腦出血的內(nèi)科治療探討鄭龍課件

腦出血的內(nèi)科治療探討湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

鄭龍定義腦出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實質(zhì)內(nèi)的過程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴重的殘疾和病死率，其6個月的死亡率為30-50%。長期預(yù)后不良，只有20%的患者6個月能恢復(fù)自理能力。分類依據(jù)出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血。發(fā)病機制腦內(nèi)動脈有特殊的結(jié)構(gòu)特征，因其缺乏外彈力層、中層肌纖維以及外膜結(jié)締組織，而顯得格外薄弱。長期高血壓將導(dǎo)致小動脈壁硬化，即動脈中層和內(nèi)膜膠原纖維增生和玻璃樣變，微動脈瘤或夾層動脈瘤形成，當血壓突然升高時破裂而導(dǎo)致腦出血。臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)在大腦半球，1/6出現(xiàn)在腦干或小腦。40%的ICH伴有腦室出血，可導(dǎo)致急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉(zhuǎn)的機率降低。臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)的意識障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是確診的重要手段。臨床表現(xiàn)不論是否存在高血壓病史，超過90%的患者急性期血壓超過160/100mmHg。自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)為中樞性高熱、過度換氣、血糖過高，心動過速或心動過緩也很常見。出血部位早期血腫擴大早期血腫擴大在腦出血中是非常常見的，而且與神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和臨床結(jié)局不佳有關(guān)。在一項里程碑式的前瞻性研究中，Brott等發(fā)現(xiàn)即使是在不存在凝血障礙的情況下，有38%的腦內(nèi)出血患者發(fā)病3小時內(nèi)的CT顯示血腫體積增加超過33%。血腫周圍的腦損傷腦組織的損傷及腫脹會由于占位效應(yīng)而引起顱內(nèi)壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的主要原因

。很多學(xué)者都認為發(fā)病后3天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗表明在腦出血發(fā)作當天神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的

。預(yù)后腦出血后1年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于癥狀發(fā)作后2天內(nèi)。然而在發(fā)病第一個月后死亡的主要原因是繼發(fā)的并發(fā)癥。急診治療早期目標保持氣道通暢維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定管理好血壓、體溫、控制高顱壓建立靜脈通道預(yù)防癲癇吸氧、嚴重病人氣管插管、呼吸機輔助呼吸吸氧中國指南意識障礙血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg）美國指南所有擬診ICH都應(yīng)當給予吸氧血壓管理最佳血壓水平因人而異根據(jù)年齡、高血壓史、顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間、是否手術(shù)等確定降壓兩種意見

利：降低血壓可以降低破裂小動脈和微動脈進行性出血的風(fēng)險

弊：降壓可降低腦的灌注壓，加重腦損傷，顱內(nèi)壓增高者尤甚美國指南美國卒中協(xié)會出版的指南推薦：既往有高血壓病史者平均動脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。已行開顱術(shù)的患者平均動脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者腦灌注壓應(yīng)當維持在70mmHg以上。患者的體位為了降低顱內(nèi)壓，降低由于機械通氣引起的肺炎的危險性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度。液體等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的標準靜脈輸液。0.45%的氯化鈉或者5%的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因為這些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。抗癲癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險性。患者出血的部位是影響早期癲癇的獨立因素。抗癲癇治療急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者鎮(zhèn)靜安眠藥（15-20mg/kg）。抗癲癇治療預(yù)防性使用抗癲癇藥對于腦內(nèi)出血的患者可能是有益的，但是還沒有一項臨床隨機實驗對此進行驗證。有研究證實腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過38.3攝氏度的患者；然而，有證據(jù)表明在神經(jīng)功能受損患者中，這些干預(yù)措施的應(yīng)用療效甚微。營養(yǎng)支持所有神經(jīng)功能受損的危重患者，腸內(nèi)營養(yǎng)需要在48小時內(nèi)給予，以減少營養(yǎng)不良的危險性。最近的一項實驗表明，卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。深靜脈血栓預(yù)防腦出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險，這是一個潛在的致命的并發(fā)癥，因為患者的肢體癱瘓，延長了制動時間。入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。顱內(nèi)壓的控制大量的腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會更加惡化，因為它能引起急性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時需要再次復(fù)查頭顱CT以評價患者是否需要外科手術(shù)治療。如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機對抗時，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。顱內(nèi)壓的控制中國指南首先降低顱內(nèi)壓首選高滲脫水藥：甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉但注意尿量、血鉀及心腎功能。酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白盡量不使用類固醇使用脫水藥時注意水及電解質(zhì)平衡顱內(nèi)壓的控制皮質(zhì)類固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因為那些隨機臨床試驗的結(jié)果并沒有證實腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇有效。外科手術(shù)治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用方法有以下幾種；去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)癥目前對手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥尚無一致意見，下列情況考慮手術(shù)治療

（1）

殼核出血≥30毫升，丘腦出血≥15毫；（2）

小腦出血，易形成腦疝，出血量≥10毫升或直徑≥

3厘米；（3）

腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病所至出血，除血腫較大危及生命需外科手術(shù)治療外，多行內(nèi)科保守治療；