以解除除大多數(shù)數(shù)癌癥病病人的疼疼痛46學(xué)術(shù)資源源1986年發(fā)發(fā)布《癌癌癥三階階梯止痛痛治療原原則》建議在全全球范圍圍內(nèi)推廣廣1986年出版版《CancerPainRelief》提提出到2000年在在全世界界范圍內(nèi)內(nèi)“使癌癌癥病人人不痛””的目目標47學(xué)術(shù)資源源2002年國際際疼痛協(xié)協(xié)會正式式確認：疼痛為第第五大生生命體征征慢性疼痛痛是一種種疾病必須得到到規(guī)范的的治療48學(xué)術(shù)資源源2003年歐洲疼疼痛學(xué)會會聯(lián)盟發(fā)發(fā)起“歐歐洲鎮(zhèn)痛痛日”2004年國際疼疼痛研究究學(xué)會確確定10月11日為“世界鎮(zhèn)痛痛日”提出口號號：免除疼痛痛是患者者的基本本權(quán)利49學(xué)術(shù)資源源為了響應(yīng)應(yīng)IASP(國國際疼痛痛研究會會)的號號召2008年10月20日中華華醫(yī)學(xué)會會疼痛學(xué)學(xué)分會在在人民大大會堂隆隆重舉行行2008年“世世界鎮(zhèn)痛痛日暨中中國鎮(zhèn)痛痛周”新新聞發(fā)布布會從2008年的的世界鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛日開開始設(shè)立立中國鎮(zhèn)痛痛周主題定為為對抗癌癌痛50學(xué)術(shù)資源源（三）疼疼痛的定定義疼痛是組組織損傷傷或潛在在組織損損傷所引引起的不不愉快感感覺和情情感體驗驗。疼痛是患患者的主主觀感受受，只能能由患者者描述，，醫(yī)務(wù)人人員不能能根據(jù)自自身的臨臨床經(jīng)驗驗對患者者的疼痛痛強度做做出論斷斷。疼痛應(yīng)該該是患者者所說的的那樣，，而不是是醫(yī)生所所認為應(yīng)應(yīng)該怎樣樣。WHO，，1979年；；國際疼疼痛研究究協(xié)會IASP，1986年年51學(xué)術(shù)資源源（四）癌癌痛發(fā)病病機理癌本身浸浸潤引起起周圍組組織、內(nèi)內(nèi)臟的壓壓迫、缺血、壞壞死、梗梗阻，潰潰瘍或骨骨轉(zhuǎn)移及及神經(jīng)損損傷占85.1%癌癥治療療引起的的疼痛占占22.9%與腫瘤無無關(guān)的急急慢性內(nèi)內(nèi)科和急急性外科科情況占2.9%52學(xué)術(shù)資源源（五）疼疼痛的分分類急性痛有明確的的開始時時間持續(xù)時間間短于3個月常用的止止痛方法法可控制制疼痛慢性痛疼痛持續(xù)續(xù)3個月月以上常伴有焦焦慮、抑抑郁等精精神心理理改變生理功能能和生活活質(zhì)量嚴嚴重受損損臨床上較較難控制制癌痛多指指慢性痛痛53學(xué)術(shù)資源源（五）疼疼痛的分分類傷害感受受性疼痛痛-有害刺激激作用在在傷害感感受器軀體痛疼痛部位位明確表現(xiàn)為刺刺痛、酸酸痛如骨轉(zhuǎn)移移和手術(shù)術(shù)后痛內(nèi)臟痛胸腹部臟臟器受癌癌腫浸潤潤、壓迫迫或牽引引所引起定位不明明確，表表現(xiàn)為擠擠壓痛、、脹痛或或牽拉痛痛54學(xué)術(shù)資源源（五）疼疼痛的分分類神經(jīng)病理理性疼痛痛癌腫浸潤潤或治療療引起的的神經(jīng)末末梢或中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)受受損所致致表現(xiàn)為燒燒灼樣、、鉗夾樣樣、觸電電樣的陣陣發(fā)性疼疼痛多伴有感感覺或運運動功能能喪失55學(xué)術(shù)資源源為什么還還有50%的癌癌癥疼痛痛病人疼疼痛沒沒有緩解解？癌癥疼痛痛是世界界性難題題癌癥疼痛痛機理未未明確醫(yī)護人員員的問題題醫(yī)藥管理理部門的的問題病人及家家屬的問問題56學(xué)術(shù)資源源二.有有效治療療癌痛的的障礙來自醫(yī)務(wù)務(wù)人員方方面的有有關(guān)問題題：缺乏癌痛痛治療的的教育及及知識85.3%對疼痛評評價不足足78.2%顧慮麻醉醉品的管管理條例例害怕病人人成癮39.5%顧慮止痛痛藥的副副作用73.6%顧慮病人人對止痛痛藥產(chǎn)生生耐藥性性給藥劑量量不足57學(xué)術(shù)資源源醫(yī)護人員員的問題題不能按規(guī)規(guī)范評估估疼痛未常規(guī)使使用疼痛痛評估方方法疼痛描述述完全規(guī)規(guī)范占7.1%疼痛描述述不規(guī)范范占92.9%對疼痛程程度描述述不規(guī)范范占83.6％對疼痛程程度評價價不規(guī)范范占66.7%對疼痛性性質(zhì)描述述不規(guī)范范占29.2%121例例（62.1%）存在在2種或或以上不不規(guī)范的的描述58學(xué)術(shù)資源源來自病人人方面的的有關(guān)問問題不愿報告告疼痛，，原因是是：52.9%擔(dān)心分散散醫(yī)生治治療腫瘤瘤的注意意力害怕疼痛痛意味著著病情惡惡化擔(dān)心不是是“好””病人不愿使用用止痛藥藥，原因因是：害怕藥物物成癮85.2%怕產(chǎn)生耐耐受性，，越用越越多擔(dān)心藥物副副作用78.9%擔(dān)心藥費超超過支付能能力61.9%二.有效效治療癌痛痛的障礙59學(xué)術(shù)資源來自醫(yī)藥衛(wèi)衛(wèi)生管理部部門的有關(guān)關(guān)問題不重視癌痛痛治療不能全部報報銷對麻醉藥品品管理過嚴嚴(1天→→15天天)藥物供應(yīng)不不足二.有效效治療癌痛痛的障礙60學(xué)術(shù)資源三．癌痛痛的評估正確的疼痛痛評估是控控制癌癥疼疼痛的最關(guān)關(guān)鍵一步897名腫腫瘤學(xué)家收收集了6個個月來治療療的70,000多多名癌癥患患者資料進進行研究結(jié)果充分說說明疼痛評價不不足是有效效治療癌痛痛的最大障障礙61學(xué)術(shù)資源評估原則相信病人的的主訴目前全世界界均以患者者自己的陳陳述為評估疼痛程程度的最好好標準全面評估動態(tài)評估62學(xué)術(shù)資源常見誤區(qū)一一病人疼痛程程度由醫(yī)護護人員判定定不相信病人人的主訴給予“安慰慰劑”試探探疼痛真假假63學(xué)術(shù)資源癌痛評估步步驟：首先是相信信病人的疼疼痛主訴采取疼痛病病史。了解解疼痛的程程度、特征征、以往治治療效果評估疼痛強強度是選擇擇藥物的依依據(jù)了解病人的的心理狀態(tài)態(tài)詳細的體格格檢查實驗室和影影象檢查但檢查時不不應(yīng)停止止止痛治療64學(xué)術(shù)資源評估的終點是建立疼痛痛診斷使疼痛治療療計劃個體體化疼痛診斷包包括疼痛的的病因和病病理生理：：病因癌癥癌癥治療或或者操作并發(fā)或者非非腫瘤疾病病病理生理傷害性疼痛痛神經(jīng)性疼痛痛65學(xué)術(shù)資源NCCN成成人癌痛治治療指南2010年年由美國國家家綜合癌癥癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN））成人癌痛痛專家組制制定的指南南.疼痛強度必必須量化因為制定治治療決策是是基于疼痛痛強度的評評分結(jié)果66學(xué)術(shù)資源NCCN成成人癌痛治治療指南2010年年根據(jù)0––10數(shù)字評評分量表對對疼痛強度度進行三級分類：：重度疼痛（7–10））中度疼痛（4-6）輕度疼痛（1-3）67學(xué)術(shù)資源估計患者疼疼痛的程度度4種分級法法：1.數(shù)字字評分法（numericalratingscales,NRS）2.主訴訴疼痛評分分法（verbalratingscale,VRS）⒊目測模擬法法（visualanaloguescale,VAS））⒋疼痛面面容計分尺尺68學(xué)術(shù)資源無痛疼痛影響睡睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910NRS1、疼痛數(shù)數(shù)字評分法法晚上我會疼疼醒？疼痛痛使我徹夜夜難眠?。?！69學(xué)術(shù)資源1.數(shù)字評評分法（numericalratingscales,NRS）從0到10數(shù)字，表示示從無痛到到最劇烈疼疼痛，由患者自己圈圈出一個數(shù)數(shù)字，表明其疼疼痛程度。。012345678910無痛最劇烈痛70學(xué)術(shù)資源2.主訴疼痛評評分法（（verbalratingscale,VRS）0度：無痛。Ⅰ度：輕度度?？赡褪苁?，不影響響睡眠，可可正常生活活。Ⅱ度：中度度。疼痛明明顯，睡眠眠受干擾，，需用一般般性止痛鎮(zhèn)靜、安眠眠藥。Ⅲ度：重度度。疼痛劇劇烈，伴有有自主神經(jīng)經(jīng)功能紊亂亂，睡眠嚴重受受干擾，需需用麻醉性性藥物。71學(xué)術(shù)資源⒊目測模擬評評分法（visualanaloguescale,VAS）用一長10cm的直直線，左端端表示無痛痛，右端表表示最劇烈烈疼痛。患患者在最能能代表其疼疼痛程度的的位置劃一一交叉線。。從左端至至劃線處的的cm數(shù)即即疼痛的分分數(shù)。如：：無痛最痛72學(xué)術(shù)資源⒋疼痛面容計計分尺0=非常常愉快無痛痛苦1=稍稍有一點疼疼痛2=疼痛痛重一些3=明顯疼疼痛4=強烈烈疼痛5=可可以想象象的最強疼疼痛73學(xué)術(shù)資源上述每一種種方法都是有效和和可靠的國際上通用用數(shù)字評分分法74學(xué)術(shù)資源疼痛影響的的評估1.日常活動012345678910無影響完完全全影響2.情緒緒012345678910無影響完完全全影響3.行走走能力75學(xué)術(shù)資源疼痛影響的的評估4.正常常工作（包包括家庭以以外的工作作和家務(wù)））5.與他他人之間的的關(guān)系6.睡眠眠7.生活活享受76學(xué)術(shù)資源四、癌癥疼疼痛的綜合合治療（一）病病因治療療（二）止止痛痛藥治療療（三）非非藥藥物治療療（四）神神經(jīng)經(jīng)阻滯療療法等77學(xué)術(shù)資源源四、癌癥癥疼痛的的綜合治治療（一）病病因治療療1.抗腫腫瘤治療療1.1放療骨轉(zhuǎn)移、、脊髓壓壓迫、腦腦轉(zhuǎn)移等等1.2化療對化療敏敏感的腫腫瘤如：：淋巴瘤瘤、小細胞肺肺癌、骨骨髓瘤等等1.3手術(shù)姑息性手手術(shù)切除除腫瘤；；手術(shù)固固定病理性骨骨折，解解除脊髓髓壓迫和和腸梗阻阻等78學(xué)術(shù)資源源四、癌癥癥疼痛的的綜合治治療2.合并癥或或伴發(fā)病病治療如：感染染引發(fā)的的疼痛抗感染治治療79學(xué)術(shù)資源源常見誤區(qū)區(qū)二不能區(qū)分分：與腫腫瘤急癥癥相關(guān)的的疼痛還還是與腫腫瘤急癥癥無關(guān)的的疼痛與腫瘤急急癥相關(guān)關(guān)的疼痛痛：骨折或承承重骨骨骨折與感染相相關(guān)的疼疼痛內(nèi)臟梗阻阻或穿孔孔（急腹癥癥）腦轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移NCCN成人癌癌痛臨床床實踐指指南2010年年80學(xué)術(shù)資源源與腫瘤急急癥相關(guān)關(guān)的疼痛痛止痛+針對對性特殊殊治療骨折———骨科處處理腦轉(zhuǎn)移———皮皮質(zhì)激素素、放療療急腹癥———外外科處理理感染———抗生生素81學(xué)術(shù)資源源（二）藥藥物治治療療藥物治療療是控制癌癌痛的主主要方法法1982年世界界衛(wèi)生組組織提出出1986年正式式推出可使90%癌癥癥病人的的疼痛得得到有效效緩解使75%以上的的晚期癌癌癥患者者的疼痛痛得以解解除82學(xué)術(shù)資源源WHO推推薦的藥藥物治療療癌痛的的五個要點點：口服———無創(chuàng)性性按時按階梯個體化給給藥注意具體體細節(jié)83學(xué)術(shù)資源源口服用藥藥（Bymouth）方便無創(chuàng)創(chuàng)的給藥藥途徑患者不必必依賴護護理人員員避免注射射引起的的不適不能口服服藥物的的病人經(jīng)經(jīng)皮膚給給藥直腸栓劑劑84學(xué)術(shù)資源源按時給藥藥（bytheclock）止痛劑應(yīng)應(yīng)有規(guī)律律地“按按時”給給予而不是““按需””——出出現(xiàn)疼疼痛時才才給按照藥物物的半衰衰期及作作用時間間定時給給藥目的是使使疼痛得得到持續(xù)續(xù)的緩解解“按需””———出現(xiàn)現(xiàn)爆發(fā)痛痛時給予予85學(xué)術(shù)資源源按階梯用用藥（bytheladder）這套方法法的基礎(chǔ)礎(chǔ)是使用止痛痛藥的階階梯概念念止痛藥的的選擇應(yīng)應(yīng)根據(jù)疼痛痛程度由由輕到重重按順序序選擇不不同強度度的止痛痛藥物86學(xué)術(shù)資源源87學(xué)術(shù)資源源88學(xué)術(shù)資源源個體化給給藥（Fortheindividual）藥物劑量量必須根根據(jù)患者者的具體體情況決決定患者對麻麻醉藥物物的敏感感度個體間差差異很大大阿片類藥藥物沒有有標準劑劑量能使患者者疼痛控控制的劑劑量就是是正確的的劑量89學(xué)術(shù)資源源注意具體體細節(jié)（Attentiontodetail）監(jiān)測用藥藥效果盡可能減減少藥物物的不良良反應(yīng)90學(xué)術(shù)資源源1.非非甾體體類抗抗炎藥藥（NSAIDs））非甾體體類抗抗炎藥藥是輕輕度疼疼痛的的首選選藥物物通過阻阻斷環(huán)環(huán)氧化化酶抑抑制前前列腺腺素合合成而而產(chǎn)生生止痛痛和退退熱作作用NSAIDs不不激活活阿片片受體體不產(chǎn)生生耐藥藥性沒有生生理或或心理理依賴賴性91學(xué)術(shù)資資源應(yīng)用指指征：疼痛伴伴有腫腫瘤外外周組組織炎炎性反反應(yīng)如:皮皮膚轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移結(jié)結(jié)節(jié)或或浸潤潤骨轉(zhuǎn)移移非甾體體類抗抗炎藥藥聯(lián)合合阿片片類藥藥物鎮(zhèn)痛作作用比比單用用各藥藥的效效果強強可產(chǎn)生生“節(jié)節(jié)省阿阿片類類藥物物劑量量”的的效果果92學(xué)術(shù)資資源鎮(zhèn)痛作作用有有一個個最高高極限限（即即天花花板效效應(yīng)））劑量不不要超超過包包裝說說明上上的限限制劑劑量NSAIDs主主要毒毒性作作用發(fā)發(fā)生于于腎和和胃腸腸道可以出出現(xiàn)在在任何何時候候腎功能能衰竭竭肝功能能不全全出血胃炎/潰潰瘍93學(xué)術(shù)資資源非阿片片類止止痛藥藥物李同度度等《《WHO三三階梯梯止痛痛原則則》1999年藥物常用有效劑量mg/4-6h給藥途徑主要副作用阿司匹林250~1000口服過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25~50口服胃腸道刺激萘普生250~500口服胃腸道刺激94學(xué)術(shù)資資源2.阿阿片片類藥藥物阿片類類藥物物是治治療中中度至至重度度疼痛痛的主主要鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥物通過與與中樞樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)及及外的的特異異性受受體結(jié)結(jié)合而而產(chǎn)生生鎮(zhèn)痛痛效果果95學(xué)術(shù)資資源阿片類類藥物物分為為兩類類：短半衰衰期者者作用用時間間3~4小小時如：嗎嗎啡、、二氫氫嗎啡啡酮、、可待待因、、氫可可酮度冷丁丁、芬芬太尼尼、羥羥考酮酮長半衰衰期者者作用用8~12小小時如：口口服嗎嗎啡控控釋片片芬太尼尼透皮皮貼劑劑(72小小時））96學(xué)術(shù)資資源根據(jù)止止痛效效果分分為兩兩類：：弱阿片片類—用用于輕輕至中中度疼疼痛如：可可待因因、羥羥考酮酮強阿片片類—用用于中中至重重度疼疼痛如：嗎嗎啡、、美沙沙酮、、芬太太尼等等97學(xué)術(shù)資資源評分≥≥4未未使用用過阿阿片類類藥初初始劑劑量滴滴定給予短效阿片類類藥物物快速速滴定定初始劑劑量口服5~15mg60分分鐘后再評評估2~3個劑劑量周周期后后仍無無效→→改改靜靜滴或或全面面疼痛痛評估估初始劑劑量靜滴2~5mg15分分鐘后再評評估或2~3小時時后再再評估估以確確定有有效劑劑量NCCN成成人癌癌痛臨臨床實實踐指指南2010年年98學(xué)術(shù)資資源評分≥≥4使使用過過阿片片類藥藥初始始劑量量計算前前24小時時口服服藥物物所需需總量量99學(xué)術(shù)資資源阿片類類藥物物個體體劑量量滴定定疼痛程程度劑劑量評分未未變或或增加加增增加50%~100%評分降降為4~6分重重復(fù)復(fù)相同同劑量量評分降降為0~3分按按需需給予予當(dāng)前前有效效劑量量或2~3小時時后再再評估估確定定有效劑劑量NCCN成成人癌癌痛臨臨床實實踐指指南2010年年100學(xué)術(shù)資資源隨訪24小小時計算24小小時總總量轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換成成長效效藥物物計算24小小時總總量的的10%~20%作作為爆發(fā)痛痛劑量量NCCN成成人癌癌痛臨臨床實實踐指指南2010年年101學(xué)術(shù)資資源重度疼疼痛24小時時內(nèi)全全面再再評估估中度疼疼痛24~48小小時內(nèi)內(nèi)全面面再評評估同時給給予防防治胃胃腸道道副反反應(yīng)的的處理理給予患患者及及家屬屬進行行疼痛痛治療療的教教育解除患患者及及家屬屬的顧顧慮NCCN成成人癌癌痛臨臨床實實踐指指南2010年年102學(xué)術(shù)資資源臨床常常用的的阿片片類藥藥物嗎啡（（morphine）治療中中至重重度疼疼痛最最常用用有效性性高，，對所所有疼疼痛均均有效效對持續(xù)續(xù)性鈍鈍痛最最好劑量易易于調(diào)調(diào)整劑量大大小無無限制制藥代藥藥效特特征明明確103學(xué)術(shù)資資源長期用用藥無無嚴重重的器器官毒毒性作作用無封頂頂效應(yīng)應(yīng)可多種種途徑徑給藥藥（口口服、、靜脈脈注射射、肌肌肉注注射、、皮下下注射射、經(jīng)經(jīng)直腸腸、硬硬膜外外或鞘鞘內(nèi)給給藥））價格相相對較較低104學(xué)術(shù)資資源

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美施康定（硫酸嗎啡控釋片）

10mg~30mg口服1次/8~12小時

臨床常用的阿片類藥物105學(xué)術(shù)資資源羥考酮酮控釋釋片（（奧施施康定定,Oxycodone）雙相吸吸收：：即釋釋38％緩緩釋62％％10mg/20mg/30mg口口服1次/8~12小時時臨床常常用的的阿片片類藥藥物106學(xué)術(shù)資資源臨床常常用的的阿片片類藥藥物芬太尼尼透皮皮貼劑劑(transdermalfentanyl）效能是是嗎啡啡的75~100倍倍高效、、低分分子量量、高高脂溶溶性≥12小時時才能能達到到需要要的血血藥濃濃度持續(xù)止止痛72小小時副作用用與嗎嗎啡類類似，，比嗎嗎啡明明顯減減輕107學(xué)術(shù)資資源可待因因（codeine）弱阿片片受體體激動動劑可直接接抑制制延腦腦的咳咳嗽中中樞止痛時時間4~6小時時30~120mg1次/4小小時再加大大劑量量，副副作用用增加加臨床常常用的的阿片片類藥藥物108學(xué)術(shù)資資源臨床常常用的的阿片片類藥藥物泰勒勒寧寧(Tylox)鹽酸酸羥羥考考酮酮（（oxycodonehydrochloride））5mg對乙乙酰酰氨氨基基酚酚（（acetaminophen））500mg1~2粒粒1次次/4~6小小時時109學(xué)術(shù)術(shù)資資源源臨床床常常用用的的阿阿片片類類藥藥物物曲馬馬多多人工工合合成成的的中中樞樞性性止止痛痛劑劑具有有阿阿片片和和非非阿阿片片雙雙重重性性質(zhì)質(zhì)非腸腸道道給給藥藥的的效效力力是是嗎嗎啡啡的的1/10口服服劑劑量量50mg-100mg1/4-6小小時時緩釋釋片片1/12小小時時副作作用用輕輕微微110學(xué)術(shù)術(shù)資資源源臨床床常常用用的的阿阿片片類類藥藥物物氨酚酚曲曲馬馬多多片片對乙乙酰酰氨氨基基酚酚325mg+曲曲馬馬多多37.5mg中重重度度疼疼痛痛1片片/4~6小小時時111學(xué)術(shù)術(shù)資資源源杜冷冷丁?。―olantin,Pethidine））治療療急急性性疼疼痛痛慢性性癌癌痛痛不不宜宜使使用用杜杜冷冷丁丁比嗎嗎啡啡止止痛痛效效果果弱弱相相當(dāng)當(dāng)于于嗎嗎啡啡的的1/8作用用時時間間短短2.5~3.5小小時時代謝謝產(chǎn)產(chǎn)物物去去甲甲杜杜冷冷丁丁具具有有毒毒性性臨床床常常用用的的阿阿片片類類藥藥物物112學(xué)術(shù)術(shù)資資源源阿片片類類藥藥物物等等效效劑劑量量藥物物口口服服胃胃腸腸外外嗎啡啡30mg1次次/4小小時時10mg1次次/4小小時時多瑞瑞吉吉25μμg/h=嗎啡啡片片50mg/d口口服服=美菲菲康康30mg/12小小時時113學(xué)術(shù)術(shù)資資源源阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處理理便秘秘—最最常常見見最最持持久久的的副副反反應(yīng)應(yīng)應(yīng)預(yù)預(yù)防防性性使使用用緩緩瀉瀉劑劑常用用藥藥物物番番瀉瀉葉葉、、麻麻仁仁丸丸、、西西沙沙必必利利增加加液液體體攝攝入入添加加膳膳食食纖纖維維114學(xué)術(shù)術(shù)資資源源阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處理理如果果便便秘秘加加重重評估估便便秘秘病病因因和和嚴嚴重重程程度度排除除腸腸梗梗阻阻針對對其其他他病病因因進進行行治治療療根據(jù)據(jù)需需要要調(diào)調(diào)整整劑劑量量，，保保證證每每1-2天天有有一一次次排排便便考慮慮輔輔助助鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛用用藥藥以以減少少阿阿片片類類藥藥物物的的用用量量115學(xué)術(shù)術(shù)資資源源阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處理理惡心心、、嘔嘔吐吐—開開始始用用藥藥的的第第1周周給予予胃胃復(fù)復(fù)安安、、嗎嗎丁丁啉啉必要要時時給給予予鹽鹽酸酸恩恩丹丹西西酮酮惡心心、、嘔嘔吐吐易易產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐受受性性1~2周周后后癥癥狀狀消消失失，，停停用用止止吐吐藥藥116學(xué)術(shù)術(shù)資資源源鎮(zhèn)靜靜、、嗜嗜睡睡—常常發(fā)發(fā)生生在在初初次次治治療療時時劑量量大大幅幅度度增增加加時時大多多數(shù)數(shù)病病人人在在數(shù)數(shù)天天后后對對此此產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐受受性性如病病人人出出現(xiàn)現(xiàn)持持續(xù)續(xù)嗜嗜睡睡狀狀態(tài)態(tài)應(yīng)停用用其其它它鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜催催眠眠劑劑加用用非非阿阿片片藥藥物物以以減少少阿阿片片劑劑量量或脊脊髓髓內(nèi)內(nèi)阿阿片片給給藥藥±±局局部部麻麻醉醉等等阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處理理117學(xué)術(shù)術(shù)資資源源呼吸吸抑抑制制是是最最嚴嚴重重的的副副反反應(yīng)應(yīng)從小小劑劑量量開開始始逐逐漸漸增增加加阿阿片片藥藥物物劑劑量量很少少出出現(xiàn)現(xiàn)呼呼吸吸抑抑制制鈉絡(luò)絡(luò)酮酮0.2mg~0.4mg靜靜脈脈注注射射可立立即即解解除除呼呼吸吸抑抑制制阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處理理118學(xué)術(shù)術(shù)資資源源阿片片類類藥藥副副反反應(yīng)應(yīng)的的處處