雙胎妊娠臨床處理指南課件

POWERPOINTTEMPLATE2022/12/11POWERPOINTTEMPLATE2022/12/11段濤，上海同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，Email：段濤，2雙胎妊娠1.雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理2.雙胎妊娠臨床處理指南（第二部分）雙胎妊娠并發(fā)癥的診治雙胎妊娠1.雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）雙胎妊娠的孕期監(jiān)3本指南分為3部分：第一部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)預(yù)防及分娩方式的選擇；第二部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問題的處理；第三部分主要內(nèi)容是針對(duì)診治尚存爭(zhēng)議的復(fù)雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識(shí)。本指南分為3部分：4定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒，稱多胎妊娠。其中以雙胎妊娠最多見。雙胎妊娠：一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒稱雙胎妊娠，其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異。多胎妊娠時(shí)，孕婦并發(fā)癥增多，早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒死亡率增高，屬于高危妊娠范疇，臨床上應(yīng)以重視。定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒，稱多胎妊娠。其中以雙胎5雙胎的類型及特點(diǎn)1、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱為雙卵雙胎（dizygotictwin）。雙卵雙胎約占雙胎妊娠的70%，與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。兩個(gè)卵子分別受精形成兩個(gè)受精卵，各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個(gè)胎兒有區(qū)別，如血型、性別不同或相同，但指紋、外貌、精神類型等多種表型不同。胎盤多為兩個(gè)，也可融合成一個(gè)，但血液循環(huán)各自獨(dú)立。胎盤胎兒面有兩個(gè)羊膜腔，中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜。2、單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠，稱為單卵雙胎（monozygotictwin）。單卵雙胎約占雙胎妊娠30%.形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。一個(gè)受精卵分裂形成兩個(gè)胎兒，具有相同的遺傳基因，故兩個(gè)胎兒性別、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成下述4種類型。雙胎的類型及特點(diǎn)1、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊6單卵雙胎4種類型（1）雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑椹期（早期胚泡），相當(dāng)于受精后3日內(nèi)，形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊。兩個(gè)羊膜囊之間，隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜，胎盤為兩個(gè)。此種類型約占單卵雙胎的30%.（2）雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精后第4～8日，胚胎發(fā)育處于胚泡期，即已分化出滋養(yǎng)細(xì)胞，羊膜囊尚未形成。胎盤為一個(gè)，兩個(gè)羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜，此種類型約占單卵雙胎的68%.（3）單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此時(shí)羊膜囊已形成，兩個(gè)胎兒共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi)，共有一個(gè)胎盤。此類型占單卵雙胎的1%～2%.（4）聯(lián)體雙胎：受精卵在受精第13日后分裂，此時(shí)原始胚盤已形成，機(jī)體不能完全分裂成兩個(gè)，形成不同形式的聯(lián)體兒（Conjoinedtwins），極罕見。約占1/1500。單卵雙胎4種類型（1）雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑7雙卵雙胎由兩個(gè)卵子分別受精形成雙卵雙胎8單卵雙胎4種類型由一個(gè)受精卵分裂形成單卵雙胎4種類型9雙胎妊娠臨床處理指南課件10單卵雙胎桑椹期受精后第2～3日（早期囊胚）18～36%雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚）66%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%

單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)單卵雙胎桑椹期受精后第2～3日雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(di11聯(lián)體雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）聯(lián)體雙胎12雙胎妊娠臨床處理指南課件13一、雙胎絨毛膜性的判斷問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級(jí)B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)E）。一、雙胎絨毛膜性的判斷問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性14絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；而單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時(shí)間的不同，分別演變成為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎或單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎。故單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎，而雙絨毛膜雙胎不一定是雙卵雙胎。絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；15單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）及雙胎選擇性生長(zhǎng)不一致等，且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，對(duì)存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，診斷絨毛膜性對(duì)雙胎的評(píng)估及妊娠期管理至關(guān)重要。單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（tw16在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性[8]。妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）[9-11]。妊娠中期“雙胎峰”或“T”征不容易判斷，只能通過分離的胎盤個(gè)數(shù)或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為2個(gè)胎盤或性別不同，則為雙絨毛膜雙胎；如2個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤，性別相同，缺乏妊娠早期超聲檢查資料，絨毛膜性判定會(huì)很困難。以往通過羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性，但準(zhǔn)確性不佳。如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅱb）在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性[8]。17B超檢查做出雙胎膜性的診斷妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1個(gè)羊膜腔，則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎；在1個(gè)妊娠囊中觀察到2個(gè)羊膜腔，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎；在1個(gè)絨毛膜腔中同時(shí)顯示2個(gè)卵黃囊，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎，如僅顯示1個(gè)卵黃囊，則是單絨毛膜單羊膜雙胎。B超檢查做出雙胎膜性的診斷妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各18二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問題2：如何對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級(jí)B）。（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級(jí)E）（3）建議在妊娠18~24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級(jí)C）二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問題2：如何對(duì)雙胎妊娠19建議在妊娠18~24周，最晚不要超過26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查[14]。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難。建議在妊娠18~24周，最晚不要超過26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)20問題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠相似。（1）對(duì)于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級(jí)E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級(jí)B）。（3）對(duì)于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對(duì)于單絨毛膜雙胎，通常只需對(duì)其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異常或雙胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級(jí)B）。問題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？21（4）對(duì)于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個(gè)胎兒結(jié)構(gòu)異常、2個(gè)胎兒體質(zhì)量相差較大者，均建議行2個(gè)羊膜腔的取樣[15-16]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。雙胎妊娠可以進(jìn)行絨毛穿刺取樣或羊膜腔穿刺。（4）對(duì)于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個(gè)胎兒22三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測(cè)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理（推薦等級(jí)B）。三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期23雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。建議在妊娠中期每月至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。至少每月進(jìn)行1次胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的超聲評(píng)估和臍血流多普勒檢測(cè)。雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。24問題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)B）。（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強(qiáng)對(duì)單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)，酌情適時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)C）。問題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？25單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議自妊娠16周開始，至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠前進(jìn)行促胎肺成熟治療[18]。單絨毛膜雙胎，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議26四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問題6：產(chǎn)科病史和臨床癥狀與早產(chǎn)的關(guān)系？[專家觀點(diǎn)或推薦]既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)（推薦等級(jí)B）。四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問題6：產(chǎn)科病史和臨27問題7：子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量能否預(yù)測(cè)早產(chǎn)？[專家觀點(diǎn)或推薦]經(jīng)陰道子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量及經(jīng)陰道檢測(cè)胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢(shì)（推薦等級(jí)B）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠18~24周雙胎妊娠子宮頸長(zhǎng)度<25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最理想指標(biāo)[20]。問題7：子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量能否預(yù)測(cè)早產(chǎn)？28問題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（推薦等級(jí)A）問題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？29問題9：子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]無證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（推薦等級(jí)B）。問題9：子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？30問題10：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變?cè)绠a(chǎn)結(jié)局（推薦等級(jí)B）。問題10：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？31問題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（推薦等級(jí)C）。問題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？32問題12：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]與單胎妊娠類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)B）問題12：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？33五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題13：雙胎妊娠如何選擇分娩方式？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個(gè)體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級(jí)C）。（2）鑒于國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級(jí)E）五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題13：雙胎妊娠如何選34問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦等級(jí)B）。問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？35無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據(jù)雙胎兒的胎方位。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發(fā)生率較高，整個(gè)妊娠期包括圍分娩期均可能因臍帶纏繞而導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)，故建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[34（]證據(jù)等級(jí)Ⅱa）。無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式36問題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）建議對(duì)于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩[2-3（]推薦等級(jí)B）。（2）無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩[2-3]（推薦等級(jí)B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32~34周[34]，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級(jí)C）。（4）復(fù)雜性雙胎[如TTTS、sIUGR及雙胎貧血-多血序列征（TAPS）等]需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案（推薦等級(jí)C）問題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？372008年RCOG臨床指南認(rèn)為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎應(yīng)在妊娠36~37周計(jì)劃分娩，除非有其他指征提前終止妊娠；美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2014年臨床指南推薦，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎于妊娠34~37周+6分娩。復(fù)雜性雙胎（如TTTS、sIUGR及TAPS等）在妊娠晚期也有較高的胎兒丟失率，醫(yī)源性早產(chǎn)率較高，圍產(chǎn)兒預(yù)后較差。2008年RCOG臨床指南認(rèn)為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎應(yīng)在妊38問題16：雙胎的胎方位影響分娩方式選擇嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩（推薦等級(jí)B）。在雙胎分娩過程中，約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化。因此，如果計(jì)劃陰道試產(chǎn)，無論何種胎方位，產(chǎn)科醫(yī)師均需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)Ⅰa）。問題16：雙胎的胎方位影響分娩方式選擇嗎？39雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩[32]。如第一胎兒為頭先露，第二胎兒為非頭位，第一胎兒陰道分娩后，第二胎兒需要陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大。如第一胎兒為臀先露，當(dāng)發(fā)生胎膜破裂時(shí)，易發(fā)生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發(fā)生兩胎兒胎頭絞鎖的可能，可放寬剖宮產(chǎn)指征。雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩[32]40問題17：雙胎妊娠陰道分娩中需要注意哪些問題？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙胎妊娠的陰道分娩應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院實(shí)施，并且由有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。分娩時(shí)需新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)處理新生兒。產(chǎn)時(shí)應(yīng)有能夠同時(shí)監(jiān)測(cè)雙胎胎心的電子監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察胎心率的變化。另外，產(chǎn)房應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，臨產(chǎn)后用超聲檢查對(duì)每個(gè)胎兒的胎產(chǎn)式和先露做進(jìn)一步評(píng)估。分娩過程中需作好急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。問題17：雙胎妊娠陰道分娩中需要注意哪些問題？41問題18：雙胎延遲分娩的臨床處理？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙胎妊娠延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，慎重決定（推薦等級(jí)C）。問題18：雙胎延遲分娩的臨床處理？42雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（妊娠24~30周早產(chǎn)），將第二胎兒保留在子宮內(nèi)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會(huì)。雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（妊娠2443實(shí)施延遲分娩時(shí)需要符合以下因素：第一胎兒分娩孕周在妊娠18~30周的雙絨毛膜雙胎妊娠；擬延遲分娩的胎兒胎膜完整；無胎兒窘迫、胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素[37]。實(shí)施延遲分娩時(shí)需要符合以下因素：44LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR45POWERPOINTTEMPLATE2022/12/11POWERPOINTTEMPLATE2022/12/146段濤，上海同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，Email：段濤，47雙胎妊娠1.雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理2.雙胎妊娠臨床處理指南（第二部分）雙胎妊娠并發(fā)癥的診治雙胎妊娠1.雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）雙胎妊娠的孕期監(jiān)48本指南分為3部分：第一部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)預(yù)防及分娩方式的選擇；第二部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問題的處理；第三部分主要內(nèi)容是針對(duì)診治尚存爭(zhēng)議的復(fù)雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識(shí)。本指南分為3部分：49定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒，稱多胎妊娠。其中以雙胎妊娠最多見。雙胎妊娠：一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒稱雙胎妊娠，其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異。多胎妊娠時(shí)，孕婦并發(fā)癥增多，早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒死亡率增高，屬于高危妊娠范疇，臨床上應(yīng)以重視。定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒，稱多胎妊娠。其中以雙胎50雙胎的類型及特點(diǎn)1、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱為雙卵雙胎（dizygotictwin）。雙卵雙胎約占雙胎妊娠的70%，與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。兩個(gè)卵子分別受精形成兩個(gè)受精卵，各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個(gè)胎兒有區(qū)別，如血型、性別不同或相同，但指紋、外貌、精神類型等多種表型不同。胎盤多為兩個(gè)，也可融合成一個(gè)，但血液循環(huán)各自獨(dú)立。胎盤胎兒面有兩個(gè)羊膜腔，中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜。2、單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠，稱為單卵雙胎（monozygotictwin）。單卵雙胎約占雙胎妊娠30%.形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。一個(gè)受精卵分裂形成兩個(gè)胎兒，具有相同的遺傳基因，故兩個(gè)胎兒性別、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成下述4種類型。雙胎的類型及特點(diǎn)1、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊51單卵雙胎4種類型（1）雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑椹期（早期胚泡），相當(dāng)于受精后3日內(nèi)，形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊。兩個(gè)羊膜囊之間，隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜，胎盤為兩個(gè)。此種類型約占單卵雙胎的30%.（2）雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精后第4～8日，胚胎發(fā)育處于胚泡期，即已分化出滋養(yǎng)細(xì)胞，羊膜囊尚未形成。胎盤為一個(gè)，兩個(gè)羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜，此種類型約占單卵雙胎的68%.（3）單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此時(shí)羊膜囊已形成，兩個(gè)胎兒共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi)，共有一個(gè)胎盤。此類型占單卵雙胎的1%～2%.（4）聯(lián)體雙胎：受精卵在受精第13日后分裂，此時(shí)原始胚盤已形成，機(jī)體不能完全分裂成兩個(gè)，形成不同形式的聯(lián)體兒（Conjoinedtwins），極罕見。約占1/1500。單卵雙胎4種類型（1）雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑52雙卵雙胎由兩個(gè)卵子分別受精形成雙卵雙胎53單卵雙胎4種類型由一個(gè)受精卵分裂形成單卵雙胎4種類型54雙胎妊娠臨床處理指南課件55單卵雙胎桑椹期受精后第2～3日（早期囊胚）18～36%雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚）66%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%

單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)單卵雙胎桑椹期受精后第2～3日雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(di56聯(lián)體雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）聯(lián)體雙胎57雙胎妊娠臨床處理指南課件58一、雙胎絨毛膜性的判斷問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級(jí)B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)E）。一、雙胎絨毛膜性的判斷問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性59絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；而單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時(shí)間的不同，分別演變成為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎或單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎。故單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎，而雙絨毛膜雙胎不一定是雙卵雙胎。絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；60單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）及雙胎選擇性生長(zhǎng)不一致等，且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，對(duì)存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，診斷絨毛膜性對(duì)雙胎的評(píng)估及妊娠期管理至關(guān)重要。單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（tw61在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性[8]。妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征）[9-11]。妊娠中期“雙胎峰”或“T”征不容易判斷，只能通過分離的胎盤個(gè)數(shù)或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為2個(gè)胎盤或性別不同，則為雙絨毛膜雙胎；如2個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤，性別相同，缺乏妊娠早期超聲檢查資料，絨毛膜性判定會(huì)很困難。以往通過羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性，但準(zhǔn)確性不佳。如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級(jí)Ⅱa或Ⅱb）在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性[8]。62B超檢查做出雙胎膜性的診斷妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1個(gè)羊膜腔，則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎；在1個(gè)妊娠囊中觀察到2個(gè)羊膜腔，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎；在1個(gè)絨毛膜腔中同時(shí)顯示2個(gè)卵黃囊，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎，如僅顯示1個(gè)卵黃囊，則是單絨毛膜單羊膜雙胎。B超檢查做出雙胎膜性的診斷妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各63二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問題2：如何對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級(jí)B）。（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級(jí)E）（3）建議在妊娠18~24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級(jí)C）二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷問題2：如何對(duì)雙胎妊娠64建議在妊娠18~24周，最晚不要超過26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查[14]。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難。建議在妊娠18~24周，最晚不要超過26周對(duì)雙胎妊娠進(jìn)65問題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠相似。（1）對(duì)于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時(shí)給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級(jí)E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級(jí)B）。（3）對(duì)于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。對(duì)于單絨毛膜雙胎，通常只需對(duì)其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒分別取樣（推薦等級(jí)B）。問題3：如何對(duì)雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？66（4）對(duì)于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個(gè)胎兒結(jié)構(gòu)異常、2個(gè)胎兒體質(zhì)量相差較大者，均建議行2個(gè)羊膜腔的取樣[15-16]（證據(jù)等級(jí)Ⅱb）。雙胎妊娠可以進(jìn)行絨毛穿刺取樣或羊膜腔穿刺。（4）對(duì)于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個(gè)胎兒67三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專家觀點(diǎn)或推薦]雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測(cè)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理（推薦等級(jí)B）。三、雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)問題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期68雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。建議在妊娠中期每月至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。至少每月進(jìn)行1次胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的超聲評(píng)估和臍血流多普勒檢測(cè)。雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。69問題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級(jí)B）。（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強(qiáng)對(duì)單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)，酌情適時(shí)終止妊娠（推薦等級(jí)C）。問題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？70單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議自妊娠16周開始，至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠前進(jìn)行促胎肺成熟治療[18]。單絨毛膜雙胎，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率，建議71四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問題6：產(chǎn)科病史和臨床癥狀與早產(chǎn)的關(guān)系？[專家觀點(diǎn)或推薦]既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)（推薦等級(jí)B）。四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療問題6：產(chǎn)科病史和臨72問題7：子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量能否預(yù)測(cè)早產(chǎn)？[專家觀點(diǎn)或推薦]經(jīng)陰道子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量及經(jīng)陰道檢測(cè)胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢(shì)（推薦等級(jí)B）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠18~24周雙胎妊娠子宮頸長(zhǎng)度<25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最理想指標(biāo)[20]。問題7：子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量能否預(yù)測(cè)早產(chǎn)？73問題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（推薦等級(jí)A）問題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生嗎？74問題9：子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]無證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（推薦等級(jí)B）。問題9：子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？75問題10：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變?cè)绠a(chǎn)結(jié)局（推薦等級(jí)B）。問題10：孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？76問題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（推薦等級(jí)C）。問題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？77問題12：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]與單胎妊娠類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)（推薦等級(jí)B）問題12：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？78五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題13：雙胎妊娠如何選擇分娩方式？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個(gè)體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級(jí)C）。（2）鑒于國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級(jí)E）五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題13：雙胎妊娠如何選79問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？[專家觀點(diǎn)或推薦]無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦等級(jí)B）。問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？80無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據(jù)雙胎兒的胎方位。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發(fā)生率較高，整個(gè)妊娠期包括圍分娩期均可能因臍帶纏繞而導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)，故建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[34（]證據(jù)等級(jí)Ⅱa）。無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式81問題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）建議對(duì)于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕