五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一課件

五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一1【大綱要求】【掌握】肝著、脾約、腎著的證治?！臼煜ぁ糠e、聚、榖氣三者的鑒別。【了解】熱在三焦和大小腸有寒有熱的病變?！颈痴b】條文：7、15、16?！敬缶V要求】【掌握】肝著、脾約、腎著的證治。2原文講解原文講解3五臟病證肝著（7）脾約（15）腎著（16）心傷（10）癲狂（12）五臟病證肝著（7）4一、五臟風(fēng)寒（一）五臟中風(fēng)【原文】肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹。(1)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肺中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】風(fēng)邪中于肺臟，肺氣失肅降而上逆，故喘咳，眩冒；肺輸布津液之職失司，則口燥；肺為水之上源，上源不清，水道不利故身腫重。一、五臟風(fēng)寒5【原文分析】口燥－－風(fēng)燥傷肺，津液被灼而喘－－肺氣不降，清肅失權(quán)肺中風(fēng)身運(yùn)而重－－肺失治節(jié)，氣機(jī)不利冒－－濁陰上逆，清陽失降腫脹－－水濕外溢，浸漬肌表【原文分析】6肝病【原文】

肝中風(fēng)者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。(4)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肝中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】

風(fēng)邪中于肝臟，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)勝則動(dòng)，故頭目瞤，風(fēng)襲肝經(jīng)故脅痛，肝主筋，筋脈燥急；肝苦急，而甘可緩急，故喜食甘肝病7【原文分析】

頭目瞤－－風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)火擾動(dòng)于肝肝中風(fēng)兩脅痛－－肝脈布胸脅，肝氣郁結(jié)不舒行常傴－－肝筋脈失養(yǎng)，牽強(qiáng)不舒令人嗜甘－－嗜甘以緩其急【原文分析】8【原文】

心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。(8)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】心中風(fēng)的癥狀。【知識(shí)點(diǎn)精析】①風(fēng)邪中于心臟，風(fēng)為陽邪，心為火臟，兩陽相得則熱盛。②熱盛則熱，故翕翕發(fā)熱，壯火食氣，故氣耗體虛，身不能起。熱盛消谷，但胃氣不和，故心中饑，食即吐?！驹摹?【原文分析】翕翕發(fā)熱－－火熱陽邪相合，蘊(yùn)郁蒸越于外心中風(fēng)不能起－－正氣被火氣所食，氣虛無力以動(dòng)心中饑－－化燥傷津，胃失濡養(yǎng)食即嘔吐－－火熱擾于胃，胃失和降【原文分析】10【原文】

脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。(13)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】脾中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】風(fēng)中于脾臟，脾主濕，風(fēng)濕相搏，風(fēng)濕化熱，則翕翕發(fā)熱，形成醉人；濕性粘滯，氣機(jī)不利則短氣，腹中煩重；上下眼胞屬脾，風(fēng)勝則動(dòng)，故皮目瞤動(dòng)【原文】11【原文分析】翕翕發(fā)熱形如醉人－－為中風(fēng)在表脾中風(fēng)腹中煩重－－濕邪停滯于里

皮目瞤瞤－－眼胞屬脾，風(fēng)淫于外而氣阻于內(nèi)短氣－－脾不運(yùn)濕，氣機(jī)阻滯【原文分析】12

（二）五臟中寒【原文】

肺中寒，吐濁涕。(2)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肺中寒的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】正氣不足，寒邪入中，陰寒傷陽，胸陽不布，津液不輸，故口燥、氣喘。肺失肅降，鼻竅不利，口吐濁涕。（二）五臟中寒13【原文分析】肺中寒－－肺臟感受寒邪。吐濁涕－－胸陽不布，津凝成痰濁。【原文分析】14【原文】

肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。脈經(jīng)、千金云：時(shí)盜汗，咳，食已吐其汁。(5)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肝中寒的癥狀。【知識(shí)點(diǎn)精析】

肝主筋而司運(yùn)動(dòng)---寒性收引則筋脈不伸，兩臂不舉肝脈循喉嚨絡(luò)于舌本---津血不能上潤(rùn)于舌，故舌本干燥肝中寒邪肝脈上貫胸膈---脈絡(luò)凝閉，故胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)肝氣郁結(jié)---喜太息肝病橫逆犯胃---食不運(yùn)化，食后即吐【原文】15【原文】

心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。(9)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

心中寒的癥狀及其預(yù)后。【知識(shí)點(diǎn)精析】

①寒邪外束，陽氣閉郁不通，輕證則胸中似痛非痛，似熱非熱，象食蒜后的辛辣感覺。②重證不通則痛，見心痛徹背，背痛徹心，似蠱注病證。③預(yù)后：其脈浮者，病邪有上越外出之機(jī)，故吐后乃愈?！驹摹?6二、五臟病證治舉例二、五臟病證治舉例17（一）肝著【原文】

肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。臣億等校諸本旋覆花湯方，皆同。(7)旋覆花湯方：

旋覆花三兩蔥十四莖新絳少許上三味，以水三升，煮取一升，頓服之?！驹姆治觥?/p>

一、基本病理：氣郁血滯，陽氣痹結(jié)（一）肝著18

二、證候分析

其人常欲蹈其胸上－－為使氣血暫時(shí)通行，邪氣暫時(shí)得散。先未苦時(shí)初在氣分，得熱飲則勝寒通氣但欲飲熱

三、治則：行氣活血，通陽散結(jié)

四、方藥：旋復(fù)花湯

旋復(fù)花（三兩）10克蔥（十四莖）4莖新絳（少許）1.0－2.0克二、證候分析19煎服法：右三味，以水三升，煮至一升，頓服之。藥理：旋復(fù)花－－理氣舒郁，寬胸開結(jié)蔥管－－宣濁開痹，通陽散結(jié)新絳－－活血化瘀，宣通氣血煎服法：20旋復(fù)花：《本草衍義》：“味甘苦辛?！比敕?、肝、胃經(jīng)。下氣而善通肝絡(luò)。新絳（茜草）：《本草經(jīng)疏》：“入足厥陰，手、足少陰?！薄；钛?。旋復(fù)花：《本草衍義》：“味甘苦辛?！比敕?、肝、胃經(jīng)。下氣而21本方是治療肝著的要方，在《婦人雜病篇》用治半產(chǎn)漏下。古代醫(yī)家運(yùn)用此方驗(yàn)案很多，以此的發(fā)揮更多。現(xiàn)代被廣泛用于瘀血性胸脅痛（肋間神經(jīng)痛、肝硬化等）、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、人流后惡露不盡，以本方為基本方進(jìn)行加減，臨床療效頗佳。本方是治療肝著的要方，在《婦人雜病篇》用治半產(chǎn)漏下。古代醫(yī)家22【案例】【胸脅擠壓傷】杜某，女，42歲，1994年3月23日初診?；颊?天前乘公共汽車時(shí)，由于急剎車，胸脅被擠壓傷，當(dāng)即胸悶氣憋，面色蒼白，欲言不能，回家后立即自服田七末少許，但兩日來如物塞胸，胸悶不適，以夜間明顯，且左脅脹痛日顯，張口太息以虛拳叩胸則舒，診察胸脅部無明顯壓痛點(diǎn)，脈沉弦，舌淡紅，苔薄白膩。診為肝脈氣血郁滯。速投旋復(fù)花湯加味：旋復(fù)花30g（布包），茜草15g，枳殼15g，蔥白頭6根（后下），延胡索15g。5劑，水煎日2服。藥后胸憋頓除，胸中氣順不太息，僅存左脅隱隱脹痛。效不更方，再進(jìn)5劑后諸癥皆除。（胡立敏汪棟材江西中醫(yī)學(xué)院（330006）原載于《國醫(yī)論壇》2019年第1期總55期）【案例】【胸脅擠壓傷】杜某，女，42歲，1994年3月223（二）脾約【原文】趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。(15)

麻子仁丸方：麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)一斤大黃一斤(去皮)厚樸一尺(去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。（二）脾約24【脾約】語出《傷寒論》。指津液不足而大便秘結(jié)的一種病癥。多因睥的運(yùn)化功能失調(diào)，氣虛不能化津，致腸中津液不足，故大便乾結(jié)難解。機(jī)理：趺陽脈浮，浮是舉之有余為陽脈，主胃熱氣盛。趺陽脈澀，澀是按之滯澀而不流利，主脾之津液不足。胃強(qiáng)脾弱，脾不能為胃行其津液，腸道失潤(rùn)，津液不行常道，則大便干結(jié)，小便頻數(shù)?！酒⒓s】語出《傷寒論》。指津液不足而大便秘結(jié)的一種病癥。多因25

【原文分析】一、基本病理：胃強(qiáng)熱結(jié)，脾弱陰虧二、證候分析浮－胃氣強(qiáng)趺陽脈（胃陽盛）相搏－大便難－其脾為約澀－小便數(shù)（脾陰虛）

三、治則：潤(rùn)腸通便

【原文分析】26四、方藥：麻子仁丸

麻子仁（二升）1000克芍藥（半斤）250克枳實(shí)（一斤）250克大黃（一斤）500克厚樸（一尺）500克杏仁（一升）500克五、藥理小承氣湯－－行氣通便芍藥－－養(yǎng)陰和血滋脾清熱麻子仁－－潤(rùn)腸滋燥潤(rùn)腸通便杏仁－－肅肺利氣四、方藥：麻子仁丸27麻子仁丸，攻下之中寓有滋潤(rùn)之意，瀉而不峻，潤(rùn)而不膩，甘緩?fù)ㄏ?。常用于?xí)慣性便秘，痔瘡便秘而偏于實(shí)證者；腸外科手術(shù)后大便干燥；熱性病后大便干結(jié)或大便多日不通等。麻子仁丸，攻下之中寓有滋潤(rùn)之意，瀉而不峻，潤(rùn)而不膩，甘28脾約病與胃家實(shí)的鑒別脾約胃熱氣盛小便數(shù)潤(rùn)腸通便大便病脾陰不足癥作堅(jiān)硬機(jī)邪熱陷胃狀痞滿燥用胃家實(shí)燥糞搏結(jié)堅(jiān)實(shí)攻下通腑脾約病與脾陰虛的鑒別脾約便硬，溲數(shù)慢性潤(rùn)腸通便大便難癥外見形體消瘦病作陰液不足狀內(nèi)見飲食不化程用脾陰虛口干消渴急性滋養(yǎng)脾陰

脾約病與胃家實(shí)的鑒別29【案例】

姚××，女性，39歲，習(xí)慣性便秘已有數(shù)年之久，于2019年2月15日初診?；颊呶鸽涿浲床贿m，納差食少，多年來大便干燥，兩三日一行。兼有頭暈心慌氣短四肢無力等癥狀。觀其舌淡苔少，脈見沉細(xì)稍數(shù)，乃陰虛液燥，中氣不足。遂投以補(bǔ)中益氣湯與麻子仁丸及益胃湯三方化裁：

太子參30克黃芪30克白術(shù)9克陳皮9克當(dāng)歸12克升麻6克白芍10克枳殼9克酒軍3克生地15克元參15克沙參15克【案例】姚××，女性，39歲，習(xí)慣性便秘已30上方服3劑后，大便通暢，轉(zhuǎn)為正常一日一次，胃脘脹痛明顯好轉(zhuǎn)。又將上方減酒軍加淡蓯蓉、川楝子。又服10劑胃痛消失，食欲大增，頭暈乏力日趨好轉(zhuǎn)，后又服7劑。共服藥20劑而痊愈。上方服3劑后，大便通暢，轉(zhuǎn)為正常一日一次31

（三）腎著【原文】

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。(16)甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：

甘草白術(shù)各二兩干姜茯苓各四兩上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。（三）腎著32一、【病名分析】腎著，是寒濕之邪痹著于腰部所致，因腰為腎之外府，故名腎著。一、【病名分析】腎著，是寒濕之邪痹著于腰部所致，因腰為腎之外33

二、證候分析

身勞汗出病因久久得之－－寒濕著于腎府衣里冷濕病位：病屬下焦－－腎之外府反不渴－－上焦無熱三焦飲食如故－－胃中無疾（中焦）小便自利－－下焦有寒證候其人身重，腰中冷如坐水中寒邪外束于腎形如水狀陽氣被郁不行腹重如帶五千錢－－寒濕重著（腹重應(yīng)為腰重）二、證候分析34三、治則：健脾利水，溫中散濕四、方藥：甘姜苓術(shù)湯甘草（二兩）6克白術(shù)（二兩）6克干姜（四兩）12克茯苓（四兩）12克五、方義

干姜：溫中散寒，振奮中陽，以散濕寒；茯苓：健脾滲濕，與干姜相伍，一溫一利，使寒濕散祛；白術(shù)：健脾燥濕，脾健則濕不復(fù)聚。甘草：調(diào)中氣，和脾胃，調(diào)藥性。

三、治則：健脾利水，溫中散濕35【案例】

張××，男性，30余歲。已浮腫半年，下肢為甚，腰部發(fā)冷，腹部重墜感，平時(shí)加吃干菜較多，大便時(shí)溏，全身無力，曾服雙氫克尿塞、氯化鉀，服則尿多浮腫可減，停藥則又發(fā)浮腫。觀其面色晄白，舌苔膩白，脈象虛大。腰以下均有浮腫，腹部膨大而無明顯腹水證，肝脾均不能觸及，心肺亦無陽性體征。胸透、肝功、血、尿常規(guī)均為陰性。遂診為“浮腫病”脾虛濕盛，處以甘草干姜茯苓白術(shù)湯。

甘草6克干姜10克茯苓25克白術(shù)12克服2劑后尿量較前增加，浮腫，腹墜感明顯減輕，連服8劑后，浮腫及腰膝冷痛消失?！景咐繌垺痢粒行?，30余歲。已浮腫半年36病名

類型肝著脾約腎著病機(jī)氣郁血滯，陽氣痹阻胃強(qiáng)熱結(jié)，脾弱陰虧寒濕外侵，留著于腎癥狀其人常欲蹈其胸上未苦時(shí)，但欲熱飲趺陽脈浮澀，小便數(shù)大便堅(jiān)身重腰冷，腰重如帶五千錢治則行氣活血，通陽散結(jié)潤(rùn)腸通便健脾利水，溫中散寒方劑旋復(fù)花湯麻子仁丸甘姜苓術(shù)湯肝著脾約腎著證治鑒別病名肝著脾約腎著病機(jī)氣郁血滯，陽氣痹阻37甘姜苓術(shù)湯與真武湯比較表甘姜苓術(shù)湯真武湯相同點(diǎn)（1）癥狀：肢體沉重，小便自利（2）病機(jī)：陽虛而水寒停滯（3）治法：溫陽散寒除水（4）藥物：均用白術(shù)云苓與姜主證腰下冷痛，腰重如帶五千錢，身體重，不渴，飲食如故發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地，少陰病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利或咳嘔病機(jī)陽氣不行，寒濕留著于腰腎陽虛衰，水氣不化治則健脾利水，溫中散寒溫腎散寒，健脾利水甘姜苓術(shù)湯與真武湯比較表甘姜苓術(shù)湯真武湯相同（1）癥狀：肢體38（四）心傷【原文】心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當(dāng)臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。(10)【知識(shí)點(diǎn)精析】心主血脈而藏神，勞心過度，心之氣血不足，氣血損傷，心虛失養(yǎng)，熱擾于中，心中痛而自煩；陽浮于上，稍有勞倦，則頭面赤、發(fā)熱；上盛下虛，則下肢沉重?zé)o力；心氣虛于上而腎氣動(dòng)于下，故臍處跳動(dòng)不適；心腎無制血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，且虛陽又浮于外，故脈弦。（四）心傷39【原文分析】

其人勞倦－－心血虛則氣亦虛頭面赤－－血虛則虛陽浮越于上心中寒下重－－上盛下虛，甚或中氣下陷心中痛而自煩發(fā)熱－－心虛失養(yǎng)，虛熱不潛當(dāng)臍跳－－心虛于上，腎氣動(dòng)于下其脈弦－－心氣陰兩傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈【原文分析】40（五）癲狂【原文】邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖玻谎獨(dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。(12)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

心血?dú)馓撋?，發(fā)生精神異常的證候?！局R(shí)點(diǎn)精析】人的神志為五臟所藏，肝主血藏魂，肺主氣藏魄，血少則魂不安；氣少則魄不安。但心主神明統(tǒng)領(lǐng)五臟，氣血之主宰皆歸于心，故曰“血?dú)馍僬邔儆谛摹?。心藏神，心虛則神怯，其人畏懼恐怖；神氣不足，則神不守舍，夢(mèng)遠(yuǎn)行；心神不斂，精氣渙散則魂魄失統(tǒng)而妄行；嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d狂之證。（五）癲狂41【原文分析】

病因：心臟氣血虛少，故魂魄無依而不安無故哭泣－－氣血虛少，魂魄無依而不安

特征多畏－－心虛神失主宰，膽氣亦不足邪哭閉目欲眠而多夢(mèng)－－心神不斂，精神渙散魂魄失統(tǒng)陰氣衰者為癲

病勢(shì)發(fā)展

陽氣衰者為狂

【原文分析】42三、三焦病證舉例三、三焦病證舉例43（一）三焦竭部【原文】問曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。(18)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

上中下三焦各部臟腑生理機(jī)能衰退，互相影響或直接發(fā)生的病變。（一）三焦竭部44【知識(shí)點(diǎn)精析】三焦各部臟腑生理機(jī)能衰退，可直接發(fā)生病變，或者相互影響而發(fā)生病變。例如：上焦受氣于中焦，如中焦脾胃機(jī)能衰退，不能消化水谷，則胃中陳腐之氣不得和降，反逆而上沖，以致噯氣、呃逆。這是上焦受到中焦的影響間接發(fā)生的病變。又如，下焦所屬的臟腑---腎、膀胱、小腸、大腸等，當(dāng)這些臟腑的機(jī)能衰退，就不能制約二便，出現(xiàn)遺尿或大便失禁等，這是下焦本部直接發(fā)生的病變。三焦雖各有分部，它們的功能是相互為用、互相制約協(xié)調(diào)，故雖有三焦功能一時(shí)失調(diào)而發(fā)生的病變，不需依賴藥物治療，待三焦氣和，正氣復(fù)而病自愈。但病程日久，當(dāng)觀察癥狀和脈象的變化，辨證施治?！局R(shí)點(diǎn)精析】45【原文分析】

受氣于中焦－上焦氣化賴中焦精氣資生上焦三焦上焦竭－善噫－胃氣上逆竭部

為肝腎與膀胱及大小腸部位下焦遺溺腎失固攝，膀胱失約失便肝疏泄太過

【原文分析】46

（二）熱在三焦與大小腸寒熱【原文】師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通，大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。(19)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】1．熱在三焦的病證。2．大、小腸有寒、有熱的病證。（二）熱在三焦與大小腸寒熱47【知識(shí)點(diǎn)精析】1．肺居上焦，熱邪在上焦時(shí)，肺被熱灼，則氣逆而咳，咳久則肺陰耗竭，形成肺痿。脾胃同居中焦，熱邪在中焦時(shí)，消灼脾胃之津液，腸道失于濡潤(rùn)，大便燥結(jié)堅(jiān)硬。腎與膀胱同居下焦，熱邪在下焦時(shí)，腎與膀胱的絡(luò)脈被傷，則尿血；若熱結(jié)氣分，氣化不行，則小便淋瀝尿道刺痛或癃閉不通。2．大腸為傳導(dǎo)之官，其受邪則傳導(dǎo)功能失職，因于寒則水糞雜下而為鶩溏；因于熱則排出粘滯腸垢。小腸為受盛之官，其受邪則受盛化物功能失職，因于寒則陽虛氣陷而不能統(tǒng)攝陰血，故下重便血；因于熱則熱移大腸，發(fā)生痔瘡?！局R(shí)點(diǎn)精析】48

【原文分析】上焦者，因咳而為肺痿－－熱傷肺陰熱邪在中焦者，則為堅(jiān)－－熱傷腸胃，津液干燥便難下焦者，則為血尿－－熱傷腎與膀胱寒多鶩溏－－寒濕在腸大腸者為肝腎與膀胱及大小腸部位熱便腸垢－－熱傷腸陰，不能統(tǒng)攝陰血

寒下重便血－－陽虛氣陷，不能統(tǒng)攝陰血小腸者熱痔－－熱移大腸，結(jié)于肛門【原文分析】49四、積、聚、馨氣【原文】

問曰：病有積、有聚、有馨氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治；馨氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為馨氣。諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。(20)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】1．積、聚、馨氣三者的區(qū)別。2．積病的主要脈象。四、積、聚、馨氣50積、聚與馨氣鑒別表病名病因病位癥狀癥狀特征預(yù)后脈象積血瘀臟血分腫塊痛有定外，推之不移病程較長(zhǎng)，病情較重，治療較難聚氣滯腑氣分腫塊痛無定處，發(fā)作有時(shí)，推之能移，時(shí)聚時(shí)散病程較短，病情較輕，治療較易馨氣谷氣壅塞脾胃，肝氣郁結(jié)脅下痛按摩則脅痛暫可緩解，但不久氣又復(fù)結(jié)而痛再作積、聚與馨氣鑒別表病名病因病位癥狀癥狀特征預(yù)后脈象51

【原文分析】病位－－在臟積病特征－－終不移，痛有定處預(yù)后－－難治病位－－在腑辨病聚病特征－－發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移預(yù)后－－可治病位－－肝胃氣滯漀氣病病因－－飲食所傷證候－－脅下痛，按之則愈，且可復(fù)發(fā)【原文分析】52

【原文分析】性質(zhì)；臟病積病體征：終不移脈象：脈來細(xì)而附骨寸口：積在胸中診斷微出寸口：積在喉中關(guān)上：積在臍旁部位上關(guān)上：積在心下微關(guān)下：積在少腹尺中：積在氣沖脈出左：積在左脈出右：積在右脈兩出：積在中央【原文分析】53五、五臟死脈【原文】肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。(3)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

肺死臟的脈象?！局R(shí)點(diǎn)精析】肺氣絕，衛(wèi)氣不達(dá)于表，故浮取脈虛弱無力，如蔥葉之外薄中空。宗氣虛無沉取無根，故曰死。五、五臟死脈54【原文分析】

平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“平脈脈來，厭厭聶聶，如落榆莢?！狈胃≈摚∪o力無神按之弱如蔥葉－－按之如蔥葉中空外薄真臟脈尺脈無根

下無根均候腎空無根－－死

沉候無根【原文分析】55【原文】肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。(6)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肝死臟的脈象。【知識(shí)點(diǎn)精析】脈浮取無力，重按弦緊，肝之精血虧耗，真氣將絕，故曰死?！驹摹?6【原文分析】

平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“平脈脈來，弱招招，如循長(zhǎng)竿末梢?！备嗡栏≈酰p按軟弱而無神臟真按之如索不來－－如繩索懸空，輕飄浮移，臟應(yīng)手即去，不能復(fù)來。脈曲如蛇行－－曲折逶迤而不能暢達(dá)，欲作弦

象而不能豪無柔和之象【原文分析】57【原文】心死臟，浮之實(shí)如丸豆，按之益躁疾者，死。(11)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】心死臟的脈象?！局R(shí)點(diǎn)精析】脈浮取，堅(jiān)實(shí)如麻豆彈指，毫無柔和圓潤(rùn)滑利之象；重按躁疾不寧，失從容和緩之感；皆心氣渙散，心血枯竭，故曰死脈，即心之真臟脈。【原文】58【提要】論述心死臟的真臟脈象?！驹姆治觥?/p>

平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“夏胃微鉤，心曰平?！彼勒娓≈畬?shí)如丸豆－－輕按堅(jiān)實(shí)，如麻豆之臟臟彈指毫無柔和之象死脈按之益躁疾－－重按且見躁疾不寧和數(shù)亂的感覺【提要】論述心死臟的真臟脈象。59【原文】

脾死臟，浮之大堅(jiān)，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死。臣億等詳五臟各有中風(fēng)中寒，今脾只載中風(fēng)，腎中風(fēng)、中寒俱不載者，以古文簡(jiǎn)亂極多，去古既遠(yuǎn)，無它可以補(bǔ)綴也。(14)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】脾死臟的脈象?！局R(shí)點(diǎn)精析】脈浮取大而堅(jiān)，毫無柔和之象，重按如覆杯，外表堅(jiān)硬而中空無物，其狀搖蕩不定，不成至數(shù)，脈律不整，此乃脾氣敗散，主死，即脾之真臟脈。【原文】60【原文分析】平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平?！备≈髨?jiān)－－輕取有闊大堅(jiān)實(shí)之感肺按之如覆杯潔潔－重按有如將杯子翻轉(zhuǎn)放真臟脈置，外表堅(jiān)硬而中空無物狀如搖者－－脈來搖動(dòng)不定，乍疏乍數(shù)或中止

【原文分析】61【原文】腎死臟，浮之堅(jiān)，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死。(17)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】腎死臟的脈象。【知識(shí)點(diǎn)精析】①腎之常脈，當(dāng)沉而有力。②腎之真臟脈，輕取堅(jiān)而不柔，重按亂如轉(zhuǎn)丸，尺部更明顯，乃真陰不固，真陽欲脫，陰陽即將離絕，預(yù)后不良，故曰死?！驹摹?2【原文分析】平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅(jiān)，曰腎平。”肺浮之堅(jiān)－－浮取堅(jiān)硬搏指真臟脈按之亂如轉(zhuǎn)丸－－重按則好似彈丸亂轉(zhuǎn)益下如尺中－－再按之尺部更明顯

五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一課件63小結(jié)類別五臟中風(fēng)中寒死脈肺口燥而喘，身運(yùn)而重冒而腫脹吐濁涕浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者肝頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘兩臂不舉，舌本燥，……食則吐而汗出也浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者心翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐其人苦病心如噉蒜狀，……其脈浮者，自吐乃愈。浮之實(shí)如麻豆，按之益躁疾者脾翕翕發(fā)熱，形如醉人腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣浮之大堅(jiān)，按之如覆杯，……狀如搖者腎浮之堅(jiān)，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者小結(jié)類別中風(fēng)中寒死脈肺口燥而喘，身運(yùn)而重冒而腫脹64癥狀－－其人常欲蹈胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱肝著病機(jī)－－氣郁血滯，陽氣痹結(jié)治療－－旋復(fù)花湯（行氣活血，通陽散結(jié)）癥狀－－趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮數(shù)相搏，大便則堅(jiān)脾約病機(jī)－－胃氣強(qiáng)，脾陰弱治療－－麻子仁丸（泄熱潤(rùn)燥，緩?fù)ù蟊悖┌Y狀－－其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，腰以下冷痛，腎著腹重如帶五千錢病機(jī)－－陽氣不行，寒濕留著于腰部治療－－甘姜苓術(shù)湯（溫中散寒，健脾利濕）癥狀－－其人常欲蹈胸上，先未苦時(shí)，但欲65

積聚漀氣的辯證要點(diǎn)病位：臟病癥狀：終不移積脈象：脈來細(xì)而附骨預(yù)后：難治病位：腑病聚癥狀：發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移預(yù)后：可治病位：肝胃氣滯漀氣癥狀：脅下痛，按之則愈，且可復(fù)發(fā)

66思考題（1）旋覆花湯除了治肝著之外，還可以治哪些疾??？（2）腎著病因病機(jī)、主癥、治法、方藥是什么？（3）麻子仁丸治什么主證？如何使用？思考題（1）旋覆花湯除了治肝著之外，還可以治哪些疾病？67謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷68五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一69【大綱要求】【掌握】肝著、脾約、腎著的證治?！臼煜ぁ糠e、聚、榖氣三者的鑒別。【了解】熱在三焦和大小腸有寒有熱的病變。【背誦】條文：7、15、16?！敬缶V要求】【掌握】肝著、脾約、腎著的證治。70原文講解原文講解71五臟病證肝著（7）脾約（15）腎著（16）心傷（10）癲狂（12）五臟病證肝著（7）72一、五臟風(fēng)寒（一）五臟中風(fēng)【原文】肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹。(1)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肺中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】風(fēng)邪中于肺臟，肺氣失肅降而上逆，故喘咳，眩冒；肺輸布津液之職失司，則口燥；肺為水之上源，上源不清，水道不利故身腫重。一、五臟風(fēng)寒73【原文分析】口燥－－風(fēng)燥傷肺，津液被灼而喘－－肺氣不降，清肅失權(quán)肺中風(fēng)身運(yùn)而重－－肺失治節(jié)，氣機(jī)不利冒－－濁陰上逆，清陽失降腫脹－－水濕外溢，浸漬肌表【原文分析】74肝病【原文】

肝中風(fēng)者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。(4)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肝中風(fēng)的癥狀。【知識(shí)點(diǎn)精析】

風(fēng)邪中于肝臟，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)勝則動(dòng)，故頭目瞤，風(fēng)襲肝經(jīng)故脅痛，肝主筋，筋脈燥急；肝苦急，而甘可緩急，故喜食甘肝病75【原文分析】

頭目瞤－－風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)火擾動(dòng)于肝肝中風(fēng)兩脅痛－－肝脈布胸脅，肝氣郁結(jié)不舒行常傴－－肝筋脈失養(yǎng)，牽強(qiáng)不舒令人嗜甘－－嗜甘以緩其急【原文分析】76【原文】

心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。(8)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】心中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】①風(fēng)邪中于心臟，風(fēng)為陽邪，心為火臟，兩陽相得則熱盛。②熱盛則熱，故翕翕發(fā)熱，壯火食氣，故氣耗體虛，身不能起。熱盛消谷，但胃氣不和，故心中饑，食即吐?！驹摹?7【原文分析】翕翕發(fā)熱－－火熱陽邪相合，蘊(yùn)郁蒸越于外心中風(fēng)不能起－－正氣被火氣所食，氣虛無力以動(dòng)心中饑－－化燥傷津，胃失濡養(yǎng)食即嘔吐－－火熱擾于胃，胃失和降【原文分析】78【原文】

脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。(13)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】脾中風(fēng)的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】風(fēng)中于脾臟，脾主濕，風(fēng)濕相搏，風(fēng)濕化熱，則翕翕發(fā)熱，形成醉人；濕性粘滯，氣機(jī)不利則短氣，腹中煩重；上下眼胞屬脾，風(fēng)勝則動(dòng)，故皮目瞤動(dòng)【原文】79【原文分析】翕翕發(fā)熱形如醉人－－為中風(fēng)在表脾中風(fēng)腹中煩重－－濕邪停滯于里

皮目瞤瞤－－眼胞屬脾，風(fēng)淫于外而氣阻于內(nèi)短氣－－脾不運(yùn)濕，氣機(jī)阻滯【原文分析】80

（二）五臟中寒【原文】

肺中寒，吐濁涕。(2)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肺中寒的癥狀。【知識(shí)點(diǎn)精析】正氣不足，寒邪入中，陰寒傷陽，胸陽不布，津液不輸，故口燥、氣喘。肺失肅降，鼻竅不利，口吐濁涕。（二）五臟中寒81【原文分析】肺中寒－－肺臟感受寒邪。吐濁涕－－胸陽不布，津凝成痰濁?！驹姆治觥?2【原文】

肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。脈經(jīng)、千金云：時(shí)盜汗，咳，食已吐其汁。(5)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】肝中寒的癥狀?！局R(shí)點(diǎn)精析】

肝主筋而司運(yùn)動(dòng)---寒性收引則筋脈不伸，兩臂不舉肝脈循喉嚨絡(luò)于舌本---津血不能上潤(rùn)于舌，故舌本干燥肝中寒邪肝脈上貫胸膈---脈絡(luò)凝閉，故胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)肝氣郁結(jié)---喜太息肝病橫逆犯胃---食不運(yùn)化，食后即吐【原文】83【原文】

心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。(9)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

心中寒的癥狀及其預(yù)后?！局R(shí)點(diǎn)精析】

①寒邪外束，陽氣閉郁不通，輕證則胸中似痛非痛，似熱非熱，象食蒜后的辛辣感覺。②重證不通則痛，見心痛徹背，背痛徹心，似蠱注病證。③預(yù)后：其脈浮者，病邪有上越外出之機(jī)，故吐后乃愈?！驹摹?4二、五臟病證治舉例二、五臟病證治舉例85（一）肝著【原文】

肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。臣億等校諸本旋覆花湯方，皆同。(7)旋覆花湯方：

旋覆花三兩蔥十四莖新絳少許上三味，以水三升，煮取一升，頓服之?！驹姆治觥?/p>

一、基本病理：氣郁血滯，陽氣痹結(jié)（一）肝著86

二、證候分析

其人常欲蹈其胸上－－為使氣血暫時(shí)通行，邪氣暫時(shí)得散。先未苦時(shí)初在氣分，得熱飲則勝寒通氣但欲飲熱

三、治則：行氣活血，通陽散結(jié)

四、方藥：旋復(fù)花湯

旋復(fù)花（三兩）10克蔥（十四莖）4莖新絳（少許）1.0－2.0克二、證候分析87煎服法：右三味，以水三升，煮至一升，頓服之。藥理：旋復(fù)花－－理氣舒郁，寬胸開結(jié)蔥管－－宣濁開痹，通陽散結(jié)新絳－－活血化瘀，宣通氣血煎服法：88旋復(fù)花：《本草衍義》：“味甘苦辛?！比敕?、肝、胃經(jīng)。下氣而善通肝絡(luò)。新絳（茜草）：《本草經(jīng)疏》：“入足厥陰，手、足少陰?！?。活血化瘀。旋復(fù)花：《本草衍義》：“味甘苦辛?！比敕?、肝、胃經(jīng)。下氣而89本方是治療肝著的要方，在《婦人雜病篇》用治半產(chǎn)漏下。古代醫(yī)家運(yùn)用此方驗(yàn)案很多，以此的發(fā)揮更多?，F(xiàn)代被廣泛用于瘀血性胸脅痛（肋間神經(jīng)痛、肝硬化等）、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、人流后惡露不盡，以本方為基本方進(jìn)行加減，臨床療效頗佳。本方是治療肝著的要方，在《婦人雜病篇》用治半產(chǎn)漏下。古代醫(yī)家90【案例】【胸脅擠壓傷】杜某，女，42歲，1994年3月23日初診?；颊?天前乘公共汽車時(shí)，由于急剎車，胸脅被擠壓傷，當(dāng)即胸悶氣憋，面色蒼白，欲言不能，回家后立即自服田七末少許，但兩日來如物塞胸，胸悶不適，以夜間明顯，且左脅脹痛日顯，張口太息以虛拳叩胸則舒，診察胸脅部無明顯壓痛點(diǎn)，脈沉弦，舌淡紅，苔薄白膩。診為肝脈氣血郁滯。速投旋復(fù)花湯加味：旋復(fù)花30g（布包），茜草15g，枳殼15g，蔥白頭6根（后下），延胡索15g。5劑，水煎日2服。藥后胸憋頓除，胸中氣順不太息，僅存左脅隱隱脹痛。效不更方，再進(jìn)5劑后諸癥皆除。（胡立敏汪棟材江西中醫(yī)學(xué)院（330006）原載于《國醫(yī)論壇》2019年第1期總55期）【案例】【胸脅擠壓傷】杜某，女，42歲，1994年3月291（二）脾約【原文】趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。(15)

麻子仁丸方：麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)一斤大黃一斤(去皮)厚樸一尺(去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。（二）脾約92【脾約】語出《傷寒論》。指津液不足而大便秘結(jié)的一種病癥。多因睥的運(yùn)化功能失調(diào)，氣虛不能化津，致腸中津液不足，故大便乾結(jié)難解。機(jī)理：趺陽脈浮，浮是舉之有余為陽脈，主胃熱氣盛。趺陽脈澀，澀是按之滯澀而不流利，主脾之津液不足。胃強(qiáng)脾弱，脾不能為胃行其津液，腸道失潤(rùn)，津液不行常道，則大便干結(jié)，小便頻數(shù)?！酒⒓s】語出《傷寒論》。指津液不足而大便秘結(jié)的一種病癥。多因93

【原文分析】一、基本病理：胃強(qiáng)熱結(jié)，脾弱陰虧二、證候分析?。笟鈴?qiáng)趺陽脈（胃陽盛）相搏－大便難－其脾為約澀－小便數(shù)（脾陰虛）

三、治則：潤(rùn)腸通便

【原文分析】94四、方藥：麻子仁丸

麻子仁（二升）1000克芍藥（半斤）250克枳實(shí)（一斤）250克大黃（一斤）500克厚樸（一尺）500克杏仁（一升）500克五、藥理小承氣湯－－行氣通便芍藥－－養(yǎng)陰和血滋脾清熱麻子仁－－潤(rùn)腸滋燥潤(rùn)腸通便杏仁－－肅肺利氣四、方藥：麻子仁丸95麻子仁丸，攻下之中寓有滋潤(rùn)之意，瀉而不峻，潤(rùn)而不膩，甘緩?fù)ㄏ?。常用于?xí)慣性便秘，痔瘡便秘而偏于實(shí)證者；腸外科手術(shù)后大便干燥；熱性病后大便干結(jié)或大便多日不通等。麻子仁丸，攻下之中寓有滋潤(rùn)之意，瀉而不峻，潤(rùn)而不膩，甘96脾約病與胃家實(shí)的鑒別脾約胃熱氣盛小便數(shù)潤(rùn)腸通便大便病脾陰不足癥作堅(jiān)硬機(jī)邪熱陷胃狀痞滿燥用胃家實(shí)燥糞搏結(jié)堅(jiān)實(shí)攻下通腑脾約病與脾陰虛的鑒別脾約便硬，溲數(shù)慢性潤(rùn)腸通便大便難癥外見形體消瘦病作陰液不足狀內(nèi)見飲食不化程用脾陰虛口干消渴急性滋養(yǎng)脾陰

脾約病與胃家實(shí)的鑒別97【案例】

姚××，女性，39歲，習(xí)慣性便秘已有數(shù)年之久，于2019年2月15日初診?；颊呶鸽涿浲床贿m，納差食少，多年來大便干燥，兩三日一行。兼有頭暈心慌氣短四肢無力等癥狀。觀其舌淡苔少，脈見沉細(xì)稍數(shù)，乃陰虛液燥，中氣不足。遂投以補(bǔ)中益氣湯與麻子仁丸及益胃湯三方化裁：

太子參30克黃芪30克白術(shù)9克陳皮9克當(dāng)歸12克升麻6克白芍10克枳殼9克酒軍3克生地15克元參15克沙參15克【案例】姚××，女性，39歲，習(xí)慣性便秘已98上方服3劑后，大便通暢，轉(zhuǎn)為正常一日一次，胃脘脹痛明顯好轉(zhuǎn)。又將上方減酒軍加淡蓯蓉、川楝子。又服10劑胃痛消失，食欲大增，頭暈乏力日趨好轉(zhuǎn)，后又服7劑。共服藥20劑而痊愈。上方服3劑后，大便通暢，轉(zhuǎn)為正常一日一次99

（三）腎著【原文】

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。(16)甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：

甘草白術(shù)各二兩干姜茯苓各四兩上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。（三）腎著100一、【病名分析】腎著，是寒濕之邪痹著于腰部所致，因腰為腎之外府，故名腎著。一、【病名分析】腎著，是寒濕之邪痹著于腰部所致，因腰為腎之外101

二、證候分析

身勞汗出病因久久得之－－寒濕著于腎府衣里冷濕病位：病屬下焦－－腎之外府反不渴－－上焦無熱三焦飲食如故－－胃中無疾（中焦）小便自利－－下焦有寒證候其人身重，腰中冷如坐水中寒邪外束于腎形如水狀陽氣被郁不行腹重如帶五千錢－－寒濕重著（腹重應(yīng)為腰重）二、證候分析102三、治則：健脾利水，溫中散濕四、方藥：甘姜苓術(shù)湯甘草（二兩）6克白術(shù)（二兩）6克干姜（四兩）12克茯苓（四兩）12克五、方義

干姜：溫中散寒，振奮中陽，以散濕寒；茯苓：健脾滲濕，與干姜相伍，一溫一利，使寒濕散祛；白術(shù)：健脾燥濕，脾健則濕不復(fù)聚。甘草：調(diào)中氣，和脾胃，調(diào)藥性。

三、治則：健脾利水，溫中散濕103【案例】

張××，男性，30余歲。已浮腫半年，下肢為甚，腰部發(fā)冷，腹部重墜感，平時(shí)加吃干菜較多，大便時(shí)溏，全身無力，曾服雙氫克尿塞、氯化鉀，服則尿多浮腫可減，停藥則又發(fā)浮腫。觀其面色晄白，舌苔膩白，脈象虛大。腰以下均有浮腫，腹部膨大而無明顯腹水證，肝脾均不能觸及，心肺亦無陽性體征。胸透、肝功、血、尿常規(guī)均為陰性。遂診為“浮腫病”脾虛濕盛，處以甘草干姜茯苓白術(shù)湯。

甘草6克干姜10克茯苓25克白術(shù)12克服2劑后尿量較前增加，浮腫，腹墜感明顯減輕，連服8劑后，浮腫及腰膝冷痛消失。【案例】張××，男性，30余歲。已浮腫半年104病名

類型肝著脾約腎著病機(jī)氣郁血滯，陽氣痹阻胃強(qiáng)熱結(jié)，脾弱陰虧寒濕外侵，留著于腎癥狀其人常欲蹈其胸上未苦時(shí)，但欲熱飲趺陽脈浮澀，小便數(shù)大便堅(jiān)身重腰冷，腰重如帶五千錢治則行氣活血，通陽散結(jié)潤(rùn)腸通便健脾利水，溫中散寒方劑旋復(fù)花湯麻子仁丸甘姜苓術(shù)湯肝著脾約腎著證治鑒別病名肝著脾約腎著病機(jī)氣郁血滯，陽氣痹阻105甘姜苓術(shù)湯與真武湯比較表甘姜苓術(shù)湯真武湯相同點(diǎn)（1）癥狀：肢體沉重，小便自利（2）病機(jī)：陽虛而水寒停滯（3）治法：溫陽散寒除水（4）藥物：均用白術(shù)云苓與姜主證腰下冷痛，腰重如帶五千錢，身體重，不渴，飲食如故發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地，少陰病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利或咳嘔病機(jī)陽氣不行，寒濕留著于腰腎陽虛衰，水氣不化治則健脾利水，溫中散寒溫腎散寒，健脾利水甘姜苓術(shù)湯與真武湯比較表甘姜苓術(shù)湯真武湯相同（1）癥狀：肢體106（四）心傷【原文】心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當(dāng)臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。(10)【知識(shí)點(diǎn)精析】心主血脈而藏神，勞心過度，心之氣血不足，氣血損傷，心虛失養(yǎng)，熱擾于中，心中痛而自煩；陽浮于上，稍有勞倦，則頭面赤、發(fā)熱；上盛下虛，則下肢沉重?zé)o力；心氣虛于上而腎氣動(dòng)于下，故臍處跳動(dòng)不適；心腎無制血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，且虛陽又浮于外，故脈弦。（四）心傷107【原文分析】

其人勞倦－－心血虛則氣亦虛頭面赤－－血虛則虛陽浮越于上心中寒下重－－上盛下虛，甚或中氣下陷心中痛而自煩發(fā)熱－－心虛失養(yǎng)，虛熱不潛當(dāng)臍跳－－心虛于上，腎氣動(dòng)于下其脈弦－－心氣陰兩傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈【原文分析】108（五）癲狂【原文】邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖玻谎獨(dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。(12)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

心血?dú)馓撋?，發(fā)生精神異常的證候?！局R(shí)點(diǎn)精析】人的神志為五臟所藏，肝主血藏魂，肺主氣藏魄，血少則魂不安；氣少則魄不安。但心主神明統(tǒng)領(lǐng)五臟，氣血之主宰皆歸于心，故曰“血?dú)馍僬邔儆谛摹?。心藏神，心虛則神怯，其人畏懼恐怖；神氣不足，則神不守舍，夢(mèng)遠(yuǎn)行；心神不斂，精氣渙散則魂魄失統(tǒng)而妄行；嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d狂之證。（五）癲狂109【原文分析】

病因：心臟氣血虛少，故魂魄無依而不安無故哭泣－－氣血虛少，魂魄無依而不安

特征多畏－－心虛神失主宰，膽氣亦不足邪哭閉目欲眠而多夢(mèng)－－心神不斂，精神渙散魂魄失統(tǒng)陰氣衰者為癲

病勢(shì)發(fā)展

陽氣衰者為狂

【原文分析】110三、三焦病證舉例三、三焦病證舉例111（一）三焦竭部【原文】問曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。(18)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

上中下三焦各部臟腑生理機(jī)能衰退，互相影響或直接發(fā)生的病變。（一）三焦竭部112【知識(shí)點(diǎn)精析】三焦各部臟腑生理機(jī)能衰退，可直接發(fā)生病變，或者相互影響而發(fā)生病變。例如：上焦受氣于中焦，如中焦脾胃機(jī)能衰退，不能消化水谷，則胃中陳腐之氣不得和降，反逆而上沖，以致噯氣、呃逆。這是上焦受到中焦的影響間接發(fā)生的病變。又如，下焦所屬的臟腑---腎、膀胱、小腸、大腸等，當(dāng)這些臟腑的機(jī)能衰退，就不能制約二便，出現(xiàn)遺尿或大便失禁等，這是下焦本部直接發(fā)生的病變。三焦雖各有分部，它們的功能是相互為用、互相制約協(xié)調(diào)，故雖有三焦功能一時(shí)失調(diào)而發(fā)生的病變，不需依賴藥物治療，待三焦氣和，正氣復(fù)而病自愈。但病程日久，當(dāng)觀察癥狀和脈象的變化，辨證施治?！局R(shí)點(diǎn)精析】113【原文分析】

受氣于中焦－上焦氣化賴中焦精氣資生上焦三焦上焦竭－善噫－胃氣上逆竭部

為肝腎與膀胱及大小腸部位下焦遺溺腎失固攝，膀胱失約失便肝疏泄太過

【原文分析】114

（二）熱在三焦與大小腸寒熱【原文】師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通，大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。(19)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】1．熱在三焦的病證。2．大、小腸有寒、有熱的病證。（二）熱在三焦與大小腸寒熱115【知識(shí)點(diǎn)精析】1．肺居上焦，熱邪在上焦時(shí)，肺被熱灼，則氣逆而咳，咳久則肺陰耗竭，形成肺痿。脾胃同居中焦，熱邪在中焦時(shí)，消灼脾胃之津液，腸道失于濡潤(rùn)，大便燥結(jié)堅(jiān)硬。腎與膀胱同居下焦，熱邪在下焦時(shí)，腎與膀胱的絡(luò)脈被傷，則尿血；若熱結(jié)氣分，氣化不行，則小便淋瀝尿道刺痛或癃閉不通。2．大腸為傳導(dǎo)之官，其受邪則傳導(dǎo)功能失職，因于寒則水糞雜下而為鶩溏；因于熱則排出粘滯腸垢。小腸為受盛之官，其受邪則受盛化物功能失職，因于寒則陽虛氣陷而不能統(tǒng)攝陰血，故下重便血；因于熱則熱移大腸，發(fā)生痔瘡?！局R(shí)點(diǎn)精析】116

【原文分析】上焦者，因咳而為肺痿－－熱傷肺陰熱邪在中焦者，則為堅(jiān)－－熱傷腸胃，津液干燥便難下焦者，則為血尿－－熱傷腎與膀胱寒多鶩溏－－寒濕在腸大腸者為肝腎與膀胱及大小腸部位熱便腸垢－－熱傷腸陰，不能統(tǒng)攝陰血

寒下重便血－－陽虛氣陷，不能統(tǒng)攝陰血小腸者熱痔－－熱移大腸，結(jié)于肛門【原文分析】117四、積、聚、馨氣【原文】

問曰：病有積、有聚、有馨氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治；馨氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為馨氣。諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。(20)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】1．積、聚、馨氣三者的區(qū)別。2．積病的主要脈象。四、積、聚、馨氣118積、聚與馨氣鑒別表病名病因病位癥狀癥狀特征預(yù)后脈象積血瘀臟血分腫塊痛有定外，推之不移病程較長(zhǎng)，病情較重，治療較難聚氣滯腑氣分腫塊痛無定處，發(fā)作有時(shí)，推之能移，時(shí)聚時(shí)散病程較短，病情較輕，治療較易馨氣谷氣壅塞脾胃，肝氣郁結(jié)脅下痛按摩則脅痛暫可緩解，但不久氣又復(fù)結(jié)而痛再作積、聚與馨氣鑒別表病名病因病位癥狀癥狀特征預(yù)后脈象119

【原文分析】病位－－在臟積病特征－－終不移，痛有定處預(yù)后－－難治病位－－在腑辨病聚病特征－－發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移預(yù)后－－可治病位－－肝胃氣滯漀氣病病因－－飲食所傷證候－－脅下痛，按之則愈，且可復(fù)發(fā)【原文分析】120

【原文分析】性質(zhì)；臟病積病體征：終不移脈象：脈來細(xì)而附骨寸口：積在胸中診斷微出寸口：積在喉中關(guān)上：積在臍旁部位上關(guān)上：積在心下微關(guān)下：積在少腹尺中：積在氣沖脈出左：積在左脈出右：積在右脈兩出：積在中央【原文分析】121五、五臟死脈【原文】肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。(3)【重點(diǎn)難點(diǎn)提示】

肺死臟的脈象?！局R(shí)點(diǎn)精析】肺氣絕，衛(wèi)氣不達(dá)于表，故浮取脈虛弱無力，如蔥葉之外薄中空。宗氣虛無沉取無根，故曰死。五、五臟死脈122【原文分析】

平脈－－《素人·平人氣象論》曰：“平脈脈來，厭厭聶聶，如落榆莢。”肺浮之虛－－浮取無力無神按之弱如蔥葉－－按之如蔥葉中空外薄真臟脈尺脈無根

下無根均候腎空無根－－死

沉候無根【原文分析】123【原文】肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇